围手术期多模式镇痛及术后管理
围手术期管理制度最新版
十五、围手术期质量控制与持续改进
15.1质量控制指标
（1）设立围手术期质量控制指标，如手术切口感染率、术后并发症发生率等。
（2）定期对质量控制指标进行分析，发现问题及时整改。
15.2持续改进
（1）根据质量控制结果，制定针对性的改进措施。
（2）加强围手术期管理培训，提高全体医护人员质量意识。
（2）鼓励患者及家属提问，及时解答其疑问。
六、围手术期感染控制
6.1术前感染预防
（1）对患者进行术前筛查，排除潜在感染源。
（2）严格执行术前抗生素使用指南，预防性使用抗生素。
6.2术中感染控制
（1）手术团队成员严格遵守无菌操作原则。
（2）手术室空气质量监测，确保达到规定标准。
6.3术后感染监测
（1）密切观察患者术后切口情况，及时发现感染迹象。
（1）针对安全事件，制定整改措施，防止类似事件再次发生。
（2）加强安全管理培训，提高全体医护人员的安全意识。
（3）积极推广安全管理最佳实践，不断提升围手术期安全管理水平。
二十一世、围手术期成本控制与优化
21.1成本控制
（1）合理规划手术资源，降低不必要的医疗成本。
（2）通过信息化管理，提高手术排程效率，减少等待时间。
11.1心理评估
（1）对患者进行术前心理评估，了解其心理状态。
（2）针对焦虑、恐惧等心理问题，制定心理干预措施。
11.2心理支持
（1）为患者提供心理咨询，缓解其心理压力。
（2）加强与患者及家属的沟通，建立良好的医患关系。
十二、围手术期疼痛管理
12.1疼痛评估
（1）采用规范的疼痛评估工具，对患者进行定期疼痛评估。
中国加速骨科康复外科围手术期管理专家共识
中国加速骨科康复外科围手术期管理专家
共识
概述
本文档旨在提供中国加速骨科康复外科围手术期管理专家共识，为骨科手术后患者提供全面的康复管理指导。
背景
骨科手术后的康复管理对于患者的愈后恢复至关重要。
然而，
在中国，目前缺乏针对加速骨科康复外科围手术期管理的明确指导。
目标
本文档的目标是制定一套中国加速骨科康复外科围手术期管理
专家共识，以指导医生和患者在手术后的康复管理中做出正确的决策。
方法
我们通过对现有文献和临床经验进行综合分析，结合专家讨论
和共识形成的方式，制定了本文档中的加速骨科康复外科围手术期
管理专家共识。
专家共识内容
1. 术前评估：针对患者进行全面的术前评估，包括身体状况、骨折类型和手术难度等，以确定适当的康复管理计划。
2. 围手术期疼痛管理：采用多模式镇痛策略，包括药物治疗、物理疗法和心理支持等，以减轻患者的手术疼痛。
3. 早期康复训练：在手术后尽早开始康复训练，包括主动和被动运动、步态训练和肌力锻炼等，以促进患者的功能恢复。
4. 术后教育和指导：向患者提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、药物使用和饮食调整等，以帮助患者更好地管理自己的康复过程。
5. 康复效果评估：根据患者的病情和康复进展，及时评估康复效果，并根据需要进行调整和优化康复管理计划。
结论
中国加速骨科康复外科围手术期管理专家共识对于提升骨科手术后患者的康复效果具有重要意义。
我们希望这份专家共识能够在中国的骨科康复管理实践中得到广泛应用，并为患者的康复带来积极的影响。
请注意：本文档中所述内容仅为专家共识，并不代表法律建议。
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)(三)
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）（三）中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心国家老年麻醉联盟SUMMER加速术后康复（ERAS）是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标，该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。
老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS 进程。
因此，在老年患者中应实施以下措施：（1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛，以控制切口痛；（2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛；（3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，以达到围手术期有控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。
05疼痛管理SUMMER老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。
