术后多模式镇痛
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高血糖素增加 → 高血糖
3、促使合成代谢激素分泌减少
胰岛素下降 → 高血糖
术后疼痛对机体的影响
四、对胃肠道和泌尿系统的影响
腹张、恶心、呕吐、排尿困难、 尿潴留、泌尿系感染
五、免疫机制和凝血机制受影响
多重感染、深静脉血栓
术后疼痛对远期预后的影响
动物模型表明，肿瘤手术后疼痛可促使癌 细胞转移。
1. Page GG, Blakely WP，et al. Pain 2001;90:191–19
– 80%的患者报告疼痛为中重度
– 超过一半的患者报告术后 镇痛不足
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
1ug/kg)/100ml
纳洛酮
• 阿片受体拮抗剂 • 起效迅速，拮抗作用强。同时逆转阿片激
动剂所有作用，包括镇痛。 • 不良反应：由于痛觉恢复，可产生高度兴
奋。表现为血压升高，心率增快，心律失 常，甚至肺水肿和室颤。 • 1-2ug/kg iv 。
围手术期单独应用阿片类药物的不良反应
不良事件发生率(%)
术后镇痛是人性的体现 术后镇痛是伦理的需要
现代医院发展的需要
•让病人在没有痛苦，没有恐惧 的环境下就诊、检查及治疗
•使就医成为一个愉快和舒适的 过程
•医院提供给病人全新的管理理 念和服务模式
伤害性疼痛的产生
四个基本步骤
1、神经末梢感受到有害的炎性、机械或热力刺 激并将其转化为神经冲动；
2、末梢的神经冲动传送至中枢神经系统； 3、中枢神经系统对冲动的调节（放大或衰减） 4、冲动的感知
术后镇痛不足对机体的危害
短期不利影响
Biblioteka Baidu
增加氧耗量 心血管意外
呼吸抑制 神经内分泌系统
伤口愈合 心理情绪 睡眠障碍
长期不利影响
慢性疼痛 肿瘤转移和复发
行为改变
成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
术后镇痛的意义
• 加快患者康复的需要
•加快恢复速度 •降低术后发病率 •缩短住院时间，降低住院 费用 •减少患者的痛苦，体现人 文关怀、改善生活质量
2、水钠潴留：
肺间质体液增多、肺通气/血流比失常
术后疼痛对机体的影响
三、对内分泌功能的影响
１、促进分解代谢的激素分泌
儿茶酚胺增加→敏化外围感觉末梢神经 皮质醇增加 → 水钠潴留 血管紧张素Ⅱ增高 → 血压升高 抗利尿激素增加 → 留钠排钾、肺水增多
２、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加
生长激素增加 → 蛋白质、脂质分解代谢 增加负氮平衡
生物学机制——痛觉的中枢敏化
Nature clinical practice rheumatology 2006
生物学机制—小结
镇痛
抗伤害性感受机制
超敏
促伤害性感受机制
•发生早，效能稳定
•发生晚，程度逐次递增
•中枢敏化重要靶点：
•NMDA受体 •Mg2+通道 •COX-2--抑制NMDA诱发炎性因子 •a2受体
ug / kg·ml，芬太尼0.175~0.225 ug / kg·ml • 经鼻滴入舒芬太尼10~15ug能产生镇痛和中
度的镇静作用，维持20-40分钟 • 硬膜外镇痛：芬太尼 6ug/ml，舒芬太尼
1ug/ml
曲马多
• 曲马多可用于治疗中等至严重的疼痛 ，可 用于成人及儿童。
• 可口服、肌肉注射、静脉注射、直肠给药 、口服给药。
• 剂量：1-2mg/kg iv。 • 该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以
及去甲肾上腺素和血清张力素系统 。 • 有良好的预防寒颤的作用。
地左辛
• 阿片受体混合激动-拮抗剂。 • 适用于中到重度疼痛。 • 可单次推注5-10mg（术前30min，稀释
10ml，推注3min); • 镇痛泵：(地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼
局部麻醉和良好的术后镇痛可以降低手术后 肿瘤细胞转移。
2、Arain MR, Buggy DJ. Anaesthesia for cancer patients. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:247–253.
