术后多模式镇痛 图文
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多模式镇痛篇 PPT
手术结束前30min
硬膜外腔停止给予任何药物
首剂给药同时进行病人 自控静脉镇痛PCIA*
手术结束时
帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2mL IV
首次给药后12h
帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2mL IV
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
*PCIA方案：吗啡0.25mg/ml,持续输注量为：
*P<0.05 † P<0.01
PCA有效次数
PCA总次数 PCA有效次数
*
*
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
† †
给药后12h
给药后24h
特耐TM显著降低患者术后VAS评分
帕瑞昔布钠联合PCA组(n=114)
单用PCA组(n=109)
*P<0.05 *
多模式镇痛篇
手术后疼痛是 临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1
疼痛按时程分类2 ≤3个月
急性疼痛
3个月
>3个月
慢性疼痛
手术后疼痛是临床最常见 和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛
1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
- 髋关节置换术 - 膝关节置换术 - 前交叉韧带修补的膝关节镜手术
• 择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者
- 经腹纵切口的子宫切除或子宫次全切除术 - 除外子宫周围组织扩大切除术
• 同意参加本研究并签署知情同意书的患者
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
给药方案
多模式镇痛管理及无痛病房课件ppt课件
骨科常见急性疼痛类型
围手术期疼痛 急性创伤/组织损伤
骨科常见 急性疼痛类型
慢性疼痛急性发作
中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-精81选版
14
术后疼痛对病人的早期影响
术后疼痛
内分泌反应 心功能影响
肺功能影响 术后高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.
精选版
术后组织损伤
释放炎症介质 （包括前列腺素）
刺激伤害感受器
痛觉信息向大脑传递 （阿片受体参与）
11
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以 上，可在原发疾 病或组织损伤愈 合后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
精选版
12
常见骨科手术的术后疼痛程度
精选版
中华骨科杂志 2008;28(1):7138-81
精选版
9
膝关节疼痛 牙痛
定义
. 疼 痛 (pain) 是 一 种 复
杂的生理心理活动，是机体 对伤害性刺激的痛反应。
.在临床护理工作中，
疼痛已成为继体温、脉搏、 呼吸、血压4大生命体征之 后的第5生命体征，被日益 受到重视.
.解除术后疼痛已成为
护理工作的重要内容之一。
术后镇痛管理ppt课件
静息
运动
镇静状态评分(0-3)
副作用
恶心
呕吐
瘙痒
尿潴留
运动障碍
感觉障碍
6
9-12
18
24
36
48
注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3 为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ；
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
轻度疼 痛
中度痛
重度疼 痛
• 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等
级
• “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛
• 4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛
语言等级评定量表
无痛 重度痛
轻度痛 剧痛
中度痛
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达
Wong-Baker面部 表情量表
吗啡(1mg/mL) 芬太尼(10μg/mL) 舒芬太尼(2μg/mL)
布托啡诺 曲马多
负荷剂量 Bolus剂量 锁定时间 持续输注
1~4mg
1-2mg
5~15min 0.5~1mg/h
10~30μg 20~40μg 5~10min 0~10μg/h
1~3μg
2~4μg
5~10min
1~2μg/h
0.5~1mg 0.2~0.5mg 10~15min 0.1~0.2mg/h
呼吸率＜8次／min
＜90% (鼻导管给氧) ＜85% (无鼻导管)
立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮
收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg
手术后镇痛 手术后疼痛-PPT精品课件
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
16:45
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢 性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的 感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
