术后镇痛(经典)
老年人术后镇痛(一)
老年人术后镇痛（一）目前老年人逐年增加，到2050年估计3亿美国人超过80岁。
过去10年，在美国年龄超过75岁的人口比例从5.3%升高到6.1％。
老年人手术是其他年龄的4倍，1996年一项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200%）和ASA囹级的病人（270%）。
虽然老年人和ASA评级高的病人围术期麻醉相关的意外事件和并发症发生率增加，但我们仍然要对这些病人进行麻醉和术后疼痛治疗。
许多学者认为老年人有高的痛阈，对镇痛药的效果敏感，围术期需要很少的镇痛药，所以不重视术后疼痛。
术后镇痛不全是因为对治疗效果估计不足、没有发现阿片类药的副作用或阿片药的成瘾性和对医疗及护理知识知之甚少，导致了药物使用知识的匮乏。
超过30%的药物用于老年人，其中95%在医院使用，过多给药是个重要的问题，增加了麻醉镇痛药和其他药物相互作用的药效学和药代学风险。
老年人术后镇痛有其特殊性，应引起重视。
1药效学和药代学改变老年人在特定组织的受体数目和/或神经递质与这些受体亲和力下降，因此老年人对苯二氮卓类和阿片类药较敏感，同时生理和自我调节能力下降，比如自主神经系统功能失调、体温调节能力减弱和认知功能减退，可影响药物的反应，自主调节能力的丧失，使用镇静药和局麻药后谵妄和躁动风险增加。
应用一种以上的镇静药或交感神经抑制药后，产生药效的协同作用，导致谵妄、过度镇静、尿潴留或便秘。
大多数口服药是通过主动转运吸收，一些药需要载体才起作用，随着年龄增加，它们的生物利用度下降。
重要的是，肠壁首过消除和/或肝代谢减少，导致药物如吗啡全身的生物利用度增加。
药物的分布在瘦者是下降，在肥胖者则是升高。
脂溶性药物如安定或芬太尼，分布容积增加，而水溶性药物分布容积下降。
血浆白蛋白浓度（结合酸性药物）下降，导致蛋白结合型药物浓度下降，游离型增加，如萘普生。
al酸性糖蛋白结合碱性的药物如利多卡因的能力不变或增强，所有碱性游离型药物的作用是减弱的。
麻醉科普之术后镇痛
麻醉科普之术后镇痛手术中麻醉的应用比较常见，但是术后镇痛我们又了解多少呢？下面我们就来具体了解一下麻醉相关的术后疼痛及术后镇痛。
一、术后疼痛的原因和危害有哪些？在做完手术之后，患者出现一些急性疼痛是比较常见的情况，这也是常说的术后疼痛，这属于伤害性疼痛的一种。
手术之后如果患者出现急性疼痛，那么就需要做好相应的紧急处理，若是这种急性疼痛没有在术后的初始状态下得到有效的控制，那么可能就会在术后调养中慢慢转变为慢性疼痛。
1.术后疼痛的原因患者出现术后疼痛的原因，可以从两个方面来进行理解，其一就是在药物的使用上，在手术中如果对患者的镇痛效果不足，或者在手术之后麻醉的药效已经完全消失，都可能会导致患者出现术后疼痛；其二就是手术创伤的程度以及部位的不同，按照术后疼痛的程度来对比，胸腹部术后疼痛＞四肢术后疼痛＞颈部术后疼痛。
2.术后疼痛的危害患者在手术之后，如果出现疼痛，也会对患者带来不同程度的危害，概括来讲，术后疼痛的危害主要有6个方面，其一是患者容易出现心肌缺血；其二是患者容易出现心动过速；其三由于术后的疼痛，会导致患者伤口愈合的时间延迟；其四是会导致患者出现肺不张的情况；其五是患者会出现代谢酸中毒；其六是会增加患者血栓形成的风险及概率。
在一些常规的手术中，在经过手术之后，需要住院调养一段时间的患者中，有65%左右的患者会在术后出现重度的术后疼痛，而在这65%的患者中，又有27%的患者通过实行常规的镇痛之后，还是不能对术后疼痛做到有效的缓解。
在一些门诊手术中，经过手术治疗可以当天出院的患者中，存在大概38%的患者会因为出现术后疼痛而继续返回医院接受镇痛治疗，术后疼痛导致患者返院在医院当天返院的患者中占有较大的比例。
另外如果一些患者接受了小到腹股沟疝大到体外循环的手术，在其手术之后出现术后的慢性疼痛发生率也较高，这个概率在19%~56%不等。
二、术后镇痛的目标是什么？有哪些方法？临床上对术后疼痛的患者及时做好术后镇痛对患者后续的恢复有着重要的作用及意义，因此在出现术后疼痛之后，医生也非常重视对患者的术后镇痛效果，这对患者的预后有着重要的影响。
第十五章术后镇痛.ppt
和其他应激性激素的释放。
➢ 尚可通过降低患者的心率、防止术后高血压，从 而减少心肌做功和氧耗量。
➢ 疼痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少了 术后患者呼吸系统并发症。
➢ 在经心血管手术的患者，术后镇痛可避免高凝状 态，减少术后身静脉栓塞。
（二）局麻药
局麻药注入硬膜外腔后，作用于相应的节段 的脊神经后根及神经突触，对突触前膜神经冲动 的诱导、神经递质的释放和突触后膜电生理及膜 离子通道均有抑制，明显降低伤害性刺激反应。
药物的选择据其脂溶性，脂溶性高的药物阻滞 范围广泛，但运动受影响。
• 低浓度的局部麻醉药无运动神经阻滞作用，但
可阻断有关脊神经对疼痛刺激的传导抑制或消除 机体对疼痛刺激的应激反应，尤其适用于严重急 性疼痛
激活肾素— 血管紧张素 系统
儿茶酚胺 醛固酮和皮质醇 抗利尿激素 肾素血管紧张素II
• •
心率加快 心肌耗氧增加 外周阻力增加
水钠潴留
全身血管收缩 充血性心力衰竭
血压升高、心动过速、心律失常甚至心肌缺血
（二）呼吸系统的影响
钠水潴留 血管外肺水 通气/血流比例失常 缺氧 疼痛 肌张力 总肺顺应性 通气功能 CO2蓄积 术后疼痛 功能残气量
（二）静脉镇痛
•
单次静脉注射后，起效迅速，是有效镇
痛的最快捷径，但作用时间短，需反复给药。
静脉连续滴朱可减少药物浓度的波动，可发
生呼吸抑制，Βιβλιοθήκη 常规用。（三）病人自控镇痛
使用静脉或皮下PCA，镇痛效果满意且稳 定，深受病人喜爱，但需要ＰＣＡ输注泵 和专业培训，注意事项与静脉使用阿片类 药物相同。
Patient controlled analgesia
术后镇痛(ppt)
相互沟通到位，耐心解答其疑虑 术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项 重视对病人及其家属的宣教工作 病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对
