急性心肌梗死溶栓疗法指南(版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南(版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件1．持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
2．相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mV、胸导＞0.2mV。
3．发病≤6小时者。
4．若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5．年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
三、禁忌证1．两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2．高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3／13.3kPa（160／100mmHg）者。
3．高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4．有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。
5．有出血性视网膜病史。
6．各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7．严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g，以后每日0.15～0.3g，3～5日后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
（二）静脉用药种类及方法：1．尿激酶（UK）：150万IU（约2.2万IU／kg）用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5％～10％葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3～5天。
2．链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：150U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5％～10％葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。
3．重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA）：用rt—PA前先给予肝素5000U静脉滴注。
急性心肌梗死的溶栓治疗
敬请指正！
溶栓的适应症（二）
心源性休克者如无PCI或CABG条件，或明显延迟，则可 给予溶栓治疗 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效 不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效 年龄>75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应 慎重选择剂量并密切注意出血并发症。
常用溶栓药物的剂量和用法
1.尿激酶或链激酶：％0.9NS 100ml ＋ 150万U ivgtt，30～60min内 。溶栓开始后12h, 皮下注射7500IU 肝素, 之后每12 小时皮下注射 7500 IU 持续3～5d。（目前常用低分子肝素） 2. rt-PA ，先给予肝素5000U静脉滴注：
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崔永亮
时间就是心肌，时间就是生命
溶栓的适应症（一）
明确诊断为STEMI • 胸痛>30min；ECG2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢 体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现(或推测出现)左束支传导阻 滞
具备下列条件之一
• 发病12h就诊，120min内无法行PCI，无禁忌症 • 发病12-24h进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导 联ST段抬高＞ 0.1mV，无PCI条Байду номын сангаас • 发病≤3h，溶栓开始与行PTCA相差60min，或FMC至PTCA ＞90min，优先考虑溶栓 • 再梗死患者，症状发作60min内无法行CAG及PCI治疗
出血并发症及其处理
尤其是颅内出血（ICH），一旦患者在开始治疗后24h内出现神经状态变化 ，应怀疑ICH，并应积极采取措施： 1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗； 2）立即进行影像学检查排除ICH 3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊 • （1）ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀 物； • （2） 一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜 下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆 可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量； • （ 3）使用普通肝素的患者，用药4h内可给予鱼精蛋白（1mg鱼 精蛋白对抗100U普通肝素）； • （4）如果出血时间异常，可输入6～8U的血小板； • （5）使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力； • （6）考虑外科抽吸血肿治疗。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min 内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基木国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于I类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好, 多数情况下可常规应用（相当于Ila类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于lib 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于in类推荐）。
2ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%〜30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝.血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
心肌梗死溶栓再通标准指南
心肌梗死溶栓再通标准通常包括以下几个方面：
1. 症状缓解：患者的胸痛症状应在溶栓治疗后明显减轻或消失。
2. 心电图改变：溶栓治疗后，心电图上的 ST 段抬高应逐渐降低或恢复至
等电位线。
3. 心肌酶学指标：溶栓治疗后，心肌酶学指标如肌酸激酶（CK）、肌酸
激酶同工酶（CK-MB）等应逐渐下降，且降幅超过 50%。
4. 冠状动脉造影：溶栓治疗后进行冠状动脉造影检查，显示梗死相关动
脉再通。
需要注意的是，这些标准并不是绝对的，每个患者的情况可能会有所不同。
医生会根据患者的具体情况综合判断溶栓治疗的效果。
心梗溶栓合理用药
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（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA 是组织型纤溶酶原激活物 （t-PA ）的多点变异产物，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加， 极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。 TNK-tPA 半衰期较长（18 ～ 20 分钟），可单次注射。TIMI10B 试验表明 TNK-tPA 40 mg的疗效和安全性与rt-PA相似， 对于早期 患者， TNK-tPA 30 天死亡率较 rt-PA 降低。我国既往研究显示， 对于 STEMI 发病 6 小时内患者，TNK-tPA 溶栓治疗 90 分钟 TIMI 3 级血流率、30 天病死率、 中重度出血发生率与 rt-PA 相 似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 30 ～ 50 mg 溶于 10 ml 生理盐水中，静脉注射（如体重＜ 60 kg，剂量为 30 mg ；体重每增加 10 kg， 剂量增加 5 mg，最大剂量为 50 mg）， 后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。
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（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK 是单链尿激酶型纤溶酶原激 活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活 作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知 识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰期 为 1.9 小时。国内 Pro-UK 多中心研究显示，Pro-UK 开通率高达 85%， 同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于 UK。 SESAM 研究发现 Pro-UK 与 rt-PA 再通率相似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 Pro-UK 一次用量 50 mg，先将 ：20 mg 溶于 10 ml 生理盐水后，3 分钟内静脉注射 完毕，其余 30 mg溶于 90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完 毕。后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
溶栓治疗后，需要常规心电图和心肌酶谱的监测，并注意患者情况的变化。
1 及时处理再灌注性心
律失常
使用β受体阻滞剂治疗， 如果有需要可以使用电复 律。
2 注意观察出血情况
监测血常规，红细胞压积 等指标。
3 卧床休息
减轻身体负担，促进心肌 恢复。
溶栓治疗的疗效和安全性评估
溶栓治疗能够有效的缩短梗死区的缺血时间，降低死亡率和并发症的发生率。
疗效评估
1. 门诊随访：以是否再次发生心脏疾病作为疗 效的评估标准；
2. 体检随访：以随访时心电图结果、超声心动 图检查结果、核素显像结果等作为疗效的评 估标准。
安全性评估
出血是溶栓治疗的严重并发症，在治疗过程中需要 维持患者的稳定和安全。
利多卡因
静脉注射，具有快速溶栓作用。 不有活动性出血或正在接受抗凝治疗的患者，禁用溶栓治疗。
1
禁忌症
正在接受抗凝治疗的患者、有内出血倾向的患者。
2
注意事项
对于治疗前未作冠状动脉造影的患者，应避免长时间施行溶栓治疗。
3
并发症
从溶栓治疗到心肌再灌注过程中，可能出现出血、再灌注性心律失常等并发症。
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药指南
心肌梗死是心脏供血不足所致的严重疾病。溶栓治疗是一种非手术治疗，通 过给药溶解血管内的形成血栓，恢复心肌的供血，为患者争取治疗时间。
定义和分类
急性心肌梗死(AMI)是指由于冠状动脉阻塞引起的心肌缺血性坏死。
冠状动脉
左右冠状动脉都可以发生梗死。
心肌坏死
导致患者出现胸痛、胸闷、气促等症状。
溶栓治疗的原理和适应症
原理
将血栓溶解后恢复一定的血 流量。
适应症
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）是心血管疾病中的一种急性情况，主要表现为突发性胸痛和心电图上持续性ST段抬高。
在治疗上，纤溶酶原激活剂（thrombolytic therapy）是一种有效的药物处理方式。
在应用溶栓治疗时，合理用药是至关重要的，以下将对急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药进行探讨。
溶栓治疗的适应症在对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中，溶栓治疗是一种常用的治疗方式。
其适应症主要包括以下几个方面：•急性ST段抬高型心肌梗死的正确诊断；•患者无禁忌症，如大量反复呕吐、顽固性低血压、近期有溃疡、手术等；•开始溶栓治疗时间在发病后的3小时内。
可选择的溶栓剂根据国内外的实践和研究，t-PA（替地尔激酶）在应用临床的同时，同样具有较好的效果。
t-PA 静脉溶栓治疗属于Ⅱb类推荐，其静注剂量为10mg，30min内给药完成，治疗效果较好。
此外，还可以选用其他溶栓剂，如重组链激酶、硫酸肝素等。
需要注意的是，芬必得（非甾体类抗炎药物）这类药物实际上都是抑制了前列腺素合成，因此在使用中应该尽可能的避免，这类药物会影响凝血和增加溶栓出血的风险。
