适应新医改,加强医保管理

学科建设
国家重点学科（2个）： 血液、骨科
国家临床重点专科（8个）： 血液、骨科、心血管外科、呼吸内科、护理、 神经外科、药学、血栓与止血重点实验室
国家卫计委重点实验室： 血栓与止血重点实验室
8月28日，平江院区正式启用
平江院区：规划用地201.9亩，规划床位3000张，门诊大厅按照 日门诊量5000人次进行设计。目前，一期占地面积约100亩，核定 床位1200张，实际开放床位1335张。二期规划1800张床位，建筑面 积21.84万平方米，争取2015年12月桩基工程招标、开工。
公立医院改革 医疗保障制度 药品供应保障 非公医疗机构 分级诊疗制度 公共卫生服务
2.医保支付方式改变
• 2-1 国办发[2015]38号《关于城市公立医院综合改革试点 的指导意见》：建立以按病种付费为主，按人头付费、按 服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。
• 2-2 人社部发[2012]70号《关于开展基本医疗保险付费总 额控制的意见》：用两年左右的时间，在所有统筹地区范 围内开展总额控制工作。要在开展总额控制的同时，积极 推进按人头、按病种等付费方式改革。
2-1 医院的医保预算总控措施
措施1：医保总量指标下达
• 年初通过详细测算和合理分配，召开全院临床科主任会 议，下达年度医保总量指标。
• 建立每月目标考核机制，结合医保政策及医疗质量相关 规定，制定了医保月指标、季考核细则，将考核结果与 科室绩效挂钩，确保医保政策有效执行。
科主任会议
措施2： 数据分析，重点管理
2001年， 陈霞在苏大 附一院接受 来自台湾的 《生命20 小时》联合 援救
2010年，附一 院参与承办《生 命相髓》相见欢 活动再次轰动两 岸三地！
《伤残之躯挺出生命的脊梁》2010
年９月20日，八级伤残的附一院麻醉手术科护士殷雪 群为河北小伙子捐献造血干细胞，荣登中国好人榜
应急救援
苏州首位人感染H7N9禽流感患者在我院康复出院
2014年1月起苏州市社保中心正式运行的医保 智能审核系统。医保智能审核系统是通过统一的信 息平台对医院所产生的医保票据进行逐条审核，要 求医院逐条反馈申诉，申诉不成功的票据费用将被 拒付。
截至2015年9月，已经上线16个规则。例，限 定性别项目、违反项目匹配、中药单味不支付、住 院指针审核、分解住院、重复收费、药品超量等。
国务委员 王勇在侯 建全院长 的陪同下 查看8.2 昆山事故 伤员救治 情况
苏州人感染H7N9禽流感患者中，病情最危重、救治 难度最大、住院时间最长的男性患者在我院康复出院
中共昆山市委来函感谢
规模
两个院区：十梓街院区和平江院区 设37个临床科室，8个医技科室 临床医学教研室21个 国家、省部级以上培训、示范基地10个 开放床位数：十梓街院区1600张，平江院区1300张
对外沟通、单病种结算、 日间手术工作
医保数据汇总、季度/年
度考核、吴江医保沟通 工作
医保智能审核系统、生 育保险、限制性药品管
理
职能工作：医保病史稽查、外伤审核、医保转院、政 策咨询、医保发票解释与重新结算、省异地医保审核等，由 医保办工作人员一起承担。
二、背景：新医改+苏州医保政策
• 1.公立医院综合改革 • 2.医保支付方式改变 • 3.医保智能审核监控系统
• 在医院材料库的基础上，根据医疗保险“低水平、广覆盖 ”的政策要求，建立“医院医保医用材料库”，以中标耗 材、苏州医保诊疗库的耗材为医院医保材料库的基本耗材 。
• 重点做好数据分析工作，实行年度总预算、季度预算、 月度预算制度，通过月通报、季考核、年结算进行全程 监管，落实控费。例，月告知函如下：
措施3：科室实地调研，共同商讨方法
• 每月、每季度约谈3—5个重点科室，分析费用增长原因， 共同协商控费政策。
措施4：医保材料管理
• 2012年，成立苏大附一院医保材料工作小组。
医保办公室
• 苏州大学附属第一医院设医保办公室，成 立于2003年3月。
• 为充分发挥医保办公室在医保定点单位与 苏州市医保经办机构以及参保人员之间的 桥梁纽带作用，2011年6月医保办升级为 医院行政正科级办公室。
医保办公室组织构架图
李苏 主任
李锐 副主任
金丽君
宋志英
杨琪
负责医保材料审核工作、
1-2 科室辅助性药品管理
例：
★注：为了合理控制用药，降低参保人员住院总费用的药占比，通 过信息系统控制部分医保辅助用药。科室若需申请开通，需科主任签 章，医保办开通方能使用。其中，骨科控制31种，脑外科控制47种， 肿瘤科控制18种。全院共计控制188种医保药品。
2.紧跟总控政策，配套复合支付方式
• 2-3 2012年，苏州市医保结付方式由按项目付费转变为 总额控制，在全国范围内相比，走在前列。
2015年是苏州市区医保实行“以总额预付为主、综合 式支付方式”的第四年 ，总体运行平稳，并在不断地探 索支付方式的进一步改革。苏大附一院始终紧跟政策变化 ，及时调整管理办法。
3.医保智能审核监控系统
适应新医改，加强医院医保管理
苏州大学附属第一医院
缪丽燕
2015年10月
综合实力
● 在复旦大学医院管理研究所发布的中国最佳医院排行 榜中连续四年进入前50强。 ● 2013年、2014年中国地级城市医院·竞争力100强 排行榜名列第一 。
Baidu Nhomakorabea
2007年， 苏州杭彬女士 捐髓拯救台湾 花季少女完成 了《生命的回 程》
系统界面1（逐条反馈）
系统界面2（上传附件）
三. 适应改变，加强管理
• 1.执行新医改，以医保药品管理为着力点 • 2.紧跟总控政策，配套复合支付方式 • 3.改变医院考核侧重点 • 4.配合医保智能审核，积极整改
1.执行新医改，以医保药品管理为着力点
1-1 医保限支付范围药品管理
注：对于医保基金限定支付范围的药品，只有当 医嘱录入相关的疾病诊断，可以自动进入医保报 销；否则只能自费使用。
1.公立医院综合改革
• 1-1 国办发[2015]34号《关于深化医药卫生 体制改革2014年工作总结和2015年重点工作 任务的通知》：
深化公立医院改革 健全全民医保体系 大力发展社会办医 建立供应保障机制 完善分级诊疗体系 深化基层机构改革 统筹推进配套改革
• 1-2 《苏州市深化医药卫生体制改革试点工 作实施方案》：