小儿术后镇痛诊疗指南
小儿术后镇痛专家共识演示文稿
0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以 产生感觉阻滞和运动阻滞。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡 因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时 间较短，强度也较弱，其应用浓度为 0.0625%-0.25%。
第十五页，共43页。
<20%
表情痛苦
HR and BP 较术前水平升高
>20%
表情非常痛苦 /呻 吟
Sleeplessness （睡眠困难）
无
经常清醒
始终清醒
FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）
0
1
2
Face(脸)
微笑或无特殊表 偶尔出现痛苦表 经常或持续出现
Consolability 满足，放松 （可安慰性）
偶尔抚摸拥抱和 难于被安慰 言语安慰后 可以被安慰
第十一页，共43页。
家长疼痛评估PPPM 量表
孩子的行为
比通常更喜欢抱怨？ 比通常更爱哭泣？ 玩耍少于平时？ 不喜欢做他/她平时做的事？ 比平时表现更焦虑？ 比平时安静？ 比平时显得没有精神？ 是否拒绝进食？ 吃的比平时少？ 是否捂着疼痛的部位？ 是否害怕触碰疼痛部位？？ 比通常更喜欢呻吟？ 更喜欢接近你？ 是否服用平时拒绝的药物？ 脸部比平时看上去更红？ 总分
吗啡的使用剂量推荐
口服： 新生儿: 80g /kg/4-6h; 儿童: 200-500g /kg/4h
静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定） 新生儿：25 g /kg 开始 儿童：50g /kg开始
静脉和皮下连续输注：10-25 g /kg/h 病人自控镇痛（PCA） 冲击剂量：10-20g /kg
小儿心胸手术术后镇痛
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
15
ASA围术期镇痛指南-专家意见
麻醉医师应尽可能 使用多模式镇痛
局部阻滞联合局部 浸润麻醉应作为多 模式镇痛的一部分
3
国内小儿镇痛形势
• 小儿镇痛严重滞后 • 中华医学会麻醉分会小儿麻醉学组于2009
年形成专家共识 • 提供小儿术后镇痛的评估和治疗推荐意见
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
4
主要内容
•第一部分
术后疼痛值得关注
•第二部分
术后疼痛指南推荐多模式镇痛
•第三部分
局部浸润镇痛的优势
2021/1/2
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
18
右美托咪定（Dex)
特点：
• Dex用于小儿心脏术后可提供良好镇静镇痛 效果，是可行性的。
• 与传统镇静药相比，小儿心脏术后应用Dex 的镇静效果更为平稳。
• 不延长术后拔管时间
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
19
右美托咪定（Dex)
既往研究：
• American Society of PeriAnesthesia Nurses. ASPAN pain and comfort clinical guideline. /Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.Accessed May 11,2011.
小儿术后镇痛快捷指南
小儿术后镇痛快捷指南导语：小儿手术后的镇痛问题一直备受关注。
对于儿童来说，手术后的疼痛管理尤为重要，因为不仅会影响他们的生活质量，还可能延长康复时间。
本文将为您提供小儿术后镇痛的快捷指南，帮助您更好地理解和处理小儿手术后的疼痛问题。
第一部分：小儿手术后疼痛的常见类型和原因1. 切口疼痛：手术切口附近的组织受到创伤，引发疼痛。
2. 深部疼痛：手术操作涉及到深层组织，术后可能会出现深部疼痛。
3. 神经痛：手术过程中或术后，神经受到损伤或受压，引发神经痛。
4. 术后恶心和呕吐：麻醉药物或手术刺激可导致术后恶心和呕吐，加重病患的不适感。
第二部分：小儿术后镇痛的主要方法1. 药物疼痛管理：a) 非处方药物：亚洲藤黄果、酱油、大蒜、洋葱、罗勒叶等中草药具有镇痛和消炎作用，可以缓解术后疼痛。
b) 处方药物：麻醉师将根据疼痛程度和患儿年龄等因素，开具合适的药物处方，如阿片类药物、非甾体抗炎药等。
2. 物理疗法：a) 导入式疼痛治疗：将冷冻物质或温热负荷施加于患儿术后切口部位，以减轻疼痛。
b) 按摩疗法：柔和地按摩患处，有助于放松颈肩部肌肉，减轻疼痛。
c) 热敷疗法：用热敷物贴敷于患处，增加局部血流，缓解疼痛。
第三部分：小儿术后镇痛的注意事项1. 患儿饮食：注意患儿饮食的清淡且易消化，以免影响术后的消化功能。
2. 观察疼痛情况：密切观察患儿术后疼痛情况，及时采取相应的镇痛措施。
3. 与医务人员合作：家长和医务人员应密切合作，及时告知医生有关患儿疼痛的情况，以便医生能够做出更合理的治疗方案。
4. 镇痛药物剂量：家长要根据医生的建议和说明，按时按量给予患儿镇痛药物，切勿自行增减剂量。