用药剂量根据不同的治疗情况以及药物的特点，用药剂量也有所不同。
一般情况下，溶栓剂的推荐剂量为：•小剂量t-PA：10mg•重组链激酶：300万IU•硫酸肝素：1000U/kg在使用一些其他药物时，也需要按照药物说明书以及医生的指导注意用药剂量，以免出现药物过量或不足的情况。
治疗时间在对急性ST段抬高型心肌梗死进行溶栓治疗时，治疗时间也是十分重要的。
一般来说，在出现心绞痛或心电图ST段抬高的2小时内，需要开始进行溶栓治疗。
如果过了这个时间点，治疗的效果也将会大打折扣。
研究显示，对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，治疗的早期期间是最重要的，需要加快步伐进行治疗。
急性心肌梗死溶栓疗法指南
急性心肌梗死溶栓疗法指南急性心肌梗死（AMI）是一种严重威胁生命的心血管疾病，发病急骤，病情凶险。
溶栓疗法作为治疗急性心肌梗死的重要手段之一，能够在一定程度上恢复梗死相关血管的血流，挽救濒死心肌，改善患者预后。
以下是关于急性心肌梗死溶栓疗法的详细指南。
一、适应证1、症状发作 12 小时以内，且持续胸痛，心电图至少相邻两个导联ST 段抬高（胸导联≥02mV，肢导联≥01mV）。
2、发病 12 24 小时内仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸导联或两个相邻肢体导联 ST 段抬高＞01mV，或血液动力学不稳定的患者。
但需要注意的是，以下情况通常不宜进行溶栓治疗：1、既往发生过出血性脑卒中，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2、中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形。
3、近期（2 4 周）有活动性内脏出血。
4、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg 和/或舒张压＞110mmHg）。
5、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
6、近期（2 4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 分钟）的心肺复苏。
7、近期（＜3 周）外科大手术。
8、妊娠。
二、禁忌证1、任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2、颅内肿瘤。
3、可疑主动脉夹层。
4、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）。
5、 3 个月内有严重头部闭合性创伤或面部创伤。
三、溶栓药物的选择1、尿激酶（UK）：150 万 200 万 U 溶于 100ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注。
2、链激酶（SK）：150 万 U 溶于 100ml 生理盐水，60 分钟内静脉滴注。
应用链激酶时，应注意过敏反应。
3、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：首先静脉注射 15mg，继而在 30 分钟内静脉滴注 075mg/kg（不超过 50mg），其后 60 分钟内再静脉滴注 05mg/kg（不超过 35mg）。
四、溶栓前的准备1、立即进行心电图、血压监测，建立静脉通路。
急性心肌梗死溶栓治疗
既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高 的病理生理基础、治疗及预后的明显差别
ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉 的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭 塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者 的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者 尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA）， ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗 的基础上危险分层，据此决定是否进行介入 干预。
♥
尽早：时间就是心肌
完全：AMI溶栓治疗评价
TIMI分级 0级：阻塞远端无血流通过 1级：造影剂能够通过阻塞部位，但不能完全充盈远端血管 2级：造影剂能够完全充盈IRA，但充盈和排空延迟 3级：完全正常的血流充盈和排空 TIMI0级和1级：未通 TIMI2级和3级：再通 充分的冠状动脉血流才能有效改善预后
溶栓药物与分类
非特异性纤溶酶原激活剂
链激酶（SK）和尿激酶（UK）
特异性纤溶酶原激活剂
人重组纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）,瑞替普酶（rPA)，兰替普酶（n-PA）和耐替普酶（TNK-tPA)
常用溶栓药物
一、 UK ：直接地激活纤溶酶原使之转化为纤
溶酶，半衰期14分钟一20分钟，但是降解纤 维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到 12 小 时~ 24小时。UK无抗原性，不引起过敏反应。 用法： 2.2 万 U/Kg,150 万 U, 于 30-60 分钟内静 脉滴注，配合肝素静滴 7500~ 10000U，使 APTT 维持在 50-70 秒之间，或低分子量肝素 皮下注射，每日2次。
透壁心肌梗塞 非透壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1 前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。
2 ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南
WHO急性心肌梗死诊断：
• 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
• 血清心肌标志物的动态演变。
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性 或新近心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下 降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CKMB），同时至少具有下列一项：
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低） d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
