第十章 开窍剂

第十章开窍剂第一节凉开安宫牛黄丸（牛黄丸）《温病条辨》[组成]牛黄一两(30g)郁金一两(30g)犀角（水牛角代）一两(30g)黄连一两(30g)朱砂一两(30g)梅片二钱五分(7.5g)麝香二钱五分(7.5g)真珠五钱(15g)山栀一两(30g)雄黄—两(30g)黄芩—两(30g)[用法]上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱(3g)，金箔为衣，蜡护。

脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。

大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸(现代用法：以水牛角浓缩粉50g替代犀角。

以上11味，珍珠水飞或粉碎成极细粉，朱砂、雄黄分别水飞成极细粉；黄连、黄芩、栀子、郁金粉碎成细粉；将牛黄、水牛角浓缩粉及麝香、冰片研细，与上述粉末配研、过筛、混匀，加适量炼蜜制成大蜜丸。

每服1丸，每日1次；小儿3岁以内1次1/4丸，4-6岁1次1/2丸，每日1次；或遵医嘱。

亦作散剂：按上法制得，每瓶装1.6g。

每服1.6g，1日1次；小儿3岁以内1次0.4g，4~6岁1次0.8g，1日1次；或遵医嘱)。

[功用]清热解毒，开窍醒神。

[主治]邪热内陷心包证。

高热烦躁，神昏谵语，舌謇肢厥，．舌红或绛，脉数有力。

亦治中风昏迷，小儿惊厥属邪热内闭者。

[方解]本方证因温热邪毒内闭心包所致。

热闭心包，必扰神明，故高热烦躁、神昏谵语；“温邪内陷之证，必有粘腻秽浊之气留恋于膈间”(《成方便读》)，邪热夹秽浊蒙蔽清窍，势必加重神昏；舌为心窍，热闭窍机，则舌謇不语；热闭心包，热深厥亦深，故伴见手足厥冷，是为热厥。

所治中风昏迷、小儿高热惊厥，当属热闭心包之证。

治以清热解毒、开窍醒神为法，并配辟秽安神之品。

方中牛黄苦凉，清心解毒，辟秽开窍；水牛角咸寒，清心凉血解毒；麝香芳香开窍醒神。

三药相配，是为清心开窍、凉血解毒的常用组合，共为君药。

臣以大苦大寒之黄连、黄芩、山栀清热泻火解毒，合牛黄、犀角则清解心包热毒之力颇强；冰片、郁金芳香辟秽，化浊通窍，以增麝香开窍醒神之功。

佐以雄黄助牛黄辟秽解毒；朱砂、珍珠镇心安神，以除烦躁不安。

用炼蜜为丸，和胃调中为使药。

原方以金箔为衣，取其重镇安神之效。

本方清热泻火、凉血解毒与芳香开窍并用，但以清热解毒为主，意“使邪火随诸香一齐俱散也”(《温病条辨》)。

[运用]1．辨证要点本方为治疗热陷心包证的常用方，亦是凉开法的代表方。

凡神昏谵语属邪热内陷心包者，均可应用。

临床应用以高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力为辨证要点。

2．加减变化用《温病条辨》清官汤煎汤送服本方，可加强清心解毒之力；若温病初起，邪在肺卫，迅即逆传心包者，可用银花、薄荷或银翘散加减煎汤送服本方，以增强清热透解作用；若邪陷心包，兼有腑实，症见神昏舌短、大便秘结、饮不解渴者，宜开窍与攻下并用，以安宫牛黄丸2粒化开，调生大黄末9g内服，先服一半，不效再服；热闭证见脉虚，有内闭外脱之势者，急宜人参煎汤送服本方。

3．现代运用本方常用于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、肝昏迷、急性脑血管病、肺性脑病、颅脑外伤、小儿高热惊厥以及感染或中毒引起的高热神昏等属热闭心包者。

4．使用注意本方孕妇慎用。

紫雪苏恭方，录自《外台秘要》[组成]黄金百两(3.1kg)寒水石三斤(1.5kg)石膏三斤(1.5kg)磁石三斤(1.5kg)滑石三斤(1.5kg)玄参一斤(500g)羚羊角五两(150g)，屑犀角(水牛角代)五两(150g)，屑升麻一斤(500g)沉香五两(150g)丁香一两(30g)青木香五两(150g)甘草八两(240g)，炙[用法]上十三味，以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去滓后内八物，煮取一斗五升，去滓。