16:45
19
2.1 阿片类药物的应用
1
镇痛作用
器官毒性
封顶效应
常用给药 方法
单独应用
与其他非阿片类 镇痛药联用
强无ຫໍສະໝຸດ 无 静脉给药 可可
最大镇痛作用
平衡
不产生严重 副作用
16:45
20
2.2 阿片类药物副作用及处理1
1
副作用
概述
处理方法
恶心呕吐 呼吸抑制
抗呕吐原则：
对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而 不主张盲目加大单一药物的剂量
不可逆性改变
可逆性改变
不影响
√
√
低于非选择性NSAIDs
√
√
√
√
√
√
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs 仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
16:45
肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢 性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的 感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
16:45
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2.1 阿片类药物的应用
1
镇痛作用
器官毒性
封顶效应
常用给药 方法
单独应用
与其他非阿片类 镇痛药联用
强无ຫໍສະໝຸດ 无 静脉给药 可可
最大镇痛作用
平衡
不产生严重 副作用
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2.2 阿片类药物副作用及处理1
1
副作用
概述
处理方法
恶心呕吐 呼吸抑制
抗呕吐原则：
对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而 不主张盲目加大单一药物的剂量
不可逆性改变
可逆性改变
不影响
√
√
低于非选择性NSAIDs
√
√
√
√
√
√
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs 仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
术后镇痛 ppt课件
全身镇痛
全身镇痛分为：静 脉镇痛和皮下镇痛。 主要是通过作用于 中枢的阿片受体产 生强烈的镇痛作用
2020/7/25
解放军第六十中心医院医院麻醉科
9
硬膜外镇痛
优点
•镇痛效果好 •改善肺功能 •促进肠道排气 •减少心肌缺血 •加速术后恢复
适应证
禁忌证
•胸腹部或下肢手 术的病人 •特别适用于心肺 功能不良病人
女性多于男性，其可能原因有吗啡抑制胃肠功能，使胃 排空延迟，胃液生成增多，胃内容物增多，可增强幽门 括约肌收缩，胃肠道逆向蠕动，预防性用药较发生后用 药处理效果好。
2.呼吸抑制：
阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。导致 一过性中枢性的呼吸抑制，呼吸中枢对C02反应性下降 或呼吸模式的改变。
2020/7/25
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术后镇痛
目录
31
术后疼痛治疗概述
2
疼痛产生机制及影响
3
术后镇痛的作用及意义
4
术后镇痛常用方法
35
常见并发症及其预防
2020/7/25
解放军第六十中心医院医院麻醉科
2
疼痛传导通路
上行传入 脊髓丘脑束 背根神经节
下行调节 背角
周围神经
伤害感受器
2020/7/25
第三军医大学附属新桥医院麻醉科
解放军第六十中心医院医院麻醉科
16
并发症
3.内脏运动障碍 阿片类药能减弱内脏运动，引起便秘和胃潴留。 硬
膜外镇痛的发生率高达70%以上。男性多见主要因排尿 的容量反射收缩功能抑制和膀胱收缩功能抑制和括约肌 松驰障碍引起。硬膜外注射吗啡并不阻断植物神经和运 动神经，因而尿潴留和硬膜穿刺的脊髓节段无明显关系。 4.睡眠障碍 5.对中枢神经系统的影响
术后多模式镇痛
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❖ 多模式术后镇痛的阶梯治疗 与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿 小型手术--活检疼痛轻 较大或更广泛手术—矫形 上腹 胸腔疼痛重
❖ 第一阶梯 非阿片镇痛药(扑 热息痛 NSAIDs) 第二阶梯 按需加阿片类– 中 重度疼痛 第三阶梯 强效阿片、NSAIDs联合神经阻滞
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多模式镇痛的方法
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10.疼痛的心理治疗与其他治疗的复合
❖ 研究表明不同药物的非阿片类辅助药如 ❖ 氯胺酮 可乐定 右美托咪啶 腺苷 加巴喷丁 ❖ 糖皮质激素 新斯的明 在手术后有减少阿片类
药物用量的作用
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(二)多模式镇痛在门诊手术病人中的应用
❖ 研究发现全身性阿片和(或)NSAIDs联合局麻药或关节腔阻滞 是门诊有效的镇痛方法
❖ 氯胺酮可经静脉注射、皮下、硬膜外腔及关节内给药。单次给药或围术期持续输注氯胺酮， 其镇痛作用显而易见。持续输注氯胺酮可减少阿片类药物的用量并促进术后康复，而不增 加副作用。
❖ 氯胺酮在临床工作中应用广泛，有恶心/呕吐及幻觉等不良反应。 ❖ 美金刚胺，非竞争性NMDA受体拮抗剂，适用于急诊手术。口服制剂使术后镇痛管理简便易
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6.脊髓联合镇痛治疗
脊髓是抑制有关持续疼痛状态导致神经可朔性改变关键。
椎管内（硬模外或蛛网膜腔）用多种药作用不同脊髓受体
❖ 优点 增强镇痛效果、减少副作用