• Ⅲ级以上的狭窄方与冠心病的发病有直 接的关系。病理解剖检查显示，冠心病 心绞痛的病人，至少有一支冠状动脉的 主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上，
临床表现
先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为
最突出 症状
1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝 酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛
4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏； 房室传导阻滞
5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是 休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏 死>40%，心排血量急剧下降所致
6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。 32%～48%。严重者可发生肺水肿
体征 心脏体征:
心界 轻至中度增大、 心率 多增快，少数可减慢； 第一心音 减弱； 可出现第四心音奔马律；
2.继发性心肌梗死：继发于氧耗增加或氧供减少 (如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高 血压或低血压)导致缺血的心肌梗死。
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉破裂、血栓堵塞而导致心肌缺血坏死的一种严重心脏病。
AMI是造成死亡和残疾的重要原因之一。
溶栓疗法是AMI的一种有效治疗方法，它可以使梗死的冠状动脉重新通畅，减少死亡和残疾的风险。
本篇文章将为大家介绍最新版的急性心肌梗死溶栓疗法指南。
一、什么是溶栓疗法溶栓疗法是一种恢复冠状动脉血流的治疗方法，通过溶解引起心肌梗死的血栓来恢复血流。
此方法最常用于患者在症状开始后的前三小时内进行，尤其是在冠状动脉造影室不可及时到达的情况下。
溶栓疗法可有效减少死亡率、缩小梗死面积、改善心肌功能，但同时也存在不少副作用。
二、急性心肌梗死溶栓疗法的适应症1. 急性心肌梗死的典型症状包括剧烈的胸痛、压迫感、闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐等症状。
2. 我们建议将急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的病人进行溶栓治疗（Level 1A），即使不在接受到及时应用PCI设施的范围内，溶栓疗法应该是PCI之前的一种优先治疗方法。
对于非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），溶栓疗法不是首选治疗方法。
3. 选择给予溶栓疗法的时间，一般应在症状开始后的前3小时内，最长不应超过12小时。
4. 适用溶栓疗法的患者必须满足以下条件：①血压稳定；②无主动脉夹层的可能性；③没有正在出血的病史；④没有正在服用抗凝剂、抗血小板等药物；⑤没有急性脑血管病史。
5. 对于那些具有高度心电图（ECG）改变的患者（如ST段抬高较大或心肌坏死标志物不能排除心肌梗死），非常值得对其进行冠状动脉造影术，以便于进行有效的介入治疗。
在进行冠状动脉造影之前进行紧急的溶栓疗法，亦可减少梗死的症状，而在出现可能阻塞PCI的情况下尤为重要。
6. 一旦冠状动脉造影的设备可及，或者患者达到 PCI 治疗标准，应立即转至设备可及的医疗机构。
三、溶栓疗法的剂量与用药1. 药物在溶栓疗法中，目前常用的药物是纤溶酶原激活剂（rtPA）、尿激酶（UK）、重组人组织型纤维蛋白原激活剂（rtPA）和皮下注射肝素。
急性心肌梗死治疗指南
详细描述
后期康复治疗主要包括持续性的有氧 运动、抗阻运动和柔韧性运动等，以 巩固前期康复治疗的成果。
详细描述
后期康复治疗需要在专业医生的指导 下进行，医生会根据患者的病情和恢 复情况，制定个性化的康复计划。
急性心肌梗死患者的预防措
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施
控制危险因素
01 吸烟
吸烟是急性心肌梗死的重要危险因素，戒烟是预 防心肌梗死的重要措施。
总结词
早期康复治疗包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性 运动等，根据患者的身体状况和医生的建议进行 选择。
详细描述
早期康复治疗是指在急性心肌梗死发作后早期， 根据患者的病情和医生的建议，进行的康复治疗 。其目的是帮助患者逐步恢复活动能力，提高生 活质量。
详细描述
有氧运动如步行、慢跑等，有助于提高心肺功能 和耐力；抗阻运动如举重、俯卧撑等，可以增强 肌肉力量和耐力；柔韧性运动如瑜伽、普拉提等 ，可以改善关节灵活性和稳定性。
补救性PCI
总结词
补救性PCI是一种针对溶栓治疗无效 的急性心肌梗死患者的治疗方法，可 降低死亡率。
详细描述
补救性PCI是在溶栓治疗无效的情况下 ，进行的紧急介入治疗。该治疗方法 可快速开通闭塞的血管，恢复心肌供 血，降低患者死亡率。
易化PCI
总结词
易化PCI是一种结合药物和机械治疗的急性心肌梗死治疗方法，可加速血管开通 ，降低心肌损伤。
急性心肌梗死治疗指 南
汇报人：
2023-11-22
目录
• 急性心肌梗死概述 • 急性心肌梗死的一般治疗 • 急性心肌梗死的介入治疗 • 急性心肌梗死的溶栓治疗 • 急性心肌梗死患者的康复治疗 • 急性心肌梗死患者的预防措施
01
急性心肌梗死概述
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)(建议收藏)
急性心肌梗死溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
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..文档交流二、选择对象的条件1。
持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联〉0。
1mV、胸导>0。
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3.发病≤6小时者.4.若患者来院时已是发病后6~12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围,患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择. ....。
