围术期多模式镇痛下布托啡诺的应用

多模式镇痛的理论基础
疼痛
4. 感知
感觉到疼痛
NMDA受体拮抗剂、 Toll样受体拮抗剂、 NSAIDs类药物等抗炎药 降低术后痛觉过敏
传入
调制
3. 调节
背角 来自脑的神经冲动下行 途径调节疼痛感觉
脊根神经 2. 传导节
神经冲动被传 导至中枢神经 系统
NSAIDs药物 抑制外周炎症
外周神经 元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
发育正常，营养良好，神志清楚，面容平静，活动良好
病例介绍：
辅助检查
左肾增大并左肾重度积水，左输尿管下段结石。 右侧输尿上段结石，左侧输尿管扩张及肾积
水。 左肾未见明显显影，右肾灌注及实质功能大致正
常，GFR尚正常。
示：窦性心律，ST稍改变 示：三尖瓣轻度返流，主动脉瓣退行性改变，左室舒
张功能减退。 示：右侧胸膜肥厚，主动脉粥样硬化。
手术历时约3个半小时，出血量50ml，尿 量50ml。术中共输平衡液700ml。
静脉镇痛泵：布托啡诺10mg+酮咯酸 60mg+右美托咪定0.2mg
（配成100ml，2ml/h，锁定15min）
目 01 录
前言
02
病历简介
03 麻醉访视与预案
04
麻醉实施
05
术后随访
06
小结
术后随访
术后第一天 患者未感觉明显疼痛
100%
80%
82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛
这些患者中的60%为轻中度疼痛
82%
60% 47%
40%
20% 13%
21%
18%
0%
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛
Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
PICA 泵自控镇痛次数 为0，患者疼痛数字评 分量表（NRS）0分。
术后第二天 患者感轻度疼痛 患者仅翻身时轻微疼痛 ，PICA泵自控镇痛次数 为2次，患者疼痛数字 评分量表（NRS）2分
术后第三天
患者感轻度疼痛
静卧时基本无痛，下 床活动时感觉疼痛疼 痛明显疼痛数字评分 量表（NRS）4分。
术后第四天
小结
术前访视和预案
高龄患者的生理、疾病特点
H1：免疫力，储备能力，应激能力，适应能力，自理能力下降。
H2a：多系统疾病并存，症状不典型。 H2b：易发不良反应，并发症，后遗症。
体质精神准备
神经系统
卒中风险，谵妄风险
心功能 MET 血栓
循环系统
呼吸系统
改善肺功能
营养筛查及干预
术前2小时，水性无 渣碳水化合物50g， 睡前100g.
病例介绍：
• 术前诊断：1左肾无功能
•
2左侧输尿管下段结石并左肾重度积水
•
3右侧输尿管上段结石
•
4高血压病
•
5宫颈癌
• 拟行手术：经尿道右侧输尿管镜检
•
右侧输尿管上段结石钬激光碎石术
•
右侧双J管置入术
•
后腹腔镜下左肾切除术
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前言
02
病历简介
03 麻醉访视与预案
04
麻醉实施
05
术后随访
06
多模式镇痛
1、联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药 物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达 到最大的效应/副作用比。 2、作用于疼痛病理生理机制的不同相和不同靶位。 3、达到完善镇痛。 4、减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内 环境的相对稳定，减少并发症。
气管插管：快速经口插入ID7.5气管导管
参数：VT：400ml，f12次/分，吸:呼=1:2，PEEP：5mmHg 维持：七氟烷1% ，右美托咪定 0.5ug/kg.h ，
瑞芬太尼 0.1ug/kg.min 体温保护 ，BIS监测，IBP监测，血气监测
手术结束前半小时停止吸入，停右美和 瑞芬，予托烷司琼5mg预防术后恶心呕 吐，予布托啡诺0.5mg镇痛桥接。
镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
外周伤害感受器
损伤
1. 转化
有害刺激在疼痛受体 被转换成神经冲动
美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2012 中国成人手术后疼痛管理专家共识：
• 尽可能使用多模式镇痛方案
• 按时镇痛
目 01 录
前言
02
病历简介
03 麻醉访视与预案
04
麻醉实施
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术后随访
06
小结
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麻醉实施
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术后随访
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小结
布托啡诺的药理学作用
➢ 镇痛作用 ➢ 镇静作用 ➢ 降低瑞芬太尼的痛觉过敏 ➢ 治疗吗啡造成的瘙痒 ➢ 预防和治疗寒战
布
托
1. 镇痛效价是吗啡的5~8倍，
啡
诺
2mg布托啡诺=10mg吗啡=10mg地佐辛
的 镇
2. 镇痛机制：激动kappa受体，激动拮抗mu受体
衰弱评估
抑郁 炎症标志物 BNP
术前访视与预案
ASAII级，心功能2级，MET>4
无困难气道
术前禁食6h，禁饮2h
充分镇静，保证充足睡眠，苯磺酸氨氯地平5mg qd
浅全身麻醉联合硬膜外腔阻滞
全身麻醉（全凭静脉/低浓度吸入）
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围术期多模式镇痛下布托啡诺的应用
张杰 九江市第一人民医院麻醉科
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麻醉实施
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术后随访
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03 麻醉访视与预案
04
麻醉实施
05
术后随访
06
小结
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多模式镇痛的要点回顾
不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)
术后疼痛广泛存在
病例介绍：
• 女 77岁 45kg 155cm BMI 18.7 • 主诉 左腰痛伴血尿7天 • 现病史 7天前无明显诱因左腰背部轻微胀痛不适，间断发作，伴全
程肉眼血尿，伴轻微尿频尿急尿痛。 • 既往史： 高血压病10年，未规律口服降压药物治疗，血压控制不
详。7年前行子宫颈癌行放化疗。 • 体温36.8℃ 脉搏64次/分 呼吸20次/分 血压116/84mmHg
痛 作
κ:δ:μ = 25:4:1
用
3. 对于内脏痛的镇痛效果较好
特
点
4. 对于女性病人的镇痛作用更好
布托啡诺同时治疗躯体痛和内脏痛
小结
麻醉实施
应激，微创手术
1
镇静
2
镇痛
3
肌松
恶心呕吐 体温保护 液体出入，酸碱、电解质
迷走神经保护 BIS HRV
麻醉实施
入室后， Bp 170/65mmHg，HR 106次/min，R18次/min，SPO2 100%（吸空 气）。开放静脉通道，右美镇静。
麻醉诱导：芬太尼0.15mg、依托咪酯14mg、顺式阿曲库铵 12mg、利多卡因 40mg