降低阿片类药物
❖ 方法
❖
①非阿片和阿片药联合 ②阿片和局部麻醉药联合
❖
③阿片和可乐定联合
❖
④阿片和NMDA拮抗剂联合
❖
⑤新斯的明联合局麻药或阿片药或可乐定
疼痛强度
❖ 疼痛来源： 切割切口时 4 组织和神经损伤
术后镇痛 ppt课件
呼吸频率增快，血压增高。
14
麻醉性镇痛药
大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产 生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量 下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统 无影响； 吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍 能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加， 膀胱括约肌痉挛--尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力， 抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺， 使支气管痉挛，皮肤骚痒。
与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型 尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表 现外运动障碍和静坐不能。 • 咪达唑仑：
抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合 率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代谢。有 一定呼吸抑制，与剂量有关，对心镇痛之间的选择
术后镇痛
1
术后镇痛
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍， 消除绊衰期延长1倍。
• 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。
19
氯诺昔康（可塞风）
• 通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑 制前列腺素的合成而产生镇痛作用。
• 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的 疼痛治疗
• 不良反应低
20
合理的选择镇痛药
4
术后镇痛的必要性
• 疼痛使患者在循环､呼吸､内分泌等系统发生 改变，造成心理的压力和情绪的变化。
14
麻醉性镇痛药
大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产 生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量 下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统 无影响； 吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍 能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加， 膀胱括约肌痉挛--尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力， 抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺， 使支气管痉挛，皮肤骚痒。
与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型 尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表 现外运动障碍和静坐不能。 • 咪达唑仑：
抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合 率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代谢。有 一定呼吸抑制，与剂量有关，对心镇痛之间的选择
术后镇痛
1
术后镇痛
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍， 消除绊衰期延长1倍。
• 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。
19
氯诺昔康（可塞风）
• 通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑 制前列腺素的合成而产生镇痛作用。
• 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的 疼痛治疗
• 不良反应低
20
合理的选择镇痛药
4
术后镇痛的必要性
• 疼痛使患者在循环､呼吸､内分泌等系统发生 改变，造成心理的压力和情绪的变化。
术后镇痛ppt课件
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.
预防性镇痛的理论依据
术前疼 痛 术前疼 痛
手术刺 激
慢性疼 痛
手术刺 激
无痛
术后因素： 术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗
从术后急性疼痛治疗到 慢性疼痛预防
手术后疼痛 慢性疼痛
术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分 〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术
后持续3个月以上的疼痛）。神经病理
性痛是术后慢性疼痛的主要类型
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
对围术期镇痛的思考
Question?
