临床诊疗指南-血液学分册

3）GSH含量测定：G6PD缺乏者测量值为正常值的60%~78%，蚕豆病现症者<50%。

（3）G6PD缺陷特异性指标：1）初筛定性试验：包括荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法、红细胞G6PD洗脱染色法，结果显示G6PD缺陷。

2）直接定量试验：测定红细胞G6PD活性是确诊的直接依据，男性患者酶活力显著下降，在正常值的30%以下。

3）突变基因分析。

【治疗方案及原则】1.无特效对因疗法。

以饮食与药物预防为主，禁食蚕豆及其豆类制品，注意防感冒、防感染、慎用药。

2.脾脏切除疗效不佳。

3.产前预防 G6PD缺乏的孕妇，于产前2~4周服用苯巴比妥，可减轻新生患儿出生后的高胆红素血症。

4.特殊处理（1）溶血危象期：输血，输液，抗感染，防止休克与急性肾衰竭。

（2）新生儿黄疸的治疗：1）光照疗法：波长420~440nm的蓝色荧光灯，照射至黄疸明显减退（<140μmol/L）。

光疗的副作用有腹泻、脱水及青铜症等，应注意补液。

2）换血疗法：起效快，适用于胆红素脑病早期、血清胆红素≥200μmol/L者。

3）药物治疗：促胆红素转化、结合与排泄。

常选用苯巴比妥、白蛋白、中药复方茵陈蒿汤和10%葡萄糖制剂。

5. G6PD缺乏症患者的用药禁忌（表1-2）二、丙酮酸激酶缺陷【概述】丙酮酸激酶（PK）缺陷在红细胞酶病中发病率位居第二，是糖酵解代谢酶中最常见的引起先天性非球形红细胞溶血性贫血（CNSHA）的缺陷酶，其溶血机制为ATP合成减少、红细胞能量代谢障碍。