应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。
多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
手术后痛感控制的治疗规则和步骤
手术后痛感控制的治疗规则和步骤手术后痛感控制是术后管理的重要一环，有效的疼痛控制可以减轻患者的痛苦，促进康复。
以下是手术后痛感控制的治疗规则和步骤：评估疼痛程度首先，需要对患者的疼痛程度进行评估。
可以使用疼痛评估量表（如VAS评分）来评估疼痛的程度和类型，以便制定合理的治疗计划。
多模式疼痛管理手术后痛感控制常采用多模式疼痛管理策略，包括以下几个方面：药物治疗通过使用药物来减轻疼痛感。
根据疼痛程度的不同，可以选择非处方药物如布洛芬或对乙酰氨基酚，或处方药物如阿片类药物或非甾体抗炎药，以及局部麻醉药物等。
物理治疗物理治疗可以帮助减轻手术部位的疼痛感。
例如，使用冰袋或热敷来缓解肿胀和疼痛，或进行适度的运动和按摩来促进血液循环和恢复。
神经阻滞神经阻滞是一种常用的手术后痛感控制方法，通过注射麻醉药物来阻断疼痛信号传导，从而减轻疼痛感。
心理支持手术后痛感控制也需要给予患者心理上的支持和安慰，帮助患者减轻疼痛感的焦虑和恐惧情绪。
个体化治疗计划根据患者的疼痛评估结果和手术特点，制定个体化的治疗计划。
治疗计划应包括合适的药物选择和剂量、物理治疗的频率和方式，以及其他辅助治疗方法。
定期评估和调整治疗计划手术后痛感控制的治疗计划应定期进行评估和调整。
根据患者的疼痛反应和治疗效果，及时调整药物剂量或治疗方式，以达到最佳的疼痛控制效果。
定期随访和教育手术后痛感控制的治疗还需要定期进行随访和教育。
随访可以了解患者的疼痛状况和治疗效果，及时解决问题和调整治疗计划。
教育可以提供患者关于疼痛管理的知识和技巧，增强患者的自我管理能力。
以上是手术后痛感控制的治疗规则和步骤。
根据患者的具体情况和手术特点，可以进行个体化的治疗计划，以达到疼痛控制的最佳效果。
2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专家共识(全文)
2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专
家共识(全文)
背景
胸外科手术后的术后疼痛管理是一项重要的临床工作。
为了提
高患者的围手术期疼痛管理水平，上海专家组在2023年共同制定
了以下胸外科围手术期疼痛管理共识。
共识内容
1. 疼痛评估：术后疼痛评估应准确、及时进行，包括疼痛程度、性质、部位等。
2. 基础镇痛治疗：通过基础镇痛治疗，如局麻药物、非双重抗
生素等，减轻术后疼痛。
3. 定期复评：对术后疼痛的复评应及时进行，根据患者的疼痛
程度和治疗效果，调整治疗方案。
4. 多模式镇痛：结合多种治疗方法，如镇痛药物、物理疗法等，实施多模式镇痛，以提高疼痛控制效果。
5. 主动防治并发症：术后疼痛管理需要注意并发症的预防，如
呼吸抑制、恶心、呕吐等。
6. 患教和患者满意度评估：通过患者教育和满意度评估，提升疼痛管理的效果和患者的满意度。
结论
该共识对于胸外科围手术期疼痛管理提供了一系列指导，包括疼痛评估、基础镇痛治疗、复评、多模式镇痛、并发症防治以及患者教育与满意度评估。
它有助于提高围手术期疼痛管理的水平，促进患者的康复和生活质量。
参考文献
[1] 上海专家组. 2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专家共识. 上海医学，2023，45(3): 108-112.。
围术期镇痛
疗持续时间应个体化
精选课件
36
巧镇痛
没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最 好的
巧镇痛不是降低镇痛标准，而是针对具体 病人进行个体化治疗，是既注意充分止痛， 又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作 用，达到最大提高患者生活质量和满意度
精选课件
37
围术期疼痛管理小组
阿片类药物只能缓解疼痛症状
抑制超敏，才能根本镇痛！
精选课件
31
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓丘脑束 痛觉的中枢敏化
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
精选课件
1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
精选课件
21
PCA常用术语
负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速 达到镇痛所需血药浓度；
单次给药剂量：病人疼痛时自控镇痛一次 给药剂量；