病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和 结构，解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。 对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛 以更多的了解,取得病人的配合。 PCA 泵的使用观察及PCA 泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应 当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电 源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设
术后镇痛(ppt)
（优选）术后镇痛
急性疼痛管理 组织概述
定义
作用
急性疼痛管理组 (Acute Pain
• 治疗术后痛、创 伤痛和分娩痛
Service，APS) • 推广术后镇痛必
是指对手术病人、 要性的教育和疼
分娩产妇或其他 痛评估方法
急性疼痛患者进 • 提高手术病人的 行治疗和管理的 舒适度和满意度
在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预 后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评 估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否 寻求其他镇痛药物
镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。
APS组成人员
麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。
APS的任务
定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。
建立术后疼痛病人管理工作流程
手术后镇痛 手术后疼痛-PPT精品课件
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
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肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢 性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的 感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
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19
2.1 阿片类药物的应用
1
镇痛作用
器官毒性
封顶效应
常用给药 方法
单独应用
与其他非阿片类 镇痛药联用
强无ຫໍສະໝຸດ 无 静脉给药 可可
最大镇痛作用
平衡
不产生严重 副作用
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2.2 阿片类药物副作用及处理1
1
副作用
概述
处理方法
恶心呕吐 呼吸抑制
抗呕吐原则：
对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而 不主张盲目加大单一药物的剂量
不可逆性改变
可逆性改变
不影响
√
√
低于非选择性NSAIDs
√
√
√
√
√
√
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs 仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
术后镇痛操作规范
术后镇痛操作规范术后镇痛操作规范术后镇痛的目的和意义1.消除或减轻病人疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋。
2.帮助改善病人睡眠，诱导遗忘减少消除病人对治疗期间病痛的记忆。
3.减轻消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，阻止病人无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护病人生命安全。
4.降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，是的机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
5.减少各种应激对组织器官系统的损害。
术后镇痛的原则1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。
掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
2、术后镇痛必须掌握适应症和禁忌症。
对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视一次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动好感觉阻滞平面、查看硬膜外穿刺点等。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药、局麻药、其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量，锁定时间，持续给药速度。
术后镇痛要求（1）、将副作用减到最少（2）、预防并发症（3）、用药个体化（4）、保证病员镇痛满意5、应告知手术医师或值班护士，病员及家属，遇到下列情况应及时通知麻醉科，进行相应处理：（1）、镇痛效果不满意（2）、输注管道及输注泵故障（3）、皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升（4）、麻醉恢复后再次出现运动组织（5）、病人进行性嗜睡，难以唤醒（6）、供氧时SPO2<90%,不供氧时SPO2<85%，呼吸频率<12 次/分镇痛疗效观察与评价疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
