围手术期多模式镇痛及术后管理

• 60%TKA病人“严重”
• 其他的尽量逃避手术
• 病人、医生和医务人员的问题
• 影响康复
术后疼痛对病人的早期影响
术后疼痛
内分泌反应
心功能影响
肺功能影响
术后高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
《麻醉药品临床使用与规范化培训》
描述
II 级 ( 中度 )
III 级 ( 重度 ) IV级( 严重 )
围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择
NSAIDs 非药物治疗 （心理疏导）等
轻度疼痛 疼 痛 评 估
中度疼痛
弱 阿 片 类 药 物 +NSAIDs/+ 辅 助 药 物 +非药物治疗等
反复评估； 及时按阶梯调 整用药剂量及 给药方式； 确定患者保持 无痛状态，提 高生活质量
如果不能在初始状态下充分 被控制,可能发展为慢性疼痛
术后疼痛发病机制
术后组织损伤
释放炎症介质 （包括前列腺素）
刺激伤害感受器
痛觉信息向大脑传递
Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
三、镇痛的目的
TJR，特别是TKA患者疼痛剧烈
• 害怕和焦虑的原因
TJR围手术期多模式镇痛 及术后管理
关节外科
一、TJR现状
关节臵换
微创手术
二、患者最关心的是什么？
患者最关注的问题
Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-1094
手术的目的是解 除患者的疼痛
外科手术是一个 疼痛的过程
疼痛—手术无法规避的问题
Past Strategy………
- Chitranjan S. Ranawat, MD
术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1
疼痛按时程分类2
≤3个月 3个月 >3个月
急性疼痛
慢性疼痛
手术后疼痛是临床最常见 和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛
1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
多模式镇痛
及早开Байду номын сангаас镇痛
个体化镇痛
应用两种或两种以上 不同作用机制的镇痛 药物或方法，作用于 疼痛感受器或传导的 不同层面，减少单药 用量，避免单药过量 所致不良反应。
围手术期镇痛
尽早治疗疼痛：疼 痛一旦变成慢性， 治疗将更加困难。 超前镇痛 即在伤 害性刺激发生前给 予镇痛治疗。
不同患者对疼痛和镇 痛药物的反应存在个 体差异。个体化镇痛 的最终目标是应用最 小的剂量达到最佳的 镇痛效果
Learn to live with pain。。。。。。。
Present Strategy………
Learn to live without pain。。。。
“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be improvements in post-operative pain management.”
疼痛强度评估的主要方法
根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS法 )
分级
0 级 I 级 ( 轻度 ) 无疼痛 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠 受干扰 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严 重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 持续剧痛伴血压、脉搏等变化
人需求
选择性非甾体类抗炎药
• 对血小板功能无影响 • 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs • 无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等 • 不会增加心血管及肾脏不良反应的风险
围手术期镇痛的五要素
疼痛宣教
合理评估疼痛
超前镇痛
《骨科常见疼痛专家处理建议》
多模式镇痛
个体化镇痛
邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.
代表药物
选择性环COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 非选择性NSAIDs： 布洛芬、美洛昔康、阿司匹林等 弱阿片类： 可待因、曲马多、强痛定等 强阿片类： 吗啡、芬太尼、哌替啶等
阿片类 镇痛药
阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求
• 超过60%的病人倾向术后
能得到较好镇痛，同时不 产生恶心等不良反应 • 从舒适镇痛出发，阿片类 药物的副作用不能满足病
• 股神经阻滞: 术后保持3－4天
超前镇痛
• 疼痛出现之前 • 术后3月增加关节活动度10度: Rush study • 如果病人已经使用这些药物－－不要在术前 停用药物
围手术期疼痛处理流程
评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体 格检查和相关辅助检查结果、 疼痛评分 围手术期镇痛方案原则： (1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗的利益风险。 (2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、 多模式镇痛 术前准备： (1) 药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的 治疗； (3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4) 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)
多模式镇痛
• 联合应用不同镇痛药物
• 选择不同时间给药
• 联合应用不同给药途径 • 外周和中枢神经系统联合镇痛
我们的多模式镇痛方案
• 术前用药: COX-2抑制剂+奇曼丁50mg • 伤口注射: 1%罗哌卡因1支+肾上腺素0.2ml • 自控式镇痛泵 • 冰袋冷疗
• 神经阻滞
• 术后定时用药: 特耐40mg im bid*2天；奇曼丁50mgBID、 西乐葆200mgBID口服持续用药至术后6周 • 非药物治疗 • 辅助治疗
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
10年前关节臵换镇痛
10年前关节臵换镇痛
镇痛对TKA的影响
如何实现更好的镇痛效果
围手术期疼痛管理的目标
1 2
患者疼痛评分≤3分 24小时疼痛频率≤3次
3
4
目 标
5
6
24小时内需要解救药物≤3次 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 术后患者尽早进行无痛功能锻炼 降低术后并发症
重度疼痛
强 阿 片 类 药 物 +NSAIDs/+-辅助药物 +非药物治疗等
中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
不同镇痛药物的特点
药物类别 作用机制 非甾体类 抗炎、止 抗炎药 痛、解热 (NSAIDs)
作用于中 枢或外周 的阿片类 受体
适用范围
用于轻、 中度疼痛 或重度疼 痛的协同 治疗 用于中、 重度疼痛