取硝石四升(2kg)，芒硝亦可，用朴硝精者十斤(5kgs)投汁中，微火上煮，柳木篦搅，勿住手，有七升，投入木盆中，半日欲凝，内成研朱砂三两(90g)，细研麝香五分(1.5g)，内中搅调，寒之二日成霜雪紫色。

病人强壮者，一服二分(0.6g)，当利热毒；老弱人或热毒微者，一服一分(0.3g)，以意节之(现代用法：不用黄金，先用石膏、寒水石、滑石、磁石砸成小块，加水煎煮3次。

再将玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香用石膏等煎液煎煮3次，合并煎液，滤过，滤液浓缩成膏，芒硝、硝石粉碎，兑入膏中，混匀，干燥，粉碎成中粉或细粉；羚羊角锉研成细粉；朱砂水飞成极细粉；将水牛角浓缩粉、麝香研细，与上述粉末配研、过筛、混匀即得，每瓶装1.5g。

口服，每次1.5-3g，每日2次；周岁小儿每次0.3g，5岁以内小儿每增1岁，逆增0.3g，每日1次；5岁以上小儿酌情服用)。

[功用]清热开窍，熄风止痉。

[主治]温热病，热闭心包及热盛动风证。

高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力或弦数；以及小儿热盛惊厥。

[方解]本方证因温病邪热炽盛，内闭心包，引动肝风所致。

邪热炽盛，心神被扰，故神昏谵语、高热烦躁；热极动风，故痉厥抽搐；热盛伤津，故口渴唇焦、尿赤、便闭；小儿热盛惊厥亦属邪热内闭，肝风内动之候。

本方证既有热闭心包，又见热盛动风，故以清热开窍、熄风镇痉为治。

方中犀角功专清心凉血解毒，羚羊角长于凉肝熄风止痉，麝香芳香开窍醒神，三药合用，是为清心凉肝，开窍熄风的常用组合，针对高热、神昏、痉厥等主证而设，共为君药。

生石膏、寒水石、滑石清热泻火，滑石且可导热从小便而出；玄参、升麻清热解毒，其中玄参尚能养阴生津，升麻又可清热透邪，俱为臣药。

方中清热药选用甘寒、咸寒之品，而不用苦寒直折，不仅避免苦燥伤阴，而且兼具生津护液之用，对热盛津伤之证，寓有深意。

佐以木香、丁香、沉香行气通窍，与麝香配伍，增强开窍醒神之功；朱砂、磁石重镇安神，朱砂并能清心解毒，磁石又能潜镇肝阳，与君药配合以加强除烦止痉之效；更用朴硝、硝石泄热散结以“釜底抽薪”，可使邪热从肠腑下泄，原书指出服后“当利热毒”。

炙甘草益气安中，调和诸药，并防寒凉伤胃之弊，为佐使药。

原方应用黄金，乃取镇心安神之功。

诸药合用，心肝并治，于清热开窍之中兼具熄风止痉之效，既开上窍，又通下窍，是为本方配伍特点。

[运用]1．辨证要点本方为治疗热闭心包，热盛动风证的常用方。

临床应用以高热烦躁，神昏谵语，痉厥，舌红绛，脉数实为辨证要点。

2．加减变化伴见气阴两伤者，宜以生脉散煎汤送服本方，或本方与生脉注射液同用，以防其内闭外脱。

3．现代运用本方常用于治疗各种发热性感染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎的极期、重症肺炎、猩红热、化脓性感染等疾患的败血症期，肝昏迷以及小儿高热惊厥、小儿麻疹热毒炽盛所致的高热神昏抽搐。

4．使用注意本方服用过量有损伤元气之弊，甚者可出现大汗、肢冷、心悸、气促等症，故应中病即止。

孕妇禁用。

至宝丹《灵苑方》引郑感方，录自《苏沈良方》[组成]生乌犀(水牛角代)生玳瑁琥珀朱砂雄黄各一两(各30g)牛黄一分(0.3g)龙脑一分(0.3g)麝香一分(0.3g)安息香一两半(45g)，酒浸，重汤煮令化，滤过滓，约取一两净(30g)金银箔各五十片[用法]上丸如皂角子大，人参汤下一丸，小儿量减(现代用法：水牛角、玳瑁、安息香、琥珀分别粉碎成细粉；朱砂、雄黄分别水飞成极细粉；将牛黄、麝香、冰片研细，与上述粉末配研、过筛、混匀。