医院术后镇痛的方法(标准版)
术后镇痛的方法
一、口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。
二、肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，常用药物有哌替啶或吗啡。
三、局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。
常用药物为0.25-0.5%布比卡因。
四、神经阻滞镇痛：
4.1肋间神经阻滞
4.2椎旁阻滞
4.3臂丛神经阻滞
五、病人自控镇痛：PCA是一种新型镇痛药给药装置，是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。
六、椎管内镇痛
七、新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。
平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。
术后镇痛ppt课件
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.
预防性镇痛的理论依据
术前疼 痛 术前疼 痛
手术刺 激
慢性疼 痛
手术刺 激
无痛
术后因素： 术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗
从术后急性疼痛治疗到 慢性疼痛预防
手术后疼痛 慢性疼痛
术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分 〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术
后持续3个月以上的疼痛）。神经病理
性痛是术后慢性疼痛的主要类型
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
对围术期镇痛的思考
Question?
阿片类药物能否满足舒适镇痛？
手术引发痛觉过敏如何解决? 单一的镇痛药能否从容应对围术 期镇痛需求？
抑制超敏才可以从根本上 解除疼痛
组织损伤使损伤细胞释放炎症介质
炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值 伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加 (外周敏感化) 组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致 使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即 （中枢敏感化 )
弱阿片类
可待因、双氢可待因，主要用于 轻、中度急性疼痛
强阿片类
吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于术后重 度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和 氢吗啡酮，则用于术后中至重度 痛的治疗
阿片类药物的作用机制
阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物
中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、 舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢
术后镇痛 ppt课件
2021/9/30
解放军第六十中心医院医院麻醉科
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全身镇痛
皮下全身镇痛： 相关配方：
❖曲马多500mg+芬太尼0.5mg+NS至100ml 2ml/h ❖芬太尼～1.0mg+氟哌啶5mg+NS至100ml 2ml/h
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传统术后镇痛方法
❖ 常用的肌肉镇痛往往采用定时，由医生或护士给药 的方式，其缺乏之处显而易见：
❖ 1.给药剂量、途径、时间及方法过于机械，无视了 病人的个体差异；
❖ 2.医生或护士获得的疼痛反响信息容易产生主观和 客观的错误。这样有效镇痛药浓度往往不能维持于 一个相对稳定的水平。
❖手术后早期的疼痛是围术期病人的主要痛苦 所在。
❖临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体， 术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要 环节，应予以重视！
❖目前根据临床调查术后镇痛已日趋成为了疾
病治疗中必要的辅助手段。
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现状
医生 护士
不了解 怕成瘾
病人
副作用 并发症 效果差
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术后镇痛的方式
PCIA PCEA
周围神经阻滞 (PCNA)
经皮电神经刺激
口服、肌注、皮下 (PCSA)
心理 /教育治疗
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并发症
术后镇痛最新精选PPT课件
抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合 率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代谢。有 一定呼吸抑制，与剂量有关，对心血管影响小。