手术后急性疼痛可转化为慢性疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
2、硬膜外腔给药镇痛法
适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛 特 点：常用，作用确切，副作用少，可单
次或连续注射，作用时间可随需要 延长。缺点是用药量相对较大，过 量可产生一些副作用。 药 物：阿片类药、局麻药、其他 方 法：硬膜外连续输注法
四、其它给药途径
皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、 软膏、直肠栓剂等。
三、椎管内给药镇痛法
1、蛛网膜下间隙给药镇痛法
适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。 特 点：用药量少，镇痛确切，起效快。
但单次给药作用时间有限，并发 症相对较多，技术要求较高。 少用。 药 物： 局麻药、阿片类镇痛药。 方 法：L2～４间隙穿刺单次注射法 连续蛛网膜下腔注射法
三、椎管内给药镇痛法
术前调查：患者关心问题
60
57
50
51
患
者 40 关
42
心
的 30
34
问
30
题
% 20
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094
专业治疗
术后疼痛对机体的影响
一、对心血管系统的影响 术后疼痛使机体释放内源性物质：
• growth in rodents [19].
• Animal studies indicate that regional
• anaesthesia and optimum postoperative analgesia
• reduces the metastatic burden in animals inoculated
术后镇痛途径和方式
全身给药：静脉镇痛、肌肉注射、口服镇痛
给
、直肠塞药、透皮贴剂、喷鼻
药
途
径
局部给药：局部浸润、外周神经阻滞（置管
）、硬膜外腔给药
常用术后镇痛的方法介绍
一、口服给药法
适应证：轻、中度急性疼痛者， 且胃肠功能正常者
特 点：起效慢，对胃肠道有刺激。 药 物：非阿片类和阿片类止痛药。 方 法：单纯口服法
• with breast adenocarcinoma cells following surgery
• [21]. NSAIDS work by inhibiting the enzyme cyclooxygenase
• which is required for prostaglandin
• synthesis by tumour cells. In
中枢神经系统 (常见过度嗜睡)
Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80
生物学机制—阿片“双刃剑”
镇痛
超敏
抗伤害性感受机制
促伤害性感受机制
阿片类药物有致敏作用
阿片类药物诱发痛觉超敏(OIH)
Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479–496
术后多模式镇痛
方利群 华西医院 麻醉科
术后急性疼痛的概念和原因
概念:术后急性疼痛是指机 体对疾病本身和手术创伤
的一种复杂的生理反应 （应激反应）,它表现 为心理和行为上一种
不愉快的经历。
原因：与手术后麻醉的作用 消失和手术创伤的程度、 部位、个人痛域有关。
.
急性术后镇痛现状
治疗不足现象严重
– 超过230万美国人（77%） 每年经历术后痛
概念——AOT
• 急性阿片耐受 （Acute opioid tolerance, AOT）
短时间使用阿片类药物引起其镇痛效能降低，表 现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增 加。
Koppert. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology; 2007: 65-83
• 部分激动剂：丁丙诺啡
• 混合激动-拮抗剂：纳布啡、地左辛
• 阿片拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮及纳美芬
阿片类药物作用特点
作用机制
临床优势
• 与阿片受体结合，阻 断疼痛冲动传导
• 有效抑制重度疼痛1 • 不会增加出血风险1 • 无封顶效应2
1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.