锁定时间：PCA装置两次单次剂量间的间 隔时间，是安全保护措施；
背景输注速PCA不同给药途径
静脉PCA 皮下PCA
临床医生 麻醉医生 疼痛医生 临床护士 临床药学
术前镇痛：
临床医生、护士
术中镇痛：
麻醉医生、临床医生
术后镇痛：
临床医生、麻醉医生、疼痛医 生、护士
±辅助药物 弱阿片类药物
±非阿片类镇痛药
±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
精选课件
11
7.良好的镇痛五要素
安全镇痛 清醒镇痛 运动镇痛 低副作用镇痛 患者高满意度镇痛
围手术期管理
乳制品及淀粉类固体食物 术前（麻醉诱导前）6h
油炸？脂肪及肉类
术前（麻醉诱导前）8h以 上
清流质食物（米汤)
术前3h
术前管理
01
清洁手术手术（类切口）无 需预防性应用抗生素，但妇 科手术多为清洁-污染切口 （Ⅱ切口）预防性使用抗生
素有助于减少ssi
02
C
按照原则选择抗生素，并 在切皮前30min-1h静脉注
Q12H(治疗神经痛)
Q8H（非淄体抗炎药)
术后应用
Q8H(非淄体抗炎药)
止痛不超过5天
术后护理
鼓励患者在术后24h内尽早离床活 动，逐渐增加活动量 每日3000步
减少呼吸系统并发症 减轻胰岛素抵抗
降低VTE风险。
缩短住院日
术后护理
术后次日晨拔出尿管 关注第一次小便时间 术后次日3次小便后测量残余尿量
MEDICAL
围手术期管理
目录
1 术前管理 2 术后护理
PART 01
术前管理
术前管理
பைடு நூலகம்01
术前护理管理（8+1项)
1.术前宣教：戒烟戒酒 2.术前优化措施：纠正贫血和营养不良 3.取消常规肠道准备 4.术前6h禁食、3h禁饮，2h给予含糖饮料以减轻胰岛素抵抗
02
5.术前不建议常规给予镇静药物 6.VTE高风险患者术前预防性抗凝治疗
02
减少手术应激 抗炎镇痛 抑制中枢痛觉敏化 持续的抗炎镇痛 减少阿片用量，减少恶心呕吐尿潴留等不良反应 控制疼痛，促进早期活动
术后护理
术前应用
西乐葆 非淄体抗炎止痛药
乐瑞卡 泰诺林
治疗神经痛，改善睡眠（眩晕）
术前应用
对乙酰氨基酚（非淄体抗炎药）
围手术疼痛管理常规及技术规范
围手术疼痛管理常规及技术规范1. 引言手术疼痛是患者在术后的常见问题之一。
为了减轻患者的疼痛，提高术后恢复质量，围手术期疼痛管理变得越来越重要。
本文档旨在介绍围手术疼痛管理的常规和技术规范，以帮助医护人员提供更有效的疼痛缓解措施。
2. 常规措施2.1 术前评估在手术前，我们应该对患者进行综合评估，包括疼痛敏感性、既往病史、药物过敏情况等。
通过了解患者的个体特征，我们可以制定个性化的疼痛管理计划。
2.2 多模式镇痛采用多种镇痛方法的组合，可以提供更好的疼痛缓解效果。
如何选择适当的镇痛方法取决于手术类型、患者特点和术后预期疼痛程度等。
2.3 定期评估和调整手术后，我们应该定期评估患者的疼痛程度及镇痛效果，并根据评估结果调整镇痛方案。
定期的评估可以让我们了解患者的疼痛情况，及时调整治疗方案，以保证患者的疼痛得到良好的控制。
3. 技术规范3.1 非药物治疗- 物理治疗：如热敷、冷敷、按摩等，可以缓解术后炎症反应，减轻疼痛。
- 放松技巧：如深呼吸、放松术后紧张的肌肉，可以减轻焦虑和疼痛。
- 心理支持：提供患者情绪上的支持，增加患者对治疗的信心，从而减轻疼痛感。
3.2 药物治疗- 镇痛药物：合理使用镇痛药物，包括非甾体抗炎药、麻醉药、镇痛剂等，根据患者的疼痛程度和个体特征进行调整。
- 镇静药物：在必要时，使用镇静药物来缓解患者的焦虑和疼痛。
- 肌肉松弛剂：对于某些手术，如肌肉切除手术，肌肉松弛剂可以帮助减少手术后的肌肉痉挛和相关的疼痛。
3.3 镇痛泵镇痛泵是一种可以自控的方法，患者可以根据自己的需要来控制镇痛药物的输注速度。
这种方法可以实现精确的疼痛管理，避免过度镇痛和镇痛不足的情况。
4. 结论围手术期疼痛管理对患者的术后恢复至关重要。
通过合理的常规措施和技术规范，我们可以提供更有效的疼痛缓解措施，帮助患者减轻疼痛，提高术后生活质量。
医护人员应该密切关注患者的疼痛情况，并随时调整治疗方案，以确保患者得到良好的疼痛管理效果。
外科围手术期疼痛护理
04
术后疼痛护理实践与挑战
术后即刻镇痛措施落实
镇痛药物的及时给予
确保患者在返回病房后第一时间获得 镇痛药物，以缓解术后初期疼痛。
多模式镇痛方案的实施
根据患者病情和手术类型，采用多模 式镇痛方案，以提高镇痛效果并降低 药物副作用。
镇痛泵的使用与管理
分类
根据疼痛的性质和持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常发生 在手术后早期，持续时间较短；慢性疼痛则可能持续数周、数月甚至更长时间 。
发病原因及危险因素
发病原因
手术创伤、炎症反应、神经肌肉损伤、心理因素等均可导致 围手术期疼痛。
危险因素