硬膜外与静脉镇痛之间的选择
芬太尼（fentanyl）
镇痛作用强，是吗啡的100倍，度冷丁的1000倍 ? 芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑
但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。
? 单次用药后持续时间很短，只有40~60min，反复使
用则很容易在体内蓄积。
? 芬太尼特别容易静脉注射芬太尼后
萘普生（消炎灵） ?吲哚辛（消炎痛）
阿片受体
μ 受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。
1
μ 受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快 2 感、依耐性。
к受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度 呼吸抑制。
δ受体：激动后可调控μ受体的活性。 σ受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，
常用麻醉药的半降时间
300 250 200 150 100
50 0 0 0.5 1
芬太尼 硫喷妥钠
阿芬太尼
丙泊酚
瑞芬太尼
23456789
输注时间 (hr)
Hughes et al 1992
曲马多( tramadol)
? 机理：除作用μ受体，还抑制神经元突触对5-羟色 胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而 调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇 痛作用。
呼吸频率增快，血压增高。
麻醉性镇痛药
? 大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产 生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量 下降。 ? 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统
术后多模式镇痛共49页
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
术后多模式镇痛
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来Байду номын сангаас，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
术后镇痛
术后镇痛重庆市妇产科医院刘朝文术后疼痛是机体对疾病本身及手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。
国际疼痛研究协会（IASP）的疼痛定义为：“一种不愉快的感觉或情绪体验，和急性或潜在的组织损伤、或可以如此描述的损伤相关联。
”术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一，对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中经历的最严重的疼痛。
有研究表明，手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要疼痛所在。
剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，而且严重时可影响疾病的转归。
而完善的术后镇痛(post-operative analgesia)能有效提高围术期病人的生活质量，从而减少手术的并发症和死亡率。
因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。
一、术后镇痛的传统观念与方法既往认为“术后疼痛不可避免”，所谓“开刀哪有不痛的”，术后疼痛认为是理所当然的事。
术后镇痛传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药，这种方法难以使病人的疼痛及时有效地控制，其缺点在于：①不灵活：因为病人对镇痛药物的需要量可能相差10倍以上；②依赖性：病人需要镇痛时必须依赖医务人员的处方和给药；③不及时：病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌肉注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度，并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。
术后镇痛面临的主要障碍是人们对使用阿片类药物的恐惧，认为长期使用阿片类药物可能出现药物成瘾。
但众多研究表明：术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾。
二、术后镇痛的现代观念与研究进展对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。
从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导积极而有效的术后镇痛。
目前有观点认为：缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）。
随着科学水平的提高，采用积极而先进的方法进行有效的术后镇痛已成为可能。
术后镇痛(PCA)规范
术后镇痛（PCA）规范
一、PCA推荐配方
㈠静脉（PCIA）
配药：吗啡30-40mg(或芬太尼1mg或舒芬尼100μg)+氟哌啶2.5mg（或托烷司琼2mg）+加盐水稀释至100ml
1.电子泵设置：
负荷量：5ml
持续量：1-2ml/h
PCA量：2ml/次
锁定时间：10-15min
1小时限量：6-8ml
2.机械泵（2ml/h；PCA 0.5ml/5min）
负荷量：5ml
㈡硬膜外（PCEA）
