XX企业补充医疗保险政策培训
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• 二.补充医疗保险基金包括：应提取的补充医疗保险 基金本金及利息。
第九条 补充医疗保险基金的管理 • 一.补充医疗保险基金由XX能源公司医疗保险经办机
构负责管理。 • 二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会
计和审计制度。 • 三.XX能源公司财务部、审计部负责对补充医疗保险
基金收支和管理情况的监督、审计工作。
第一部分 XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法
➢ 第一章 总则
➢ 第二章 补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 ➢ 第三章 补充医疗保险基金的筹集与管理 ➢ 第四章 补充医疗保险基金的使用 ➢ 第五章 附则
第二部分 企业补充医疗保险报销办法
➢ 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 ➢ 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 ➢ 三、普通门诊报销 ➢ 四、急诊治疗及相关规定 ➢ 五、大额补充医疗保险报销
第一章 总则Leabharlann Baidu
第一条 第二条
建立职工补充医疗保险，是对职工基本医 疗保险的有效补充。 职工补充医疗保险基金，用以补助参保职 工个人医疗费负担较重问题，补助方案由
职工代表大会决定。
第三条 职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、 大额医疗保险基础上运行，与职工基本医 疗保险政策衔接。
第四条 第五条
职工补充医疗保险基金实行总量控制，其 保障水平随企业经济效益情况调整。 职工补充医疗保险基金实行专款专用，任 何单位和个人不得挤占挪用。
第二章 补充医疗保险基金支付的
人员及医疗费范围
第六条 享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市 城镇职工基本医疗保险的XX能源公司在职职工、退休 职工。
第七条 补充医疗保险支付的医疗费范围为参保职工 符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施 项目目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录》（以下简称“三个目录”）的。
第一部分
XX能源公司职工 补充医疗保险暂行办法
XX能源公司职工 补充医疗保险暂行办法
为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基本医疗保 险后个人医疗费负担较重的问题，根据国务院《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等文件规定，特 制定《XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法》，并经 XX能源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过，于 2011年5月19日文件下发。
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十条 补充医疗保险基金用于报销职工个人承担的 住院、门诊发生的医疗费。 具体报销标准及办法：
一、职工发生的住院及门诊大病、慢性病、特殊疾 病医疗费个人承担部分的报销： 1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗 费报销比例为70%。 2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付 的医疗费，个人承担医疗费报销比例为40%。
一、基本医疗保险“三个目录”以外及基本医 疗保险政策规定不予支付的医疗费。
二、职工因生育及计划生育发生的医疗费
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十二条 补充医疗保险基金的审批支付流程及要求 一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担
部分的医疗费按月报销。 1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计 算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。 2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。 3.根据复审资料，制作《XX能源公司企业补充医疗保 险基金报销审批表》。 • 4.根据《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审批 表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
第十六条 本办法从2011年1月1日起执行。
第二部分
企业补充医疗保险报销办法
医疗费总额
•
➢三、建国前老工人发生符合“三个目录”要求，个 人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通 门诊（不含药费）医疗费均报销95% 。
补充报销=（总费用-统筹支付-药费-500）×50%
个人支付 50%
起付线 500
药品
丙类 统筹支付
补充保险普通门诊报销图
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十一条 补充医疗保险基金不予支付的医疗费
➢三、职工在统筹地区凭医保卡到定点医院就医；无法 提供医保卡的凭本人身份证或所在单位人力资源科证 明。否则，其医疗费不予以报销。
第五章 附则
第十四条 本办法解释权属XX能源公司补充医疗保险领 导小组。办法中遇与上级文件规定有抵触时，从其规定。
第十五条 职工补充医疗保险暂行办法的修改由XX能源 公司职工代表大会决定。
第四章 补充医疗保险基金的使用
➢ 二、普通门诊个人承担部分的医疗费 按年报销。
• 1、职工所在单位负责收取职工就医未划卡的相关报 销资料，每年在规定时间上交XX能源公司医疗保险经 办机构。
• 2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额 • 3、根据复审资料，制作《XX能源公司企业补充医疗
保险基金报销审批表》。
符合医保要求报销70%
个人支付 起付线
符合目录要求报销40%
乙类检查自理 乙类药品自理
限制药品 丙类自费
统筹支付
补充保险住院和特定门诊报销图
第四章 补充医疗保险基金的使用
➢二、普通门诊医疗费个人承担部分的报销 • 职工当年发生的符合“三个目录”要求的医疗费
（不含药费），个人承担部分累计500元以下的不报 销， 500元以上部分报销50%，每年报销一次。
• 4、根据《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审 批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十三条 补充医疗保险的日常管理
一、XX能源公司医疗保险经办机构建立职工补充医 疗保险信息库，单独管理职工补充医疗保险业务，并 负责对各类票据整理归档保存。
➢二、XX能源公司财务部、审计部要加强对补充医疗保 险基金支付管理的监督，定期组织专项检查、审计。
本部职工在能源公司总医院及分院、域外工作的在协 议定点医院，异地居住的在批准的定点医院，以及经 能源公司经办机构批准同意转院的。
住院及门诊医疗费个人承担部分、大额医疗费支付限 额以上部分。
第三章补充医疗保险基金的筹集与管理