阿片类药物能否满足舒适镇痛？
手术引发痛觉过敏如何解决? 单一的镇痛药能否从容应对围术 期镇痛需求？
抑制超敏才可以从根本上 解除疼痛
组织损伤使损伤细胞释放炎症介质
炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值 伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加 (外周敏感化) 组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致 使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即 （中枢敏感化 )
弱阿片类
可待因、双氢可待因，主要用于 轻、中度急性疼痛
强阿片类
吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于术后重 度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和 氢吗啡酮，则用于术后中至重度 痛的治疗
阿片类药物的作用机制
阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物
中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、 舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢
术后镇痛PPT课件
机制 给药途经: 口服、静脉、硬膜外 副作用 PCIA推荐用法:
手术结束前30min静脉注射2-3mg/kg 自控镇痛48h: 600-800mg Bolus不低于20-30mg，锁定时间5-10min
13
Butorphanol
μ和κ部分激动剂,可用于中重度镇痛
镇静作用强
长期影响
慢性疼痛的风险因素 行为改变
4
疼痛的评估
☻ 疼痛强度评估法
1. VAS(Visual Analogue Scales) 2. NRS(Numerical Rating Scales) 3. VRS(Verbal Rating scales) 4. Wong-Baker 面部表情量表
手术后镇痛指南的解读
吴新海
1
内容
一． 手术后疼痛对机体的影响 二． 疼痛的评估 三． 常用镇痛药物 四． 给药途经和给药方法 五． 手术后疼痛的管理和监测
2
手术后疼痛及对机体的影响
疼痛的定义 疼痛分类 手术后疼痛是急性伤
害性疼痛
3
短期影响
心血管系统：HR、心肌耗氧 呼吸：呼吸浅快、无力咳嗽 胃肠：减少胃肠蠕动，胃肠功能恢复延迟 泌尿系统：减弱尿道和膀胱肌蠕动，尿潴留 骨骼肌肉系统：肌肉痉挛，限制运动，静脉血栓 神经内分泌：应激，术后高凝和免疫抑制 心理情绪：焦虑、恐惧、无助、忧郁
7
常用的口服NSAIDs类药物
药物
每日最大量（mg) 每次剂量（mg） 次/日
缓释布洛芬 （Ibuprofen）
缓释双氯芬酸 （Diclofenac)
美洛昔康 (Meloxicam)
氯诺西康 (lornoxicam)
塞来昔布 (Celecoxib)
手术结束前30min静脉注射2-3mg/kg 自控镇痛48h: 600-800mg Bolus不低于20-30mg，锁定时间5-10min
13
Butorphanol
μ和κ部分激动剂,可用于中重度镇痛
镇静作用强
长期影响
慢性疼痛的风险因素 行为改变
4
疼痛的评估
☻ 疼痛强度评估法
1. VAS(Visual Analogue Scales) 2. NRS(Numerical Rating Scales) 3. VRS(Verbal Rating scales) 4. Wong-Baker 面部表情量表
手术后镇痛指南的解读
吴新海
1
内容
一． 手术后疼痛对机体的影响 二． 疼痛的评估 三． 常用镇痛药物 四． 给药途经和给药方法 五． 手术后疼痛的管理和监测
2
手术后疼痛及对机体的影响
疼痛的定义 疼痛分类 手术后疼痛是急性伤
害性疼痛
3
短期影响
心血管系统：HR、心肌耗氧 呼吸：呼吸浅快、无力咳嗽 胃肠：减少胃肠蠕动，胃肠功能恢复延迟 泌尿系统：减弱尿道和膀胱肌蠕动，尿潴留 骨骼肌肉系统：肌肉痉挛，限制运动，静脉血栓 神经内分泌：应激，术后高凝和免疫抑制 心理情绪：焦虑、恐惧、无助、忧郁
7
常用的口服NSAIDs类药物
药物
每日最大量（mg) 每次剂量（mg） 次/日
缓释布洛芬 （Ibuprofen）
缓释双氯芬酸 （Diclofenac)
美洛昔康 (Meloxicam)
氯诺西康 (lornoxicam)