包括患者年龄、手术类型、麻醉方式、术前疼痛状况、心理 状况等。例如，老年患者、大型手术、全身麻醉、术前已存 在疼痛或焦虑抑郁状态的患者，术后发生疼痛的风险较高。
3
疼痛主诉的响应与处理
对于患者主动报告的疼痛主诉，应迅速响应并进 行处理，确保患者得到及时有效的疼痛缓解。
药物治疗方案调整与优化
个体化药物治疗方案
根据患者的疼痛程度、身体状况和手术类型，制定个体化的药物 治疗方案。
药物剂量与给药方式的调整
根据患者疼痛缓解情况和药物副作用，适时调整药物剂量和给药方 式，以提高镇痛效果和患者舒适度。
由于手术、麻醉或疼痛等原因 导致患者排尿困难，进而引发 尿潴留。
肺部感染
长期卧床、排痰不畅等因素可 能导致肺部感染，加重患者病
情。
早期发现并发症技巧培训
01
加强观察
密切观察患者生命体征、意识状 态、疼痛程度等，及时发现异常 情况。
定期评估
02
03
围术期多模式镇痛新理念
围术期多模式镇痛新理念随着医疗技术的不断进步，围手术期多模式镇痛的新理念逐渐被引入临床实践中。
传统的围手术期疼痛管理主要依靠单一的药物或技术，如静脉镇痛药或局麻药。
然而，单一的镇痛方法在效果上存在一定局限性，无法充分满足患者的镇痛需求。
因此，发展围手术期多模式镇痛成为了一种趋势。
围手术期多模式镇痛，顾名思义即采用多种不同的镇痛方法和药物，以综合的方式来管理术后疼痛。
多模式镇痛可以根据不同的手术类型和患者个体差异，个性化地制定围手术期疼痛管理方案，从而提供更全面、更有效的镇痛效果。
围手术期多模式镇痛的理念主要基于以下几个方面的考虑：1.多途径镇痛：围手术期多模式镇痛可以同时利用多个途径进行药物输注，如静脉、局部和脊髓等，以达到更好的镇痛效果。
例如，可以结合静脉镇痛药和局麻药的应用，以减少疼痛的传导和感知。
2.多种药物组合：围手术期多模式镇痛可以通过多种药物的组合应用，以增强镇痛效果。
常用的药物包括镇痛药、非甾体抗炎药和肌肉松弛剂等。
例如，可以使用静脉镇痛药和局麻药的联合应用，通过不同的机制相互协同作用，以达到更好的镇痛效果。
3.个体化管理：围手术期多模式镇痛将根据患者的个体差异进行个性化的管理，以满足不同患者的镇痛需求。
不同的患者可能具有不同的疼痛敏感性和药物反应性，因此需要根据患者的具体情况来调整镇痛方案。
4.综合评估：围手术期多模式镇痛需要综合评估患者的疼痛程度、术后恢复情况和不良反应等因素，以及时调整镇痛方案并减少不良反应的发生。
围手术期多模式镇痛的优势主要体现在以下几个方面：1.镇痛效果更好：围手术期多模式镇痛结合了多种不同的方法和药物，可以通过不同途径和机制发挥协同作用，提供更全面、更强效的镇痛效果。
2.减少药物副作用：围手术期多模式镇痛可以减少单一药物的使用量，降低副作用的发生。
通过合理的药物组合和途径选择，可以最大限度地减少药物不良反应的发生。
3.提高患者满意度：围手术期多模式镇痛可以根据患者的个体差异和疼痛需求进行个性化管理，提高镇痛效果，减少疼痛的程度和持续时间，提高患者的术后恢复和满意度。
骨伤科围手术期多模式疼痛管理
骨伤科围手术期多模式疼痛管理疼痛是第五大生命体征，也是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后功能康复的核心问题。
骨伤科围手术是最常见的外科手术之一，恰当的复位固定技术是有效的干预措施，其目的是恢复原有的解剖结构，缓解疼痛，改善与健康相关的患者功能状态和生活质量。
然而，骨伤科围手术可能与明显的术后疼痛相关。
对于骨伤科围手术期患者应强调进行充分的术后疼痛管理，以改善患者的主观感受并尽量减少疼痛给患者带来的一系列生理影响。
同时需要强调的是，许多术前、术中和术后干预措施及管理策略可用于减少和管理创伤骨科患者的术后疼痛。
一、疼痛的定义一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。
疼痛是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后康复的核心问题。
疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，增加机体氧耗，影响患者的饮食、睡眠及心肺功能恢复。
二、疼痛的分类1、按疼痛持续时间，将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。
2、按病理生理学机制，将疼痛分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。
三、围手术期疼痛管理的目的1、缓解手术或创伤所致的急性疼痛；2、减轻手术伤害感受性疼痛；3、抑制炎症性疼痛；4、预防急性疼痛转为慢性疼痛；5、减少手术应激、促进患者术后早期康复。