阿片类药物硬膜外给药
80%
阿片类药物静注/肌注
70%
阿片类药物PCA给药
60%
50%
40%
37.1
30%
23.4
23
28.2 26.1
20%
17.9 14.7
16.4
10% 1.9 1.8 2.4
0%
呼吸系统
瘙痒症
(呼吸抑制后果最严重 )
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
4.1
尿潴留
75.9
33.9 17.7
患者自控给药的分类
静脉PCA
皮下PCA
PCA
硬膜外PCA
外周神经 阻滞PCA
临床上常用的术后镇痛药
• 阿片类药物 • NSAIDs • 地咗辛 • 局部麻醉药 • 其他
术后用药如何选择？
• Opioid analgesia, the mainstay of treatment of postoperative pain and cancer pain, inhibits cellular immune function in humans,increases,angiogenesis and promotes breast tumour
术后镇痛状况
1994年36家医院3000例病人中87％存在中度或严重急性疼痛。 2000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重 度疼痛。2008年Sommer等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在1490 例手术病人中仍有41％存在中至重度疼痛。
Ahmad AL samaraee,Gill Rhind,et al:The Surgeon. 2010:151-158
主要限制
• 阿片类相关不良反应 严重2,3
• 容易形成耐受性及成 瘾性3
• 无抗炎作用 • 不能抑制超敏，只能
暂时阻断疼痛，无法 抑制术后疼痛根源 • 对运动性疼痛效果差 • 疗效维持时间短
(舒)芬太尼
• 用于术后中到重度疼痛 • 可静脉、硬膜外、经鼻给药 • 舒芬太尼静脉术后镇痛浓度0.0175~0.0225
痛觉过敏是术后痛的祸首
J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1343-58
阿片类药物
• 所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOT。
• OIH/AOT程度与剂量和时间相关。
• OIH的产生与阿片药物的药代动力学特点有关， 瑞芬太尼起效迅速、镇痛作用消退也快，其产 生的痛觉过敏现象也强于其它阿片类。
儿茶酚胺、血管紧张素II、抗利尿激素、醛固酮、皮质醇
导致心血管系统的改变：
心率增快、血压升高、心肌耗氧量增加、 外周阻力增加、 心律失常、钠水潴留、充血性心力衰竭
术后疼痛对机体的影响
二、对呼吸系统的影响
1、胸、腹部术后伤口痛：
通气下降、功能残气量减少(术前的25～50%）、 肺不张、排痰不畅、肺炎、肺实变、缺氧、二氧 化碳蓄积、呼吸功能衰竭。
抑制超敏 完善镇痛
阿片类药物缓解表面症状
抑制超敏，才能完善镇痛！
阿片类药物
µ1：调节脊髓镇痛和依赖 μ
阿
µ2：引起呼吸抑制、肠道运动障碍、镇静和心动过缓
片 受
к 脊髓镇痛、镇静、缩瞳、抑制抗利尿激素和
体
轻微的呼吸抑制有关
σ 能被部分阿片类药物激活，特别是激动-拮 抗剂，能调解不愉快的拟心理作用
阿片类药物
术中、术后镇 痛的主流
• 激动剂：舒芬太尼、芬太尼、吗啡、杜冷 丁、羟考酮、氢吗啡酮
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
术后慢性痛形成的易发因素
• 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多 次手术
• 术中或术后损伤神经 • 采用放疗、化疗 • 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁
3、促使合成代谢激素分泌减少
胰岛素下降 → 高血糖
术后疼痛对机体的影响
四、对胃肠道和泌尿系统的影响
腹张、恶心、呕吐、排尿困难、 尿潴留、泌尿系感染
五、免疫机制和凝血机制受影响
多重感染、深静脉血栓
术后疼痛对远期预后的影响
动物模型表明，肿瘤手术后疼痛可促使癌 细胞转移。
1. Page GG, Blakely WP，et al. Pain 2001;90:191–19
– 80%的患者报告疼痛为中重度
– 超过一半的患者报告术后 镇痛不足
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
1ug/kg)/100ml
纳洛酮
• 阿片受体拮抗剂 • 起效迅速，拮抗作用强。同时逆转阿片激
动剂所有作用，包括镇痛。 • 不良反应：由于痛觉恢复，可产生高度兴
奋。表现为血压升高，心率增快，心律失 常，甚至肺水肿和室颤。 • 1-2ug/kg iv 。
围手术期单独应用阿片类药物的不良反应
不良事件发生率(%)
术后镇痛是人性的体现 术后镇痛是伦理的需要
现代医院发展的需要
•让病人在没有痛苦，没有恐惧 的环境下就诊、检查及治疗
•使就医成为一个愉快和舒适的 过程
•医院提供给病人全新的管理理 念和服务模式
伤害性疼痛的产生
四个基本步骤
1、神经末梢感受到有害的炎性、机械或热力刺 激并将其转化为神经冲动；
2、末梢的神经冲动传送至中枢神经系统； 3、中枢神经系统对冲动的调节（放大或衰减） 4、冲动的感知
术后镇痛不足对机体的危害
短期不利影响
Biblioteka Baidu
增加氧耗量 心血管意外
呼吸抑制 神经内分泌系统
伤口愈合 心理情绪 睡眠障碍
长期不利影响
慢性疼痛 肿瘤转移和复发
行为改变
成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