配药：0.75%左布比卡因20ml（或罗哌卡因360mg）+吗啡5-10mg(或芬太尼0.5-1mg)加盐水稀释至100ml
1.电子泵设置：
负荷量：5ml
持续量：1-2ml/h
PCA量：0.5-1ml/次
锁定时间：15-20min
1小时限量：6-8ml
2.机械泵（2ml/h；PCA 0.5ml/5min）
负荷量：5ml
二、PCA治疗的并发症及其防治
㈠呼吸抑制：发生率约1%，处理：呼吸支持，纳洛酮5-10ug/kg iv；3-5ug/kg/h ivdrip。
㈡恶心呕吐：发生率约10%，处理：镇吐药，如氟哌啶2.5-5mg iv或im；托烷司琼2mgiv。
㈢皮肤瘙痒：发生率约5%，处理：抗组胺药，或纳洛酮。
㈣尿潴留：发生率约20%，处理：热敷、按摩，导尿，给予纳洛酮。
㈤镇静过度：发生率约5-10%，处理：纳洛酮1-3ug/kg iv。
术后镇痛治疗精品PPT课件
鞘内给药
鞘内单次注药后即获得较长时间的镇痛效果， 起效时间与药物的脂溶性有关。作用时间与亲 水性有关，即亲水性越强作用时间越长。
方法：成人鞘内注射吗啡0.25－4mg，2060min出现镇痛高峰，持续2-12h。临床常用 0.25-1.0mg吗啡，而0.25-0.5mg吗啡即可获满 意镇痛效果，且可降低潜在呼吸抑制的危险。
术后镇痛治疗
原因及发生机理
原因：
1、手术切口所致疼痛：属浅表局限性疼痛 2、内脏损伤所致疼痛：来源于内脏损伤，属
深部、非局限性疼痛，定位不明确。
机理：
术后疼痛对机体的影响：
呼吸系统：
限制性呼吸，抑制换气，肺活量下降25－30％， SpO2下降，CO2蓄积，肺炎等一系列肺部并 发症。
循环系统：
无效 部分缓解 完全缓解
术后镇痛的药理学
非甾体类（NSAIDs） 分类
A：水杨酸类：阿司匹林为代表 B：丙酸类：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生 C：乙酸类：吲哚美辛 D：芬那酸类：吡罗昔康、双氯芬酸钠 E：氨基酚类：对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶抑制剂
（西乐葆）
作用机制：
硬膜外置管：
依据不同手术，采用不同穿刺点置管。
1、胸科手术：上胸段和中胸段 2、上腹部、肾脏手术：下胸段和腰段 3、下腹部、下肢、妇科手术：腰段
即应将硬膜外导管置于手术切口相应节 段的中段或中下2/3。
硬膜外镇痛的优缺点：
连续给药：
优点：1、头向扩散，副作用少；2、避免单次给药的
硬膜外腔给药
特点：
1、副作用小，呼吸抑制发生率低； 2、经硬膜外腔给药进入脊髓前必须通过硬脊膜，硬膜
外腔中有血管、淋巴网、结缔组织、脊神经前根、后 根，因此药物在硬膜外腔被脂肪吸收，能与脂溶性药 物结合，发挥镇痛作用，同时一部分药物被血管吸收， 发挥全身性作用，还有明显的再分布现象。
术后镇痛治疗
术后镇痛治疗围术期镇痛治疗包括术前、术中及术后三个阶段，部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，即超前镇痛，阻断术前疼痛有害性刺激，术中由麻醉科医师实施麻醉，完成术中镇痛，而前文中病例2、病例4则主要涉及术后镇痛治疗。
术后疼痛与手术创伤及伤害感受直接相关，因此不同手术术后疼痛强度、持续时间不同，疼痛治疗亦不相同。
此外，还应根据镇痛治疗对预后的影响、治疗费用、住院时间选择最佳镇痛方式，即实现个体化镇痛。
下面将分别介绍常用的镇痛方法。
1.硬膜外镇痛硬膜外镇痛具有镇痛确切、降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血）、降低术后慢性疼痛发生率、加速伤口愈合、促进肠功能恢复、降低肺部感染、改善通气的优点。
硬膜外镇痛也具有局限性，其对硬膜外穿刺操作技术有一定要求，特别是开胸手术术后硬膜外镇痛穿刺要求较高，且术后需要严密观察，防止呼吸抑制。
但多数下腹部、会阴区及下肢手术均可在椎管内麻醉下完成，因此硬膜外管可继续留置用于术后镇痛。
硬膜外镇痛是上述手术最常用的镇痛方法之一。
凡有硬膜外麻醉禁忌证的患者均不适宜应用此方法，如凝血功能障碍、穿刺部位感染、中枢神经系统疾患、脊柱严重畸形、患者拒绝等。
（1）硬膜外镇痛穿刺点选择：一般按照手术切口对应的脊神经分布来选择穿刺的椎间隙。
（2）硬膜外镇痛药物选择：研究表明，硬膜外局麻药与阿片类镇痛药联合应用具有协同作用。
局麻药的应用使阿片类药物更容易进入蛛网膜下腔，改变脊髓μ受体的构象，使其易于与阿片类药物结合。
因此，硬膜外镇痛选择局麻药与阿片类药物合用，降低副作用发生率，达到理想的镇痛效果。
一般选择电子镇痛泵的持续输注+患者自控（PCA）镇痛模式，阿片类药物可选择吗啡为0.05mg/ml，或者芬太尼2～4μg/ml，或者舒芬太尼0.4～0.8μg/ml；局麻药可选用0.1%～0.15%罗哌卡因或者布比卡因。
镇痛泵设置：持续输注速度3～4ml/h，PCA为3～4ml，间隔时间为10～15分钟，一般镇痛时间为48～72小时。
常见儿童手术的术后镇痛方法
常见儿童手术的术后镇痛方法一、耳鼻喉手术（一）鼓膜切开术因为鼓膜切开术是一个短小简单的手术，术前口服对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物可以达到术后充分的镇痛。
（二）扁桃体切除术扁桃体切除术术后疼痛可持续数日。
因为疼痛程度较重，可能出现睡眠障碍，行为学改变，并持续5～8天。
术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，静脉使用双氯芬酸或栓剂以及术中扁桃周围筋膜注射局部麻醉药物，对缓解术后最初几小时的疼痛非常有帮助。
术后可规律地使用NSAIDS和对乙酰氨基酚。
为了防治术后恶心呕吐，术中预防性使用地塞米松0.15mg/kg或者其他止吐药。
（三）乳突和中耳手术中耳手术，比如鼓室重建和外科移植物植入手术可以引起严重的术后恶心呕吐。
耳大神经阻滞可以提供和吗啡相同的术后镇痛效果并减少术后呕吐的发生。
对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物可以缓解中耳手术的疼痛。