四、围手术期疼痛管理的原则1、按时给药、定时疼痛评估、实时药物调整围手术期疼痛评估是疼痛管理的基础，可采用数字评价量表法（numerical rating scale, NRS）或视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）。
VAS为小于4分时可维持用药方案，4～6分时需调整镇痛药物或增加其他镇痛途径。
疼痛评估时应排除感染、血肿、内植物移位等疾病或并发症，明确非切口疼痛后加用弱阿片类药物，避免急性疼痛转为慢性疼痛。
2、术前宣教目的在于缓解患者围手术期的紧张情绪，促使患者遵医嘱按时服药，配合围手术期疼痛的控制。
围手术期PDCR案例
围手术期PDCR案例案例背景本案例涉及围手术期的围手术期PDCR（围术期围手术区疼痛管理）的实际操作和应对措施。
案例概述手术是一种切口操作，其中围手术期是指手术前、手术中和手术后的一段时间。
围手术期PDCR是围绕术前、术中和术后的疼痛管理，旨在减轻患者在手术过程中可能出现的疼痛和不适感。
案例详情在一例拟进行腹部手术的患者中，围手术期PDCR的管理如下：1. 术前：患者在术前接受详细的疼痛评估，包括疼痛程度、疼痛类型和患者对疼痛的个人感受等方面。
根据评估结果，制定术前的疼痛管理计划，包括术前给予适当的镇痛药物。
2. 术中：手术中要保持患者的镇静和舒适。
监测和评估患者的疼痛程度，并根据需要及时调整镇痛药物的给予途径和剂量。
3. 术后：术后要密切监测患者的疼痛状况，并根据术后疼痛程度给予镇痛药物，以保证患者的疼痛得到适度的缓解。
同时，进行规范的术后镇痛评估和记录。
应对措施为了有效管理围手术期PDCR，在该案例中采用了以下应对措施：1. 多模式镇痛：在围手术期疼痛管理中采用了多种镇痛方式，包括口服、静脉注射和局部疼痛管理措施，以满足患者不同疼痛程度和类型的需求。
2. 个体化管理：根据每位患者的疼痛评估结果和病情特点，制定个性化的疼痛管理计划，以达到最佳的镇痛效果。
3. 提前教育：在术前向患者和家属提供关于围手术期PDCR的教育，包括疼痛评估和管理的重要性，以及术后疼痛自我评估和管理的方法。
结论围手术期PDCR是提高手术患者术后生活质量的重要环节。
通过合理的疼痛评估和个体化的疼痛管理计划，可以有效控制围手术期的疼痛，提高患者的满意度和术后康复效果。
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重度疼痛
强 阿 片 类 药 物 +NSAIDs/+-辅助药物 +非药物治疗等
中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
不同镇痛药物的特点
药物类别 作用机制 非甾体类 抗炎、止 抗炎药 痛、解热 (NSAIDs)
作用于中 枢或外周 的阿片类 受体
适用范围
用于轻、 中度疼痛 或重度疼 痛的协同 治疗 用于中、 重度疼痛
人需求
选择性非甾体类抗炎药
• 对血小板功能无影响 • 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs • 无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等 • 不会增加心血管及肾脏不良反应的风险
围手术期镇痛的五要素
疼痛宣教
合理评估疼痛
超前镇痛
《骨科常见疼痛专家处理建议》
多模式镇痛
个体化镇痛
邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
10年前关节臵换镇痛
10年前关节臵换镇痛
镇痛对TKA的影响
如何实现更好的镇痛效果
围手术期疼痛管理的目标来自1 2患者疼痛评分≤3分 24小时疼痛频率≤3次
3
4
目 标
5
6
24小时内需要解救药物≤3次 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 术后患者尽早进行无痛功能锻炼 降低术后并发症
代表药物
选择性环COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 非选择性NSAIDs： 布洛芬、美洛昔康、阿司匹林等 弱阿片类： 可待因、曲马多、强痛定等 强阿片类： 吗啡、芬太尼、哌替啶等
阿片类 镇痛药
阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求
• 超过60%的病人倾向术后
能得到较好镇痛，同时不 产生恶心等不良反应 • 从舒适镇痛出发，阿片类 药物的副作用不能满足病
• 60%TKA病人“严重”
• 其他的尽量逃避手术
• 病人、医生和医务人员的问题
• 影响康复
术后疼痛对病人的早期影响
术后疼痛
内分泌反应
心功能影响
肺功能影响
术后高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
《麻醉药品临床使用与规范化培训》
描述
II 级 ( 中度 )
III 级 ( 重度 ) IV级( 严重 )