塞来昔布 (Celecoxib)
术后病人的疼痛管理ppt课件
VAS/NRS疼痛分级
疼痛级别
VAS/NRS评分（分）
轻度疼痛
1～3
中度疼痛 重度疼痛
4～7
8～10
13
疼痛评估方法
▪ 3、面部表情疼痛量表（FPS）：它是在模拟评分方法的基础上发展 起来的，较为客观并且方便。它用6种不同的面部表情，即从微笑 到哭泣来表达疼痛程度，由患者指出可表示其疼痛程度的表情。 FPS较直观，易于理解，适合于任何年龄的患者，没有文化背景或 性别要求。
14
15
疼痛评估方法 4、长海痛尺：国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无 痛
轻度疼 痛:可忍 受,能正
中度疼 痛:轻度 影响睡
重度疼痛: 干扰睡眠, 需用麻醉
剧烈疼痛: 干扰睡眠 较重,伴
无法忍受,严 重干扰睡眠 伴有其他症
常生活 眠,需用 止痛药
有其他症 状或被动体
▪ 注意：耐心的解释和说明，让患者建立起将感受到的疼痛强度用线性图形正 确表达出来的概念。在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者，以及 晚期癌痛患者情绪不好时，一般难以完成VAS评价。一般VAS方法用于8岁 以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。
10
CM
11
疼痛评估方法
▪ 2、数字评分法（NRS） ： 是采用0～10之间的数字表示疼痛强度的方法，其中“0”表示“无痛”，
36
术后疼痛管理
意大利：Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识和态度调查，问卷总的正确率 是61%，其中医生65%，护士59%。
台湾：Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现：影响癌痛管理的 最大障碍来自医生自身。
多模式镇痛
多模式镇痛
每个人一生中都经历过疼痛 尽管疼痛不会致死 但许多人在痛苦中死去。。。
痛觉产生过程
伤害性刺激→致痛物质释放→伤害性感受器→将化学信号转 变为电信号→传入神经→释放痛信号传递物质→脊髓特异性 及非特异性伤害性神经元→伤害性信息→脊髓各种传导束→
丘脑→大脑皮层感觉区→痛觉
多模式镇痛概念
• 就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的 镇痛措施，通过多种机制发挥更好的镇痛效果， 而使不良反应降到最低。 是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿 片类药和区域阻滞及主要作用于外周以抑制疼痛 信号的触发为目的的非甾体类抗炎药而实现的。
常用镇痛方法-硬膜外镇痛
• 硬膜外自控镇痛：硬膜外置管后，可连续将局麻药注入硬 膜外腔而产生节段性脊髓神经组织的一种麻醉方法。
常用镇痛方法 -患者自控镇痛（PCA）
• 适应个体镇痛需求及药物反应的巨大差异，提高镇痛满意 度，降低相关并发症 • 改变传统用药方法，提高术后镇痛的安全性 • 显著提升术后患者的生活质量
多模式镇痛优点
术后镇痛的目的
• 消除术后疼痛，提高患者满意度。 • 改善呼吸功能，促进动脉高血氧浓度。 • 保护心脏功能，减少循环系统的不良事件。 • 缓解消除有害的神经内分泌反射。 • 促进早期康复，缩短住院时间。
• 良好的术后镇痛有利于减少慢性疼痛的发生。
术后疼痛机制
1、神经末梢疼痛机制 组织损伤 神经损伤 神经末梢过敏反பைடு நூலகம் 2、中枢性痛觉过敏机制
多模式镇痛的方法
药物 非甾体类抗炎药（NSAID） 阿片类药物 NMDA受体拮抗剂 方法 硬膜外镇痛 自控镇痛（PCA） 神经阻滞 神经电刺激疗法 局部麻醉
常用镇痛药物
非甾体类抗炎药（NSAID）： 如西乐葆、特耐、吲哚美辛、 阿片类药物： 如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 NMDA受体拮抗剂： 如氯胺酮、右美沙芬、
每个人一生中都经历过疼痛 尽管疼痛不会致死 但许多人在痛苦中死去。。。
痛觉产生过程
伤害性刺激→致痛物质释放→伤害性感受器→将化学信号转 变为电信号→传入神经→释放痛信号传递物质→脊髓特异性 及非特异性伤害性神经元→伤害性信息→脊髓各种传导束→
丘脑→大脑皮层感觉区→痛觉
多模式镇痛概念
• 就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的 镇痛措施，通过多种机制发挥更好的镇痛效果， 而使不良反应降到最低。 是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿 片类药和区域阻滞及主要作用于外周以抑制疼痛 信号的触发为目的的非甾体类抗炎药而实现的。