第八条 补充医疗保险基金的筹集 一.补充医疗保险基金按XX能源公司当月工资总额的 5%提取，从成本费用中列支。
第九条 补充医疗保险基金的管理 • 一.补充医疗保险基金由XX能源公司医疗保险经办机
构负责管理。 • 二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会
计和审计制度。 • 三.XX能源公司财务部、审计部负责对补充医疗保险
基金收支和管理情况的监督、审计工作。
第一部分 XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法
➢ 第一章 总则
➢ 第二章 补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 ➢ 第三章 补充医疗保险基金的筹集与管理 ➢ 第四章 补充医疗保险基金的使用 ➢ 第五章 附则
第二部分 企业补充医疗保险报销办法
➢ 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 ➢ 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 ➢ 三、普通门诊报销 ➢ 四、急诊治疗及相关规定 ➢ 五、大额补充医疗保险报销
第一章 总则Leabharlann Baidu
第一条 第二条
建立职工补充医疗保险，是对职工基本医 疗保险的有效补充。 职工补充医疗保险基金，用以补助参保职 工个人医疗费负担较重问题，补助方案由
职工代表大会决定。
第三条 职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、 大额医疗保险基础上运行，与职工基本医 疗保险政策衔接。
第四条 第五条
职工补充医疗保险基金实行总量控制，其 保障水平随企业经济效益情况调整。 职工补充医疗保险基金实行专款专用，任 何单位和个人不得挤占挪用。
第二章 补充医疗保险基金支付的
人员及医疗费范围
第六条 享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市 城镇职工基本医疗保险的XX能源公司在职职工、退休 职工。
第七条 补充医疗保险支付的医疗费范围为参保职工 符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施 项目目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录》（以下简称“三个目录”）的。
第一部分
XX能源公司职工 补充医疗保险暂行办法
XX能源公司职工 补充医疗保险暂行办法
为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基本医疗保 险后个人医疗费负担较重的问题，根据国务院《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等文件规定，特 制定《XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法》，并经 XX能源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过，于 2011年5月19日文件下发。
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十条 补充医疗保险基金用于报销职工个人承担的 住院、门诊发生的医疗费。 具体报销标准及办法：
一、职工发生的住院及门诊大病、慢性病、特殊疾 病医疗费个人承担部分的报销： 1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗 费报销比例为70%。 2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付 的医疗费，个人承担医疗费报销比例为40%。
一、基本医疗保险“三个目录”以外及基本医 疗保险政策规定不予支付的医疗费。
二、职工因生育及计划生育发生的医疗费
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十二条 补充医疗保险基金的审批支付流程及要求 一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担
部分的医疗费按月报销。 1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计 算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。 2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。 3.根据复审资料，制作《XX能源公司企业补充医疗保 险基金报销审批表》。 • 4.根据《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审批 表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
第十六条 本办法从2011年1月1日起执行。
第二部分
企业补充医疗保险报销办法
医疗费总额
•
➢三、建国前老工人发生符合“三个目录”要求，个 人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通 门诊（不含药费）医疗费均报销95% 。
补充报销=（总费用-统筹支付-药费-500）×50%
个人支付 50%
起付线 500
药品
丙类 统筹支付
补充保险普通门诊报销图
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十一条 补充医疗保险基金不予支付的医疗费
➢三、职工在统筹地区凭医保卡到定点医院就医；无法 提供医保卡的凭本人身份证或所在单位人力资源科证 明。否则，其医疗费不予以报销。
第五章 附则
第十四条 本办法解释权属XX能源公司补充医疗保险领 导小组。办法中遇与上级文件规定有抵触时，从其规定。
第十五条 职工补充医疗保险暂行办法的修改由XX能源 公司职工代表大会决定。
第四章 补充医疗保险基金的使用
➢ 二、普通门诊个人承担部分的医疗费 按年报销。
• 1、职工所在单位负责收取职工就医未划卡的相关报 销资料，每年在规定时间上交XX能源公司医疗保险经 办机构。
• 2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额 • 3、根据复审资料，制作《XX能源公司企业补充医疗
保险基金报销审批表》。
符合医保要求报销70%
个人支付 起付线
符合目录要求报销40%
乙类检查自理 乙类药品自理
限制药品 丙类自费
统筹支付
补充保险住院和特定门诊报销图
第四章 补充医疗保险基金的使用
➢二、普通门诊医疗费个人承担部分的报销 • 职工当年发生的符合“三个目录”要求的医疗费
（不含药费），个人承担部分累计500元以下的不报 销， 500元以上部分报销50%，每年报销一次。
• 4、根据《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审 批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
第四章 补充医疗保险基金的使用
第十三条 补充医疗保险的日常管理
一、XX能源公司医疗保险经办机构建立职工补充医 疗保险信息库，单独管理职工补充医疗保险业务，并 负责对各类票据整理归档保存。
➢二、XX能源公司财务部、审计部要加强对补充医疗保 险基金支付管理的监督，定期组织专项检查、审计。
本部职工在能源公司总医院及分院、域外工作的在协 议定点医院，异地居住的在批准的定点医院，以及经 能源公司经办机构批准同意转院的。
住院及门诊医疗费个人承担部分、大额医疗费支付限 额以上部分。
第三章补充医疗保险基金的筹集与管理
第八条 补充医疗保险基金的筹集 一.补充医疗保险基金按XX能源公司当月工资总额的 5%提取，从成本费用中列支。