术后镇痛的意义
• 加快患者康复的需要
•加快恢复速度 •降低术后发病率 •缩短住院时间，降低住院 费用 •减少患者的痛苦，体现人 文关怀、改善生活质量
2、水钠潴留：
肺间质体液增多、肺通气/血流比失常
术后疼痛对机体的影响
三、对内分泌功能的影响
１、促进分解代谢的激素分泌
儿茶酚胺增加→敏化外围感觉末梢神经 皮质醇增加 → 水钠潴留 血管紧张素Ⅱ增高 → 血压升高 抗利尿激素增加 → 留钠排钾、肺水增多
２、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加
生长激素增加 → 蛋白质、脂质分解代谢 增加负氮平衡
生物学机制——痛觉的中枢敏化
Nature clinical practice rheumatology 2006
生物学机制—小结
镇痛
抗伤害性感受机制
超敏
促伤害性感受机制
•发生早，效能稳定
•发生晚，程度逐次递增
•中枢敏化重要靶点：
•NMDA受体 •Mg2+通道 •COX-2--抑制NMDA诱发炎性因子 •a2受体
ug / kg·ml，芬太尼0.175~0.225 ug / kg·ml • 经鼻滴入舒芬太尼10~15ug能产生镇痛和中
度的镇静作用，维持20-40分钟 • 硬膜外镇痛：芬太尼 6ug/ml，舒芬太尼
1ug/ml
曲马多
• 曲马多可用于治疗中等至严重的疼痛 ，可 用于成人及儿童。
• 可口服、肌肉注射、静脉注射、直肠给药 、口服给药。
• 剂量：1-2mg/kg iv。 • 该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以
及去甲肾上腺素和血清张力素系统 。 • 有良好的预防寒颤的作用。
地左辛
• 阿片受体混合激动-拮抗剂。 • 适用于中到重度疼痛。 • 可单次推注5-10mg（术前30min，稀释
10ml，推注3min); • 镇痛泵：(地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼
局部麻醉和良好的术后镇痛可以降低手术后 肿瘤细胞转移。
2、Arain MR, Buggy DJ. Anaesthesia for cancer patients. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:247–253.
手术后急性疼痛可转化为慢性疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
2、硬膜外腔给药镇痛法
适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛 特 点：常用，作用确切，副作用少，可单
次或连续注射，作用时间可随需要 延长。缺点是用药量相对较大，过 量可产生一些副作用。 药 物：阿片类药、局麻药、其他 方 法：硬膜外连续输注法
四、其它给药途径
皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、 软膏、直肠栓剂等。
三、椎管内给药镇痛法
1、蛛网膜下间隙给药镇痛法
适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。 特 点：用药量少，镇痛确切，起效快。
但单次给药作用时间有限，并发 症相对较多，技术要求较高。 少用。 药 物： 局麻药、阿片类镇痛药。 方 法：L2～４间隙穿刺单次注射法 连续蛛网膜下腔注射法
三、椎管内给药镇痛法
术前调查：患者关心问题
60
57
50
51
患
者 40 关
42
心
的 30
34
问
30
题
% 20
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094
专业治疗
术后疼痛对机体的影响
一、对心血管系统的影响 术后疼痛使机体释放内源性物质：
• growth in rodents [19].
• Animal studies indicate that regional
• anaesthesia and optimum postoperative analgesia
• reduces the metastatic burden in animals inoculated
术后镇痛途径和方式
全身给药：静脉镇痛、肌肉注射、口服镇痛
给
、直肠塞药、透皮贴剂、喷鼻
药
途
径
局部给药：局部浸润、外周神经阻滞（置管
）、硬膜外腔给药
常用术后镇痛的方法介绍
一、口服给药法
适应证：轻、中度急性疼痛者， 且胃肠功能正常者
特 点：起效慢，对胃肠道有刺激。 药 物：非阿片类和阿片类止痛药。 方 法：单纯口服法
• with breast adenocarcinoma cells following surgery
• [21]. NSAIDS work by inhibiting the enzyme cyclooxygenase
• which is required for prostaglandin
• synthesis by tumour cells. In
中枢神经系统 (常见过度嗜睡)
Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80
生物学机制—阿片“双刃剑”
镇痛
超敏
抗伤害性感受机制
促伤害性感受机制
阿片类药物有致敏作用
阿片类药物诱发痛觉超敏(OIH)
Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479–496
术后多模式镇痛
方利群 华西医院 麻醉科
术后急性疼痛的概念和原因
概念:术后急性疼痛是指机 体对疾病本身和手术创伤
的一种复杂的生理反应 （应激反应）,它表现 为心理和行为上一种
不愉快的经历。
原因：与手术后麻醉的作用 消失和手术创伤的程度、 部位、个人痛域有关。
.