常用镇痛方法-硬膜外镇痛
• 硬膜外自控镇痛：硬膜外置管后，可连续将局麻药注入硬 膜外腔而产生节段性脊髓神经组织的一种麻醉方法。
常用镇痛方法 -患者自控镇痛（PCA）
• 适应个体镇痛需求及药物反应的巨大差异，提高镇痛满意 度，降低相关并发症 • 改变传统用药方法，提高术后镇痛的安全性 • 显著提升术后患者的生活质量
多模式镇痛优点
术后镇痛的目的
• 消除术后疼痛，提高患者满意度。 • 改善呼吸功能，促进动脉高血氧浓度。 • 保护心脏功能，减少循环系统的不良事件。 • 缓解消除有害的神经内分泌反射。 • 促进早期康复，缩短住院时间。
• 良好的术后镇痛有利于减少慢性疼痛的发生。
术后疼痛机制
1、神经末梢疼痛机制 组织损伤 神经损伤 神经末梢过敏反பைடு நூலகம் 2、中枢性痛觉过敏机制
多模式镇痛的方法
药物 非甾体类抗炎药（NSAID） 阿片类药物 NMDA受体拮抗剂 方法 硬膜外镇痛 自控镇痛（PCA） 神经阻滞 神经电刺激疗法 局部麻醉
常用镇痛药物
非甾体类抗炎药（NSAID）： 如西乐葆、特耐、吲哚美辛、 阿片类药物： 如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 NMDA受体拮抗剂： 如氯胺酮、右美沙芬、
围术期多模式镇痛PPT
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
硬膜外阻滞
❖ 除了给予主观安抚外,医师还要阻止由创伤导致 得疼痛传入,以及钝化术后植物神经和躯体神经 对疼痛得反射应答。在钝化术后应激反应方面, 硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者自控镇 痛。
❖ 研究显示,脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术后 致残和深静脉血栓得风险,但对其他术后并发症 或1年死亡率无明显影响。另外对髋关节骨折高 危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外镇痛 得作用,与传统镇痛相比,早期使用连续硬膜外镇 痛可降低不良心脏事件发生。而不幸得是,抗凝 治疗是硬膜外麻醉与镇痛得禁忌症。出于这个 原因,许多医疗机构在手术中应用局部镇痛技术 作为替代。
❖ α-2肾上腺能受体存在于大鼠和人类得背角胶质 中,而α-2肾上腺能药物主要在此发挥作用而阻滞 躯体疼痛。
❖ 这一受体系统也存在于大脑中,并可发挥镇静作 用。
❖ α-2肾上腺能激动剂得心血管抑制作用可发生在 脊髓和大脑水平。这些镇定和交感抑制得副作 用使α-2肾上腺能激动剂仅能作为镇痛药物得佐 剂。
围术期多模式镇痛
❖ 多模式镇痛得概念是在十余年前被引入得
❖ 其原来是通过使用不同种类镇痛药物得累加或 协同作用,取得满意得镇痛效果。这样可以使药 物得用量减少,从而降低围术期任一镇痛药物不 良反应发生率。
❖ 在ASA2009上,美国芝加哥Rush大学医学中心 Buvanendran教授就围术期多模式镇痛得相关 进展,进行了总结性报告,以下是其演讲得主要内 容。
❖ 最近研究表明,单独肌注、经静脉或经皮下给予 低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经皮 下给予低剂量氯胺酮单一药物可实现术后镇痛。 越来越多得证据表明低剂量氯胺酮作为阿片类 药物、局麻药物和其他镇痛药物得过渡药物时, 可能在术后疼痛管理中起到重要作用。
外科术后多模式镇痛演示文稿
临床试验证实，与传统NSAIDs相比，昔布 类保证镇痛效果的同时，消化道毒性较小
1.Bombardier C et al. New Engl J Med 2000; 343: 1520–28; 2. Schnitzer TJ et al. Lancet 2004; 364: 665–74
内镜下溃疡发生率(%)
充分疼痛控制可加速患者康复和减少并发症的发生。1、2
Patients with well-controlled postoperative pain have an improved health-related quality of life and less time lost from work, and they are more satisfied with their treatment4,5,7-16.