PK缺陷呈常染色体隐性遗传，杂合子可无临床症状，先证者多为纯合子或双杂合子、酶活力测定和家系调查是PK缺陷的确诊依据。

【临床表现】1.见于任何年龄，有新生儿黄疸病史，有不同程度的慢性CNSHA。

感冒、感染可加重溶血性贫血症状。

2.脾脏中度或明显肿大，10岁以后胆石症的发病率很高。

3.部分中度贫血患者自觉症状较轻，这是由于PK缺陷细胞中代谢产物2，3-DPG蓄积，增加了患者对贫血缺氧的耐受性。

1.有新生儿黄疸病史。

2.符合CNSHA的诊断，网织红细胞计数明显增高，脾大明显并常伴有胆结石。

3.排除红细胞膜病和血红蛋白病，排除继发性PK缺陷及后天溶血因素。

4.PK缺陷专一性诊断指标阳性（1）红细胞形态学：多数无明显改变。

部分患者可出现中空淡染区缩小、MCV轻度下降、红细胞棘球形等变化，但红细胞渗透脆性一般无明显改变。

（2）PK荧光斑点法初筛试验：为定性试验，结果显示PK缺陷。

（3）酶活力测定：杂合子酶活力在正常值的50%~75%，纯合子可低于50%。

（4）低底物利用率[PK（L）]：某些PK变异在常量底物时酶活力测量值不明显变化，但PK（L）显著下降，可作为PK缺陷的确诊指标之一。

（5）家系调查：患者血缘双亲中可检出PK缺陷杂合子，为确诊佐证。

【治疗方案及原则】1.对症治疗为主2.ATP制剂（口服剂型）和膜稳定剂（维生素E、阿魏酸钠等）对改善病症有一定作用。

3.脾切除疗效不一，应视脾脏肿大的速度、质地、贫血轻重、输血频率来确定是否需要手术，脾栓塞不能明显改善溶血性贫血症状。

4.造血干细胞移植经济条件允许、治疗条件符合时可以考虑选择。

三、嘧啶5’-核苷酸酶缺陷【概述】嘧啶5’-核苷酸酶（P5’N）专一作用于嘧啶类5’单核苷酸的磷酸酯键，将底物转变为可从胞内向外运出的核苷酸。

红细胞P5’N缺陷使细胞内嘧啶核苷酸蓄积，导致细胞中毒、网织红细胞脱网障碍，最终引起以外周血大量嗜碱性点彩红细胞为特征的溶血性贫血。

P5’N为第三位常见的遗传性缺陷酶，呈常染色体隐性遗传，并可累及多系统。

P5’N缺陷也可继发于重金属中毒、地中海贫血等疾患。

【临床表现】1.具有先天性非球形红细胞溶血性贫血（CNSHA）症状，可发生新生儿溶血。

中度贫血多见，黄疸明显，脾肿大明显。

溶血发作时常伴有腹痛。

2. P5’N为多系统疾病，除了溶血之外，还可出现生长发育迟缓、智力障碍等异常。

【诊断要点】1.有新生儿黄疸病史。

2.符合CNSHA的诊断，可伴有发育迟缓、智力障碍。

溶血发作时常伴有腹痛。

3.排除红细胞膜病和血红蛋白病，排除重金属中毒及其他后天溶血因素。

4. P5’N缺陷特异性诊断指标阳性。

（1）细胞形态学：大多数患者红细胞嗜碱性点彩明显增多。

（2）初筛试验（R260nm/280nm）：比值低于2.29（ICSH正常值为3.11±0.41）。

（3）酶活力测定：通常红细胞P5’N活力≤正常值的50%。

5.鉴别诊断血红蛋白系列试验排除地中海贫血。

血液和尿液铅浓度测定排除铅中毒。

【治疗方案及原则】1.对症治疗。

2.脾切除术从国内外文献病例看，脾切除对改善患者的临床症状效果良好。

四、其他红细胞酶病其他红细胞酶缺陷的诊断步骤、治疗原则见“红细胞酶病概述“章节。

在CNSHA初诊的基础上，必须经过专一彻底条件下的酶活力测定才能确诊。

表1-3为红细胞酶活力测定参考值。

注：ICSH，国际血液学标准委员会；6PGD校正后的G6PD活力；低底物利用率；30℃测值，其余各酶为37℃测值；○³酶活力单位，每小时μmol/gHb；▽P5’N初筛试验。

G6PD，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、6PGD，6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶、PK，丙酮酸激酶、ALD，醛缩酶、PFK，磷酸果糖激酶、LDH，乳酸脱氢酶、HK，己糖激酶、GPI，葡萄糖磷酸异构酶、ENOL，烯醇化酶、AK，腺苷酸激酶、ADA，腺苷脱氨酶、GR，谷胱甘肽还原酶、GSH-Px，谷胱甘肽过氧化物酶、ACE，乙酰胆碱酯酶、CAT，触酶、MR NADH，高铁血红蛋白还原酶、NADPH-diaphorase，NADPH黄递酶、P5’N，嘧啶5’-核苷酸酶、Na+-K+-ATPase，Na+-K+-ATP 酶第九节自身免疫性溶血性贫血【概述】自身免疫性溶血性贫血系人体免疫功能调节紊乱，红细胞吸附自身不完全抗体IgA、IgC、IgM及C。

补体，导致红细胞易被肝、脾脏内的巨噬细胞识别和吞噬，使红细胞的破坏增速而引起的一种溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血根据抗体作用于红细胞时所需的温度不同，可分为温抗体型（37℃）和冷抗体型（20℃以下）。

根据发病原因分为原发性和继发性，后者常继发于造血系统肿瘤、感染性疾病、风湿病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、免疫性疾病（低丙种球蛋白血症、免疫缺陷综合征、溃疡性结肠炎等）。