文档交流三、禁忌证1.两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等)，做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者. 。
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文档交流2。
高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者.3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5。
有出血性视网膜病史。
6。
各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林0。
15～0.3g，以后每日0.15～0。
3g,3~5日后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
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文档交流(二）静脉用药种类及方法:1.尿激酶(UK)：150万IU (约2.2万IU/kg）用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5％～10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入.尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3~5天。
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文档交流2.链激酶(SK）或重组链激酶（rSK）：150U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5％~10%葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。
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急性心肌梗死溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>、胸导>。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥(160/100mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林～0.3g,以后每日～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法:
1.尿激酶(UK):150万IU (约万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。
同时按下述方法应用rt-PA:
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。
总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。
总量为50mg。
rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测项目
(一)临床监测项目
1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观
察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。
以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用Lee White三管法,正常为4～12分钟;APTT法,正常为35～45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。
(二)间接指征
1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。
对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血 1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 )。
2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 ,需要输血者。
3.危及生命部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应 (多见于SK或 rSK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1.再度发生胸痛 ,持续≥半小时 ,含服硝酸甘油片不能缓解。
2. ST 段再度抬高。
3.血清 CK- MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。
若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物 ,剂量根据情况而定。
但 SK或 rSK不能重复用 ,可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围1.急性早期 ST段抬高的导联, R波未消失,提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展,异常 Q波导联数未增加。
提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 ) 1.急性肺水肿,具明显的临床症状或 X线征象。
2.心源性休克。
3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4.室壁瘤。
5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三 )心功能状态与左室重塑 (remodeling) 1. X线远达片 :观察
心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和 (或 )核素心血池检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 (或 )舒张功能异常等。
(四 )病死率及随访观察 1.住院病死率 (5周 )及死因 (心脏性死亡或非心脏性死亡 )。
2.长期随访 ,每半年全面复查一次(包括心功能检测 ,登记劳动能力和活动量 ,心绞痛和再梗塞情况 ,对死亡者做死因调查 )。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估 ,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术 (CABG)等治疗的必要性选择 ,在随访期中定期进行。