血液学 ITP AA

治疗原则（三）
• 免疫抑制剂：糖皮质激素和脾切除疗效不佳， 糖皮质激素和脾切除禁忌症，与糖皮质激素合 用减少糖皮质激素的使用。 例如:VDS，CTX，硫唑嘌呤，环孢素。 • 大剂量IVIG：0.4g/kg/d*4-5d，静脉注射。机 理：封闭FC受体，抑制抗体产生，中和抗体调 节机体免疫反应。 • 达那唑：合成雄激素，300-600mg/d，2-3月， 口服。作用机制抗雌激素有关。 • 中医中药。
流行病学
• Two large, controlled, population-based studies have been conducted, the International Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study in Europe and Israel in the 1980s and the recently completed Thai NHLBI Aplastic Anemia Study in Bangkok and a northeast rural region. • The incidence of aplastic anemia in the West is 2/million and about 2- to 3-fold higher in Asia. • 老年人较高，男、女无明显差异
• 急性型 • 发热： • 出血：紫癜性，血小板减少，严重者出现颅内出 血，〈1%。 • 贫血：除非有明显大出血，一般无。
临床表现
慢性型多见青年女性 • 起病 隐伏，无前驱症状 • 出血 皮肤黏膜出血轻而局限，月经过多较 常见，严重内脏出血少见 • 其他 可见失血性贫血，感染可加重病情
诊断要点
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实验室检查
• • • • • • 血小板计数： 血小板形态和功能：巨大血小板。 骨髓检查：巨核细胞。 出血时间：束臂试验，凝血和纤溶机制正常。 血小板抗体：PAIgG， GPⅡb/Ⅲa等。 血小板生存时间：90%明显缩短。
鉴别诊断
• • • • • 再生障碍性贫血 白血病 MDS SLE 药物性免疫性血小板减少。
病因
发病原因不明确，可能为： • One known cause is an autoimmune disorder, where the white blood cells attack the bone marrow. • 病毒感染：肝炎病毒 Aplastic anaemia is present in up to 2% of patients with acute viral hepatitis. 、微小病毒 B19 • 化学因素：
Cartoon of the CD20 molecule as expressed on B cells.
• CD20 is an integral membrane protein that crosses the cell membrane four times. • Rituximab is a chimeric monoclonal antibody with the Fab portion coming from a mouse monoclonal antibody.
再障骨髓组织 （脂肪组织填充）
发病机制检查
• CD4+细胞：CD8+细胞比值减少 • Th1：Th2型细胞比值增高 • CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细
胞比例增高
• 血清IL-2、IFN-、TNF水平增高 • 骨髓细胞染色体核型正常 • 骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸 酶染色强阳性，溶血检查阴性
急慢性ITP的鉴别:
• • • • • • • • • • • • 鉴别点 急性型 慢性型 主要发病年龄 2—6岁小儿 成人，20—40岁 性别差异 无 男：女=1：3 发病前感染史 1星期前常有感染史 常无 起病 急 缓慢 口腔舌粘膜出血 严重时有 一般无 血小板计数 常低于20x109/L 30-80x109/L 嗜酸性粒细胞计数增多 常见 少见 淋巴细胞增多 常见 少见 骨髓巨核细胞 正常或增多 正常或明显增多，产板巨减少 病程 2—6星期，最长6月 数月至数年 自发缓解 80% 少见，常反复发作
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)，也称 特发性自体免疫性血小板减少性紫癜 （idiopathic autoimmune thrombocytopenic purpura,IATP)。
上海交通大学附属第六人民医院血液科 常春康
讲授目的和要求
There are three postulated mechanisms of action of
rituximab for B-cell depletion.
