十二指肠腺癌患者的护理查房

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8
治疗与处理
生命体征监测 禁食水 抗休克、抗感染 药物治疗:奥曲肽 输血 营养支持治疗：白蛋白
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9
治疗与处理
2月19日输注冰冻血浆600ml，无明显手术禁忌症，于2月 20日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中输注同型红细胞4.5个 单位，术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右侧颈内中心静脉 导管，静脉行抗炎、补液、营养支持治疗，当晚患者心率由60 次/分左右逐渐下降至40-50次/分，查BNP3046.44pg/ml，急请 心内会诊，会诊意见：1冠心病？2，呼吸困难查因：心脏舒张 功能不全，肺栓塞？遵医嘱给予利尿剂，输液泵控制液体输入 速度，保持液体出入平衡。
保持引流管通畅，观察记录引流液量、颜色 、性质。（腹腔引流管引流出鲜红色血性液 体>100ml/h，连续3-4h）
切口有无渗血
尿量的变化
监测红细胞计数
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17
护理措施——潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘
密切观察有无腹痛、持续腹胀、发热，若从腹壁 渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘 或胆瘘，若出现明显的腹膜刺激征，引流出粪汁杨 或输入的肠内营养液体时，则考虑肠瘘 监测血淀粉酶 遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物 监测体温、白细胞计数、血淀粉酶
213.8
108
5257.00 28.12
2-18 100 28.9 82.2 288.4
224.0
186.3
2-23 124 27.1 91.4 274.7
169.5
31.5
正常值 130-175
40-55 50-70 2.0-20.4
0-6.8
0-10
0-37 0-6
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4
入院后部分实验室检查阳性结果
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22
护理措施——下肢深静脉血栓形成的风险
早期指导患者行下肢功能锻炼，屈膝，抬腿，病情允 许协助患者下床活动 指导家属按摩双下肢 行气压治疗 遵医嘱应用抗凝药物 观察患者下肢有无出现肿胀，疼痛等不适
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10
治疗与处理
术后第一天输入同型冰冻血浆400ml，同型红 细胞4个单位，今日术后第四天，患者皮肤及 巩膜黄染，生命体征稳定，心率维持在50-60 次/分，伤口敷料少许渗液，腹腔引流管引流 出淡红色液体500ml，腹部膨隆、双下肢水肿 明显。
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11
护理诊断/护理问题
疼痛：与手术伤口、肠功能未恢复有关 清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关 有体液不足的危险：与禁食水有关 潜在并发症：出血 、吻合口瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘
十二指肠腺癌患者护理查房
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1
查房目标
1、对患者做出正确的护理评估 2、根据护理评估提出合理的护理诊
断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的
护理措施、解决病人的实际问题
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2
病例介绍
男，58岁，因反复上腹疼痛半年，加重半月 于2016-2-12日入院
半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以右 上腹明显，间断发作，尿黄，皮肤巩膜黄染伴 皮肤瘙痒
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18
护理措施——潜在并发症：感染
妥善固定引流管，保持有效引流 合理应用抗生素 观察伤口敷料情况 监测体温、白细胞计数
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19
护理措施——潜在并发症：心衰
输液泵控制输液速度 记录出入量（尿量） 监测中心静脉压 遵医嘱应用药物 倾听病人主诉
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20
护理措施——营养失调
禁食期间遵医嘱予以静脉补液 静滴白蛋白、卡文 饮食指导 保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲 定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况
，精神状况等。 每周测体重，关注病人的体重变化
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21
护理措施——管道脱落
妥善固定 严格无菌操作更换 定期检查通畅情况 尽早拔除尿管 注意中心静脉置管的护理 加强宣教
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15
护理措施——体液不足
加强观察：严密监护生命体征和循环功能， 及时准确记录出入水量
遵医嘱补液扩容及输血治疗 监测中心静脉压及尿量 监测血生化指标，及时纠正水、电解质及酸
碱平衡紊乱
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16
护理措施——潜在并发症：出血
观察生命体征、中心静脉压，特别是血压和 脉搏的变化，有无烦躁、面色苍白、四肢湿 冷
）、感染、心衰 营养失调：低于机体需要量 与病程较长、肝功能损
害及禁食有关 管道脱落的危险 与患者对疾病的认识缺乏有关 有下肢静脉血栓形成的风险 与卧床时间长及活动无
耐力有关
皮肤完整性受损：与卧床时间长及胆汁酸盐淤积于 皮下刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关
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12
护理措施——术后护理
病情观察 体位 禁食、胃肠减压、引流管护理 镇痛 合理输液（速度控制、抗生素及奥曲肽应用） 饮食 活动 基础护理 并发症的观察和护理
腹部CT：1.胆总管结石下端狭窄（肿瘤）并胆管 扩张2.肝右叶、右肾囊肿 3.腹腔少量积液 肝胆脾彩超：肝内胆管积气，胆总管上段扩张， 胆 总管中下段显示不佳 移动心电图：窦性心动过缓 胸片：1.右下肺感染 2.双侧胸腔少量积液 心脏彩超： 升主动脉稍宽，二、三尖瓣少量返 流十二指肠乳头病检：（十二指肠乳头）腺癌
门诊诊断：腹痛待查：肝总管结石
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3
入院后部分实验室检查阳性结果
血液分析 血红蛋白（g/L)
白蛋白（g/L)
中性粒细胞
总胆红素（umol/L ） 结合胆红素（ umol/L） 总胆汁酸（umol/L ） CA199（kU/L） 糖类抗原（kU/L）
2-12 102 31.2 82.7% 227.6
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5
心理、社会、家庭
1.患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费 用压力较大
2.患者及家人对疾病的知识不了解
3.家人在整个治疗过程中态度积极
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6
护理体格检查
生命体征 患者神志清楚，皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，
腹部可见长18厘米手术疤痕，2根腹腔引流管 引流出淡红色液体约20ml，胃管引流出草绿 色液体50ml 护理风险评估：自能能力评分50分，压疮评 分19分，跌倒评分为1分，坠床评分9分，深 静脉血栓形成风险为10分
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13
护理措施——疼痛
指导家属陪伴，多与患者沟通，转移注意力 安慰患者，增强其对抗疾病的信心 遵医嘱适当使用止疼药物 加强活动，促进肠功能恢复 取半卧位
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14
护理措施——清理呼吸道低效
抬高床头，病情若允许取半卧位 雾化吸入，振动排痰 保持适宜的温、湿度 化痰药物 吹气球 合理镇痛