急性术后镇痛现状
治疗不足现象严重
– 超过230万美国人（77%） 每年经历术后痛
概念——AOT
• 急性阿片耐受 （Acute opioid tolerance, AOT）
短时间使用阿片类药物引起其镇痛效能降低，表 现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增 加。
Koppert. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology; 2007: 65-83
• 部分激动剂：丁丙诺啡
• 混合激动-拮抗剂：纳布啡、地左辛
• 阿片拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮及纳美芬
阿片类药物作用特点
作用机制
临床优势
• 与阿片受体结合，阻 断疼痛冲动传导
• 有效抑制重度疼痛1 • 不会增加出血风险1 • 无封顶效应2
1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.
阿片类药物硬膜外给药
80%
阿片类药物静注/肌注
70%
阿片类药物PCA给药
60%
50%
40%
37.1
30%
23.4
23
28.2 26.1
20%
17.9 14.7
16.4
10% 1.9 1.8 2.4
0%
呼吸系统
瘙痒症
(呼吸抑制后果最严重 )
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
4.1
尿潴留
75.9
33.9 17.7
患者自控给药的分类
静脉PCA
皮下PCA
PCA
硬膜外PCA
外周神经 阻滞PCA
临床上常用的术后镇痛药
• 阿片类药物 • NSAIDs • 地咗辛 • 局部麻醉药 • 其他
术后用药如何选择？
• Opioid analgesia, the mainstay of treatment of postoperative pain and cancer pain, inhibits cellular immune function in humans,increases,angiogenesis and promotes breast tumour
术后镇痛状况
1994年36家医院3000例病人中87％存在中度或严重急性疼痛。 2000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重 度疼痛。2008年Sommer等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在1490 例手术病人中仍有41％存在中至重度疼痛。
Ahmad AL samaraee,Gill Rhind,et al:The Surgeon. 2010:151-158
主要限制
• 阿片类相关不良反应 严重2,3
• 容易形成耐受性及成 瘾性3
• 无抗炎作用 • 不能抑制超敏，只能
暂时阻断疼痛，无法 抑制术后疼痛根源 • 对运动性疼痛效果差 • 疗效维持时间短
(舒)芬太尼
• 用于术后中到重度疼痛 • 可静脉、硬膜外、经鼻给药 • 舒芬太尼静脉术后镇痛浓度0.0175~0.0225
痛觉过敏是术后痛的祸首
J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1343-58
阿片类药物
• 所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOT。
• OIH/AOT程度与剂量和时间相关。
• OIH的产生与阿片药物的药代动力学特点有关， 瑞芬太尼起效迅速、镇痛作用消退也快，其产 生的痛觉过敏现象也强于其它阿片类。
儿茶酚胺、血管紧张素II、抗利尿激素、醛固酮、皮质醇
导致心血管系统的改变：
心率增快、血压升高、心肌耗氧量增加、 外周阻力增加、 心律失常、钠水潴留、充血性心力衰竭
术后疼痛对机体的影响
二、对呼吸系统的影响
1、胸、腹部术后伤口痛：
通气下降、功能残气量减少(术前的25～50%）、 肺不张、排痰不畅、肺炎、肺实变、缺氧、二氧 化碳蓄积、呼吸功能衰竭。
抑制超敏 完善镇痛
阿片类药物缓解表面症状
抑制超敏，才能完善镇痛！
阿片类药物
µ1：调节脊髓镇痛和依赖 μ
阿
µ2：引起呼吸抑制、肠道运动障碍、镇静和心动过缓
片 受
к 脊髓镇痛、镇静、缩瞳、抑制抗利尿激素和
体
轻微的呼吸抑制有关
σ 能被部分阿片类药物激活，特别是激动-拮 抗剂，能调解不愉快的拟心理作用
阿片类药物
术中、术后镇 痛的主流
• 激动剂：舒芬太尼、芬太尼、吗啡、杜冷 丁、羟考酮、氢吗啡酮
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
术后慢性痛形成的易发因素
• 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多 次手术
• 术中或术后损伤神经 • 采用放疗、化疗 • 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