• ADCC • CDC • Apoptosis
复习思考题
• 急慢性ITP临床特点和治疗有何不同？
• ITP与继发性血小板减少症如何鉴别？
发病机制
• 造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子学说) – CD34+↓其具有自我更新能力及长期培养起动能力的原始细胞明显 减少 – 造血干（祖）细胞集落形成能力↓，对造血生长因子（HGFS）反 应差 • 造血微环境缺陷(土壤学说) – 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、坏死 – 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不 同 – 基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功 • T细胞介导的骨髓免疫损伤(虫子学说) • Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑ • CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑ • IL－2、IFN－γ 、TNF↑
定义
• • • • • • 获得性骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 重型再障（severe aplastic anemia,SAA） 分为非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）或称温和型AA（moderate aplastic anemia, MAA）
SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低
NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低
SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网 状，仅见成纤维细胞（1）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未 见造血细胞
NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可 见中性晚幼粒细胞。杆状核和 分叶核粒细胞，晚幼红细胞核 高度致密，浓缩呈“炭核”样
骨髓活检
正常骨髓组织
急症处理
• • • • 血小板输注：10-20u/次 静脉丙种球蛋白：0.4g/kg*4-5d，静脉注射。 血浆臵换：3000ml/次*3次。 大剂量甲强龙：1g/d*3-5次。
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疗效参考标准
• 显效：无出血，血小板恢复正常，持续3个月以上， 两年以上无复发者为基本治愈； • 良效：无出血，血小板升至50*109/L以上或较原 来水平30*109/L ，持续2个月； • 进步：出血改善，血小板有所上升，持续半个月 以上； • 无效：出血及血小板计数无改善。
诊断
• AA诊断标准
– 全血细胞减少，R.C<0.01，L↑ – 一般无肝、脾肿大 – 骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减 低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细 胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀 减少） – 除外引起全血细胞减少的其他疾病
治疗原则（一）
• 结合病人的年龄、血小板减少的程度、出血的程 度等综合考虑。 • 血小板〈20X109须住院接受治疗。 • 对于危及生命的严重出血，如出现颅内出血，应 迅速予以糖皮质激素，IVIG，输血小板并要求其 制动，忌用力，软食等。 • 同时避免用任何引起出血加重的药物和血小板功 能拮抗剂。
治疗原则（二）
• 糖皮质激素：泼尼松30-60mg/d（12mg/kg/d），血小板升至基本正常，逐步减量， 至维持量5-10mg/d，持续3-6个月。 脾切除： • 适应症：正规糖皮质激素治疗3-6个月无效； 糖皮质激素维持量超过15mg/d；有糖皮质激素 使用禁忌证；51Cr扫描脾区放射指数增高。 • 禁忌证：小于2岁；妊娠期；因其他疾病不能 耐受手术。
再生障碍性贫血
（aplastic anemia, AA）
上海交通大学附属第六人民医院血液科 常春康
讲授目的和要求
• 1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊 断依据和鉴别诊断，治疗方法 • 2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变 • 3.了解再障发病机制
讲授主要内容
• • • • • • • • AA的定义 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
1、掌握本病的临床表现、实验室检查特点 和诊断依据、治疗原则 2、熟悉本病的发病机制、鉴别诊断 3、了解继发性血小板减少性紫癜的病因
讲授主要内容
• • • • • • • 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
ITP历史
• • • 1556 年，葡萄牙内科医生Amato Lusitano首次报道 1735 年，德国医生Paul Gottlieb Werlhof 完整描述 1916年，波兰医生Paul Kaznelson首次报道治疗成功
– 药物：抗生素、抗肿瘤 –苯 – 杀虫剂
• 放射因素
按病因分类
• 先天性（遗传性）
– Fanconi(FA)贫血
• 后天性（获得性）
– 继发性（诱因明确） – 原发性（诱因不明确） • 造血干细胞缺陷型 • 造血微环境异常型 • 免疫功能异常型
Venn diagram of the clinical and pathophysiologic relationships among the bone marrow failure syndromes, leukemia, and autoimmune diseases.
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概 述
血小板减少原因 • 血小板生成减少 • 血小板破坏 • 消耗过多 • 血小板分布异常
概况
• 是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板 减少的出血性疾病 特点 皮肤黏膜出血为主，血小 板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小 板自身抗体出现 • 发病率：10/10万。第6版内科书： 儿童46/10万， 成人38/10万。 • 男：女=1：3，40岁以下女性多见。 • 儿童患者大多继发于病毒感染，男女比无差别。 • 成人慢性居多，无前趋疾病，少数为急性起病。
病因
• 感染 细菌或病毒与ITP关系非常密切，但非直接关系 • 免疫因素 可能是参与ITP发病的重要原因 • 肝、脾的作用 肝脾特别是脾脏产生血小板相关抗体、血小板滞留以 及单核-巨噬细胞系统的吞噬和清除 • 遗传因素 HLA-DRW9、DQW3与ITP密切相关 • 其他 如女性多见，可能与雌激素有关
Immune destruction of hematopoiesis.
பைடு நூலகம்
临床表现
• • • • • 重型再生障碍性贫血 （SAA） 快速进展的贫血 感染、发热 广泛出血 ，颅内出血危险 非重型再生障碍性贫血 （NSAA）
• 起病和进展较缓慢，病情较重型轻。
实验室检查
• • • • • • 血象 SAA呈重度全血细胞↓ WBC＜2×109／L [N]<0.5×109/L PLT＜20×109／L 网织红细胞绝对值＜15×109／L NSAA：全血细胞↓
发病机制
血小板抗体：75%患者存在自身 抗体，大多为IgG和IgA型。通 过Fab段与血小板膜糖蛋白结合 （如GPⅡb/Ⅲa)，而后结合了 自身抗体的血小板与单核巨噬细 胞表面的Fc受体结合，被其吞 噬破坏。
血小板生存期缩短：同位素51 铬证实。由于脾脏产生血小板抗 体和巨噬细胞吞噬破坏。
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临床表现
外周三系减少，淋巴细胞比例升高
SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少
NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板
骨髓象
• SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少， 淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 –NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、 红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 • 骨髓活检骨髓活检：造血组织均匀减少 • 造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）