加适量炼蜜制成大蜜丸，每丸重3g。

口服，每次1丸，每日1次，小儿减量。

本方改为散剂，用水牛角浓缩粉，不用金银箔，名“局方至宝散”。

每瓶装2g，每服2g，每日1次；小儿3岁以内每次0.5g，4~6岁每次1g；或遵医嘱)。

[功用]化浊开窍，清热解毒。

[主治]痰热内闭心包证。

神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻，脉滑数。

亦治中风、中暑、小儿惊厥属于痰热内闭者。

[方解]本方证因痰热内闭，瘀阻心窍所致。

痰热扰乱神明，则神昏谵语、身热烦躁；痰涎壅盛，阻塞气道，故喉中痰鸣、辘辘有声、气息粗大；舌绛苔黄垢腻，脉滑数为痰热内闭之象。

至于中风、中暑、小儿惊厥，皆可因痰热内闭，而见身热烦躁、痰盛气粗，甚至时作惊搐等症。

邪热固宜清解，然痰盛而神昏较重，尤当豁痰化浊开窍，故治以化浊开窍、清热解毒为法。

叶天土所谓“舌绛而苔黄垢腻，中夹秽浊之气，急加芳香逐之”即是此义。

方中麝香芳香开窍醒神；牛黄豁痰开窍，合犀角清心凉血解毒，共为君药。

臣以安息香、冰片(龙脑)辟秽化浊，芳香开窍，与麝香同用，为治窍闭神昏之要品晶；玳瑁清热解毒，镇惊安神，可增强牛黄、犀角清热解毒之力。

由于痰热瘀结，痰瘀不去则热邪难清，心神不安，故佐以雄黄助牛黄豁痰解毒；琥珀助麝香通络散瘀而通心窍之瘀阻，并合朱砂镇心安神。

原方用金银二箔，意在加强琥珀、朱砂重镇安神之力。

本方配伍特点：一是于化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，镇心安神；二是化浊开窍为主，清热解毒为辅。

因清热之力相对不足，故《绛雪园古方选注》云：“热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之……。

”原书用人参汤送服，意在借人参益气养心之功，以助诸药却邪开窍，适用于病情较重，正气虚弱者。

另有“血病，生姜、小便化下”一法，意取童便滋阴降火行瘀、生姜辛散祛痰止呕之功，二者为引，既可加强全方清热开窍之功，又可行瘀散结、通行血脉，适用于热闭而脉实者。

本方与安宫牛黄丸、紫雪均可清热开窍，治疗热闭证，合称凉开“三宝”。

就寒凉之性而言，吴瑭指出“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”，但从功用、主治两方面分析，则各有所长。

其中安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于邪热偏盛而身热较重者；紫雪长于熄风止痉，适用于兼有热动肝风而痉厥抽搐者；至宝丹长于芳香开窍，化浊辟秽，适用于痰浊偏盛而昏迷较重者。

[运用]1．辨证要点本方是治疗痰热内闭心包证的的常用方。

临床应用以神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻．脉滑数为辨证要点。

2．加减变化本方清热之力相对不足，可用《温病条辨》清宫汤送服本方，以加强清心解毒之功；若湿热酿痰，蒙蔽心包，热邪与痰浊并重，症见身热不退、朝轻暮重、神识昏蒙、舌绛上有黄浊苔垢者，可用《温病全书》菖蒲郁金汤(石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯心、木通、淡竹茹、紫金片)煎汤送服本方，以清热利湿、化痰开窍；如营分受热，瘀阻血络，瘀热交阻心包，症见身热夜甚、谵语昏狂、舌绛无苔或紫暗而润、脉沉涩者，则当通瘀泄热与开窍透络并进，可用《重订通俗伤寒论》犀地清络饮(水牛角汁、丹皮、连翘、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、桃仁、生姜汁、鲜石菖蒲汁、鲜茅根、灯心)煎汤送服本方；如本方证有内闭外脱之势，急宜人参煎汤送服本方。

3．现代运用本方常用于急性脑血管病、脑震荡、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、肝昏迷、冠心病心绞痛、尿毒症、中暑、癫痫等证屑痰热内闭者。

4．使用注意本方芳香辛燥之品较多，有耗阴劫液之弊，故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用；孕妇慎用。