护理不良事件案例警示教育ppt
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护理不良事件警示教育 ppt课件
3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保 留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料， 填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差 错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内 登记本。
ppt课件 27
5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工 作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数 低
↓
护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理 人员护理风险意识 ppt课件
7
工作重点
护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括： 护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护 理不良事件上报表。逐步改进。
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但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续 对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上 报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
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1
护理安全 护理不良事件
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2
护理安全
护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效 的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
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3
护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
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跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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工作责任心 和慎独精神
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下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
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细节决定品质，细节决定成败
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加强关键问题的管理
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跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
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找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的 ０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同 执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日 中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环 节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存 液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。
发生在我们身边的事
输液过快：10：５５开始输液，１１：５ ０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明 显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２ ０mg等处理约半小时后症状缓解。
下例情况属于护理不良事件吗？
第几级
1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后， 护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生 了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５ ００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向 病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针， 医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主 班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找 到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现 错停，但病人已请假外出，造成漏输该组 其他药一天。
发生在我们身边的事
多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去 了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经 接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。
发生在实习生身上的事
发生在我们身边的事
输液过快：10：５５开始输液，１１：５ ０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明 显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２ ０mg等处理约半小时后症状缓解。
下例情况属于护理不良事件吗？
第几级
1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后， 护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生 了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５ ００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向 病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针， 医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主 班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找 到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现 错停，但病人已请假外出，造成漏输该组 其他药一天。
发生在我们身边的事
多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去 了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经 接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。
发生在实习生身上的事
护理安全不良事件警示教育 PPT
安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在 给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成 了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治， 但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没 有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入 了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后 被患儿家属发现。
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护 理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的 影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能 导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不 够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理安全警示教育案例 ppt课件
（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量 的改变。
ppt课件 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 22
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感 穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用 50% 硫酸镁湿敷，用药12 小时后红肿消失。 观察两天无异常。 原因分析：
（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。
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违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右， 多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸 氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至 95%，患者缺氧症状改善。 原因分析：
专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 10 ppt课件 则将承担连带责任。
ppt课件
14
专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
不良事件警示教育护理课件
预防措施
制定预防措施
针对不同类型的不良事件， 制定相应的预防措施，如 制定操作规程、加强设备 维护等。
定期检查与评估
定期对预防措施进行评估 和检查，确保措施的有效 性和适用性。
及时调整与改进
根据实际情况及时调整和 改进预防措施，以适应新 的风险和挑战。
管理制度
建立不良事件报告制度
强化监督与管理
建立完善的不良事件报告制度，鼓励 医护人员及时上报不良事件。
加强对不良事件的监督与管理，确保 管理制度得到有效执行。
严格责任追究
对不良事件进行严格责任追究，依法 依规处理相关责任人。
培训与教育
加强培训与教育
针对医护人员开展不良事件警示 教育，提高医护人员的风险意识
和应对能力。
定期组织培训
定期组织医护人员参加相关培训， 提高其专业素养和技能水平。
鼓励交流与分享
不良事件警示教育护理课件
目 录
• 不良事件概述 • 常见不良事件案例分析 • 不良事件预防与管理 • 不良事件应对与处理 • 警示教育的重要性与实践 • 总结与展望
contents
01
不良事件概述
定义与分类
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的意外事件，可能导致患者 伤害或死亡。
分类
根据事件的性质和影响程度，不 良事件可分为严重不良事件、一 般不良事件和轻微不良事件。
详细描述
通过案例分析，强调护理人员在工作中的自律性和独立性，促使他们在无人监督的情况下也能自觉遵守操作规程。
强化责任意识
总结词
通过不良事件警示教育，强化护理人员的责任意识，明确自身在保障患者安全中的重要 角色。
详细描述
强调护理人员对患者安全的负责态度，使他们意识到任何疏忽都可能对患者的生命健康 造成威胁，从而更加认真地对待工作。
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
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护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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输入标题内容
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
护理不良事件案例警示教育 ppt
YOU LOGO HERE
淡淡地说道。十七我终于又站在幻的面前，依然是红薯 地里，红薯繁节，叶盛，谷雨正浓。低下头去吻幻湿润 的淡红色眼睛。十八母亲终于拿走了我和小疯子的宝石。 母亲开始慢慢地上钟楼。母亲的身体微微泛胖，动作没
护 理 不 良 有瘦小的修钟师灵活，她很迟钝地蹬着那些松动的砖头。
看着窗外翻腾的海，阁楼上安安静静的，我偷偷看看自
己的指甲，修长，
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 那样充满温柔的指尖，我的血液开始感到在慢慢凝聚了，
我把指甲放自己的在颈脖上，指尖悄悄刺穿了喉咙，霎
01 时间，血，血，蓝色的血液，如小雨流水般，倾下。我
朦胧看窗外，大雨滂沱！二十小疯子，我的爱人，他的 尸体在一天后被他的父亲带走了，所有的人都悲伤着， 母亲说：我知道，这一天，终会来的。我坐在阁楼上，
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
ห้องสมุดไป่ตู้
目 录 宁静了，这些被揉长的日子似乎要一天相似前一天的度
过。我不能安静下来，没有了蓝宝石我的血会枯萎的，
我的心已经要干涸下来了。我的指甲又开始无节制的长
长。我就这样任其疯C长O，N直T到E 他N 有T 半S 个手掌那么长的时
候。幻似乎很开心，我们每一天都会在一起，我们在店
01 铺一里 天嬉，戏天，打一五起雷去轰红。薯身地边吹是风安，静在睡阁着楼的顶幻看，月隔。着护直玻到璃理有我不良事件及安全隐患概述
我真的不想再看了，低下身子，我想起了修钟师死时狰 狞的面孔，恐惧了。不会有事的母亲说。我无法阻止母
与 隐 患 亲。十九钟修好了，母亲安然无事，于是谷雨路似乎变
得像以前一样
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
想着他，小疯子，那个善良的少年。我看到自己落了一
根头发，我说，你还在这个世界上，只是那个地方不叫
人间，不是吗？
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到