帕瑞昔布上消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs
三项7天研究荟萃分析数据1-3
40
27/81 33%
§P<.05 vs placebo.
IIP≤.05 vs Parecoxib 40 mg bid.
¶P≤.05 vs Parecoxib 20 mg bid.
20
7/31
23%
7/41 17%
1/42
Givingyousincerity, confidenceand
IM、PCIA和PCEA镇痛效果的 比较
Meta分析
165项研究，20000 例
IM PCIA PCEA 轻中度痛 67% 36% 30% 严重疼痛 29% 10% 8% 完全无痛 4% 54% 71%
BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463.
开胸术后镇痛PPT课件
31
老年体弱病人
• 合并心血管疾病（高血压/冠心病）机会多； • 对阿片类药物敏感，易于发生呼吸抑制； • 肝肾功能下降，个体差异大 • 复合镇痛方式有助于减少并发症。 • 微创开胸手术减少创伤，新的方向。
32
Improved pain management outcomes with continuous infusion of a local anesthetic after thoracotomy
15
开胸术后局部镇痛
16
硬膜外腔镇痛
• （thoracic epidu优r缺al a点n点algesia）硬膜外腔
效程果序好较，复术杂中，可以需用要，时围间手，术可期手能术引应起激硬膜 间断或持续输注镇痛剂（局麻药&镇痛药）
反外应腔轻感有染益、于神术后经的损呼伤吸。功镇能痛改善药，以同非时离子 • 方形阻法式滞：了缓全交慢麻感通开神过始经硬有前脊利后于膜T降5进～低入6术脊硬后髓膜心、外肌缺脑腔血脊穿液刺，置
突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组 织肩痛。 • 炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。
疼痛←皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤
4
开胸手术后疼痛
• 伤口大，创伤重，疼痛剧烈，持续 时间长。
• 受呼吸、咳嗽影响。 • 对全身的影响大。
5
关胸方式对疼痛的影响
• 分组 实验组(肋骨打孔肠线绕肋缝合)n=129 对照组(常规关胸) 29例。n=129
26
肋间神经冷冻镇痛
• (cryo-intercostal analgesia) • 特制冷冻探头 • 术中神经冷冻 • 有效率达93% • -50℃低温冷冻肋间神经90s，轴索、髓鞘水
肿变性断裂溶解，1个月后修复，3～6个 月恢复正常。
老年体弱病人
• 合并心血管疾病（高血压/冠心病）机会多； • 对阿片类药物敏感，易于发生呼吸抑制； • 肝肾功能下降，个体差异大 • 复合镇痛方式有助于减少并发症。 • 微创开胸手术减少创伤，新的方向。
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Improved pain management outcomes with continuous infusion of a local anesthetic after thoracotomy
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开胸术后局部镇痛
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硬膜外腔镇痛
• （thoracic epidu优r缺al a点n点algesia）硬膜外腔
效程果序好较，复术杂中，可以需用要，时围间手，术可期手能术引应起激硬膜 间断或持续输注镇痛剂（局麻药&镇痛药）
反外应腔轻感有染益、于神术后经的损呼伤吸。功镇能痛改善药，以同非时离子 • 方形阻法式滞：了缓全交慢麻感通开神过始经硬有前脊利后于膜T降5进～低入6术脊硬后髓膜心、外肌缺脑腔血脊穿液刺，置
突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组 织肩痛。 • 炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。
疼痛←皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤
4
开胸手术后疼痛
• 伤口大，创伤重，疼痛剧烈，持续 时间长。
• 受呼吸、咳嗽影响。 • 对全身的影响大。
5
关胸方式对疼痛的影响
• 分组 实验组(肋骨打孔肠线绕肋缝合)n=129 对照组(常规关胸) 29例。n=129
26
肋间神经冷冻镇痛
• (cryo-intercostal analgesia) • 特制冷冻探头 • 术中神经冷冻 • 有效率达93% • -50℃低温冷冻肋间神经90s，轴索、髓鞘水
肿变性断裂溶解，1个月后修复，3～6个 月恢复正常。