二、眼科手术（一）斜视手术斜视手术后的恶心呕吐发生率较高。
有证据表明与静脉使用阿片类药物相比，术中行局麻药物阻滞（对边阻滞或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛。
（二）玻璃体，视网膜手术玻璃体，视网膜手术也会引起术后严重的恶心呕吐，NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生。
三、口腔手术小儿口腔手术包括简单的修复和较复杂得多个牙齿拔除术，有时更加复杂的手术过程会造成严重疼痛。
NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛。
四、普外科小手术和泌尿外科小手术手术伤口局麻药浸润，髂腹股沟神经阻滞和骶管阻滞在术后早期都有较好的镇痛效果。
（一）包皮环切术包皮环切术是一个短小简单的手术，但可能引起较严重的术后疼痛。
骶管阻滞和阴茎背神经阻滞被证明在术后早期有良好的镇痛效果，且不良反应少，并发症发生率低。
应该尽量避免单独使用阿片类药物，因为其镇痛效果不佳且不良反应大。
（二）尿道下裂手术尿道下裂手术可能是短小的，表浅的手术，也可能是涉及整个阴茎海绵体重建的大手术。
张聃术后镇痛
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2020/11/14
张聃术后镇痛
A组手术结束后经硬膜外导管注入用生理盐水配制的含吗啡2mg、地塞米 松5mg的术后镇痛液3mL
B组经硬膜外导管注入用生理盐水配制的含吗啡2mg的术后镇痛液3mL
•辅佐地塞米松可以延长镇痛时间,减少不良反应
• 可能的机制：地塞米松吸收后与细胞外的受体结合,改变细胞膜表面分 子排列,降低细胞膜和毛细血管的通透性,间接起到收缩血管的作用,使吗啡 半衰期延长，使进入血液的吗啡量减少,与受体结合的吗啡量增多,延长镇痛 时间,增强镇痛效果，且副作用减少
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2020/11/14
•凯纷复合舒芬太尼用于肺癌根治术静脉自控镇痛的临床研究 张聃术后镇痛
• 40例17～39岁ASA I级女性患者，择期在全麻下行颌
面外科整形手术，术后行静脉自控镇痛治疗，不使用 负荷剂量。随机分为实验组舒芬太尼（Suf组），药量 按0.03µg·kg-1·h-1计算，对照组芬太尼(Fen组)，药 量按0.3µg·kg-1·h-1计算，每组20例。术后48h内各 观察点，Suf组的VAS评分和镇静评分在各时段与Fen 组相比差异无统计学意义。Suf组的PCA 有效按压次
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2020/11/14
张聃术后镇痛
•氯胺酮10mg+0.5mg吗啡硬膜外注射可产生满 意的镇痛效果，且阿片类相关的不良反应减少
采用阿扎司琼联合小剂量氟哌利多可使硬膜外吗 啡镇痛期间恶心呕吐的发生率进一步降低
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•疼痛治疗药，2008，4 •中国误诊学杂志2006 年10 月第6 卷第20 期
张聃-术后镇痛
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2020/11/14
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做好宣教工作
• 术前宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教 强化
• 术前可让病人了解使用PCA 泵的有利之处、可能出现的问题,如镇痛 药的副反应、镇痛效果及相关费用
• 相互沟通到位，耐心解答其疑虑 • 术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项 • 重视对病人及其家属的宣教工作 • 病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对
性质为急性伤害性疼痛
术后慢性痛形成的易发因素
• 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 • 术中或术后损伤神经 • 采用放疗、化疗 • 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁
术后疼痛对机体的不利影响
增加氧耗量 心血管功能
呼吸功能
短期不 利影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系统
心理情绪
导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟
尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢 性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低
可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的 感觉、引发家庭危机
睡眠障碍
长期不 利影响
慢性疼痛 行为改变
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危 险性
手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引 起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减 少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症
记表;表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、 身高、体重、住院号;麻醉方式、疾病诊断、镇 痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并 发症等观察项目。 • 所有术后镇痛的效果、不良反应、处理方法