由于患者常伴有基础疾病，故临床表现多样。

抗人球蛋白试验（Coombs试验）大多为阳性。

冷抗体型见于冷凝集素综合征及阵发性冷性血红蛋白尿症。

1.起病缓急不一，多数徐缓，由感染引起者可急骤起病。

2.温抗体型多为女性，主要表现为慢性血管外溶血症状，个别急性病例可发声急性血管内溶血。

3.冷抗体型多见于中老年患者，遇冷后出现血红蛋白尿和肢端动脉痉挛，患者有手指和足趾发绀。

4.基础疾病的表现。

【诊断要点】1.临床表现（1）慢性血管外溶血症状。

（2）可能伴有基础疾病。

2.实验室检查（1）不同程度的贫血，网织红细胞增高，白细胞在急性溶血时可增多。

埃文斯综合征（Evan’s syndrome）时血小板亦减少。

（2）血清胆红素增高，以非结合胆红素为主。

（3）直接抗人球蛋白试验阳性。

冷抗体型可有冷凝集素增多或冷热抗体（donath ladsteiner antibody，DL Antibody）。

（4）寻找基础疾病的诊断依据。

【治疗方案及原则】1.治疗基础疾病与诱因。

2.温抗体型首选糖皮质激素治疗，剂量为泼尼松1mg/（kg²d），分次口服。

待血红蛋白正常并稳定后，缓慢减量至停药。

病情危重者，可用甲基泼尼松龙或氢化可的松静滴。

3.脾切除适用于糖皮质激素治疗有效而所需泼尼松维持量超过15mg/d者。

4.免疫抑制剂用于糖皮质激素或切脾无效者，选用硫唑嘌呤或环磷酰胺。

5.输血尽可能不输或少输血，必要时可输生理盐水洗涤后的红细胞。

6.其他可选用环孢素（适用于温抗体型）、免疫球蛋白。

达那唑单独或与泼尼松合用。

7.冷抗体型糖皮质激素及切脾无效。

以保暖为主。

苯丁酸氮芥（瘤可宁）或环磷酰胺有一定疗效，疗程至少3个月以上。

避免输血，必要时应输注生理盐水洗涤的红细胞，并要加温至37℃后输注。

第十节真性红细胞增多症【概述】真性红细胞增多症是一种由于多能造血干细胞克隆异常，导致红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。

其病因未明。

由于红细胞数量增多，临床表现为多血质、高血压、脾脏肿大、血栓形成及出血倾向等。

实验室检查除红细胞数量增多外，伴白细胞和血小板增多。

确定诊断靠同位素红细胞容量测定。

真性红细胞增多症起病隐袭，进展缓慢，晚期可有各种转化，包括肝、脾髓样化生及门静脉高压症。

临床上，红细胞增多分为绝对增多和相对增多两种。

红细胞绝对增多时红细胞容量是增加的，红细胞相对增多时则否。

红细胞绝对增多又分为原发性（真性）红细胞增多和继发性红细胞增多两种。

继发性红细胞增多是由于心、肺疾病造成的缺氧所致。

真性红细胞增多症由于有白细胞增多和脾脏肿大，临床上应与慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化相鉴别。

（7）有条件可进行核素测定红细胞容量（51Cr红细胞标记法），男性≥36ml/kg，女性≥32ml/kg。

【治疗方案及原则】1.放血疗法2.药物治疗根据具体情况选用以下药物：（1）羟基脲0.5~2.0g/d，根据血象调整剂量。

（2）α-干扰素300万U，隔日皮下注射。

（3）三尖杉碱2~4mg/d，静滴，可连续或间歇应用至血红蛋白降至正常为止。

3.放射性核素32P治疗32P静注，2~3个月后未达疗效者，可再次采用，适用于对放血及药物治疗效果不佳的4.对症治疗。

第二章白细胞疾病第一节急性粒细胞缺乏症【概述】外周血中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数³中性粒细胞百分比）低于0.5³109/L，称为粒细胞缺乏（agranulocytosis）。

急性粒细胞缺乏症是指在某种有害因素下，短时间内外周血粒细胞陡降乃至完全缺乏，伴发热，严重感染的综合征。

本综合征为一自复性过程，但患者可因极期感染导致死亡。

国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS）报道的发病率为3.4/（105²年）。

急性粒细胞缺乏症多数为药物引起的免疫变态反应。

早期报道死亡率较高，可达20%~40%，近年死亡率已降至0~10%。

【临床表现】1.药物引起的急性粒细胞缺乏症起病急骤，可出现寒战、高热、头痛，常伴有口腔、咽部的坏死性溃疡，其他部位黏膜也可发生溃疡。

少数病例可有黄疸，随着病情进展，患者迅速发生严重感染，乃至败血症，一般状况衰竭，导致死亡。

如能保护渡过极期感染，白细胞和粒细胞总数可自行恢复，整个病程呈现陡降→极期→恢复→（可以超常）→正常的时相性经过。

2.周期性中性粒细胞减少症患者在中性粒细胞严重减少期间，常有口腔溃疡、口腔炎、咽炎和局部淋巴结肿大，甚至严重感染。