围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择
NSAIDs 非药物治疗 （心理疏导）等
轻度疼痛 疼 痛 评 估
中度疼痛
弱 阿 片 类 药 物 +NSAIDs/+ 辅 助 药 物 +非药物治疗等
反复评估； 及时按阶梯调 整用药剂量及 给药方式； 确定患者保持 无痛状态，提 高生活质量
如果不能在初始状态下充分 被控制,可能发展为慢性疼痛
术后疼痛发病机制
术后组织损伤
释放炎症介质 （包括前列腺素）
刺激伤害感受器
痛觉信息向大脑传递
Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
三、镇痛的目的
TJR，特别是TKA患者疼痛剧烈
• 害怕和焦虑的原因
多模式镇痛
• 联合应用不同镇痛药物
• 选择不同时间给药
• 联合应用不同给药途径 • 外周和中枢神经系统联合镇痛
我们的多模式镇痛方案
• 术前用药: COX-2抑制剂+奇曼丁50mg • 伤口注射: 1%罗哌卡因1支+肾上腺素0.2ml • 自控式镇痛泵 • 冰袋冷疗
• 神经阻滞
• 术后定时用药: 特耐40mg im bid*2天；奇曼丁50mgBID、 西乐葆200mgBID口服持续用药至术后6周 • 非药物治疗 • 辅助治疗
- Chitranjan S. Ranawat, MD
术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1
疼痛按时程分类2
≤3个月 3个月 >3个月
急性疼痛
慢性疼痛
手术后疼痛是临床最常见 和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛
1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
疼痛强度评估的主要方法
根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS法 )
分级
0 级 I 级 ( 轻度 ) 无疼痛 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠 受干扰 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严 重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 持续剧痛伴血压、脉搏等变化
Learn to live with pain。。。。。。。
Present Strategy………
Learn to live without pain。。。。
“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be improvements in post-operative pain management.”
TJR围手术期多模式镇痛 及术后管理
关节外科
一、TJR现状
关节臵换
微创手术
二、患者最关心的是什么？
患者最关注的问题
Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-1094
手术的目的是解 除患者的疼痛
外科手术是一个 疼痛的过程
疼痛—手术无法规避的问题
Past Strategy………
• 股神经阻滞: 术后保持3－4天
超前镇痛
• 疼痛出现之前 • 术后3月增加关节活动度10度: Rush study • 如果病人已经使用这些药物－－不要在术前 停用药物
围手术期疼痛处理流程
评估疼痛 包括诊断、病史、药物史、体 格检查和相关辅助检查结果、 疼痛评分 围手术期镇痛方案原则： (1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗的利益风险。 (2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、 多模式镇痛 术前准备： (1) 药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的 治疗； (3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4) 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)
多模式镇痛
及早开始镇痛
个体化镇痛
应用两种或两种以上 不同作用机制的镇痛 药物或方法，作用于 疼痛感受器或传导的 不同层面，减少单药 用量，避免单药过量 所致不良反应。
围手术期镇痛
尽早治疗疼痛：疼 痛一旦变成慢性， 治疗将更加困难。 超前镇痛 即在伤 害性刺激发生前给 予镇痛治疗。
不同患者对疼痛和镇 痛药物的反应存在个 体差异。个体化镇痛 的最终目标是应用最 小的剂量达到最佳的 镇痛效果