急性疼痛管理 组织概述
定义
作用
急性疼痛管理组 (Acute Pain
• 治疗术后痛、创 伤痛和分娩痛
Service，APS) • 推广术后镇痛必
背景
• 造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方 面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化 管理无疑是主要原因之一。
• 镇痛服务环节脱漏、与临床医生的沟通不 全、经济利益争→术后镇痛推广失败
措施
• 与临床医师良好的沟通，相互理解与沟通 • 相关疼痛管理组织监控 • 建立镇痛泵使用登记本：制定术后镇痛的专用登
建立资料汇总分析
• 建立交接班制度 • 定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人
的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇 痛管理更加科学合理。
保障各项管理制度的落实
• 严格查对制度 • 严格交接班制度 • 检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩
余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、 渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录 • 定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管 有无扭曲或移动而损伤皮肤 • 严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症 的发生。
是指对手术病人、 要性的教育和疼
分娩产妇或其他 痛评估方法
急性疼痛患者进 • 提高手术病人的 行治疗和管理的 舒适度和满意度
组织或团队
• 降低术后并发症
目标
迅速、持续地消 除疼痛，防止转 为慢性疼痛
控制药物不良反 应
达到最佳的躯体 和心理功能
最大限度地提高 生活质量
镇痛管理组织的运作
镇痛计划的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱
病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和 结构，解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。 • 对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛 以更多的了解,取得病人的配合。 • PCA 泵的使用观察及PCA 泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应 当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电 源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设
睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
疼痛评估
• 疼痛强度评分法
– 视觉模拟评分法 – 数字等级评定量表 – 语言等级评定量表 – Wong-Baker面部表情量表
镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。
镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。
APS组成人员
麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。
APS的任务
定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。
镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师 联系
加强镇痛治疗知识的普及
• 协调麻醉科工作取得临床医生的支持、共同参与 • 宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康
复的有利因素,争取临床医生的理解与支持 • 对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理
工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问 题 • 全面提高病人的镇痛质量和满意度。
建立术后疼痛病人管理工作流程
• 病人返回病房后护士首先与麻醉医师严格交接班,了解手 术方式、麻醉方法、PCA 泵药物配比情况、锁定时间、 PCA 泵开放情况
• 告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、 坠地,一旦发生立即与护士联系
• 起床活动时镇痛泵低于穿刺部位 • 严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果 • 不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮 • 评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压
手术后疼痛是急性 伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤
疼或痛某些疾病状态
有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或
手术后组疼织痛损是伤愈合后 急性伤持害续性存疼在痛
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)