结语：小儿术后镇痛是一项重要的任务，通过正确的疼痛管理方法，我们能够更好地缓解儿童的疼痛，减轻他们的不适感，促进早日康复。
希望本指南能为您提供有关小儿术后镇痛的有用信息，提供帮助。
如果您对此有任何疑问，请及时咨询专业医生。
祝愿您的小宝贝在手术后能够顺利康复！。
小儿术后监护和镇痛-V1
小儿术后监护和镇痛-V1正文：小儿术后监护和镇痛是保证手术病人安全的重要环节，对于小儿来说尤其重要。
以下是对小儿术后监护和镇痛的重新整理和相关介绍：一、小儿术后监护1. 心率和呼吸监测小儿手术后需要密切观察心率和呼吸状态，每小时测量一次，至少持续观察两小时。
若出现心率过缓、过快、呼吸频率增加或呼吸急促等异常情况，需要及时处理。
2. 术后伤口监测对于小儿手术后的伤口需要进行细致观察，每隔几个小时观察一次，发现任何问题需要及时报告医生。
伤口无肿胀、红肿、渗液等情况，伤口温度正常，无异常疼痛等则属于正常情况。
3. 意识状态监测小儿手术后需要密切观察其意识状态，若出现术后恶心、呕吐、头痛等情况，需要及时处理。
如果小儿无法醒来，需要接受额外处理。
4. 液体和食物摄入监测手术后，小儿需暂时禁食、禁水，保持静脉输液。
需要关注小儿情况，根据实际情况及时给予液体和食物。
二、小儿术后镇痛1. 神经阻滞镇痛小儿手术后可以通过神经阻滞镇痛来减轻疼痛。
神经阻滞镇痛的优点是局部麻醉后少用麻药，可以缓解不良反应，降低镇痛剂的剂量。
2.口服镇痛药物对于小儿手术后的疼痛可以通过口服镇痛药物来减轻。
此时需要根据小儿年龄、体重和疼痛程度来选择药物和剂量，避免出现药物过量和副作用等问题。
3. 贴敷外敷剂外敷剂是一种安全的镇痛方法，能够缓解小儿手术后疼痛。
外敷剂可以使用各种局部止痛药膏、凉帖等贴敷在手术部位周围，可以达到局部镇痛的效果。
总之，小儿术后监护和镇痛需要密切关注小儿的情况，给予合适的镇痛方法，以减轻病人的疼痛，提高手术后的恢复效果。
小儿镇痛治疗
周期性腹痛 （10%） 原因：幽门螺旋菌感染
治疗：抗生素治疗（84%改善）
儿童慢性疼痛治疗
Tietze综合征（局限性肿胀和肋软骨关节疼 痛）或Texidor刺痛（劳累后心前区疼痛） 消除顾虑，避免产生虚幻性恐惧 儿童纤维肌痛（FM） 发病率（13.9/10万） 持续的或反复的儿童期疼痛
小儿镇痛治疗
.
绪言
人们常忽视或低估儿童疼痛的经历对以
后的疼痛及疾病的影响，儿童疼痛问题 常常被贬低为对恐惧、焦虑、分离、生 气、悲伤的一种突出的情感反应。
良好的疼痛治疗方法可以对儿童疼痛耐
受和处理技巧的发展产生深远的影响
疼痛评估
新生儿疼痛评分（NIPS）
在操作前、操作中和操作后各1分钟进行评分（用于需 要特别护理的新生儿到初学走路的孩子）
围术期疼痛治疗
骶管麻醉
可单次或连续注射 0.125-0.5%布比卡因用于单次注射或负荷量 注射，总量不超过2.5mg/kg 2mg/kg可乐定和0.1％罗哌卡因合用，可产 生相当好的镇痛效果，且无运动功能丧失 骶管应用吗啡需留院观察，避免呼吸抑制的 发生
围术期疼痛治疗
鞘内麻醉
阿片类镇痛药的儿童使用剂量
药物 可待因 剂量（mg/kg） 0.25-1.0口服 4h 给药间隔 备注 剂量因便秘恶心呕吐而受限制，可和大剂 量的对乙酰氨基酚合用 用于记性围术期痛及手术操作，连续注射 +PCA用于中度-重度疼痛 用于手术操作，患者自我滴定以获得镇静 效果 连续注射+PCA用于中度-重度疼痛
操作痛治疗
苯巴比妥 口服 4-6mg/kg 静脉 1-2mg/kg 最大剂量 6mg/kg
儿科手术的术后镇痛管理和护理
儿科手术的术后镇痛管理和护理一、术后镇痛管理的重要性及其目标术后镇痛管理是指对患儿进行手术后的疼痛管理和处理，旨在减轻儿童的术后疼痛，提高他们的生活质量和康复效果。
良好的儿科手术术后镇痛管理能缓解儿童的不适感，减少并发症风险，促进伤口愈合，并有助于恢复正常饮食及运动功能。
1. 临床表征和特点儿童与成年人在感知、反应及因果关系等方面存在差异。
因此，在评估和处理儿童手术患者时需要考虑到他们年龄、发育程度和个体差异等因素。
使用自述疼痛测量工具可能会受到语言表达、认知能力或文化差异等限制，而须依赖观察者或客观指标来评估患者的疼痛感受。
2. 镇静与镇痛药物选择根据手术类型、程度以及患者个体情况，合理选择镇静和镇痛药物。
儿童的身体代谢、分布容积和清除能力均与成人存在差异，因此需要严密监测用药反应并调整剂量。
局部麻醉、表面麻醉剂和植皮等操作也是常用的儿童术后疼痛管理方法。
二、术后镇痛管理方案1. 多途径镇痛多途径镇痛策略针对儿科手术患者提供了全面的镇痛措施，包括静脉注射、口服或直肠给药等方式。
联合使用不同类型的药物可以增强镇痛效果，并更好地满足个体需求。
2. 镇静与局部麻醉技术在某些情况下，辅助性技术如口腔诱导等可以减轻儿童手术中和术后的不适感。
局部麻醉技术如硬膜外阻滞或神经阻滞能够为患者提供有效的术后镇痛效果，并降低全身麻醉药物的使用。
3. 个性化镇痛计划因儿童在感知和反应上有所不同，个体差异较大，应根据每位患者的特点制定个性化的镇痛计划。
基于年龄、生理变量和使用药物反应情况，可以调整药物类型与剂量以确保合适的镇痛效果。
三、术后镇痛管理中的护理措施1. 观察和评估护士应密切观察患者术后疼痛程度及相关影响因素，并进行全面评估。
通过合理运用各种评估工具与方法，准确地了解儿童患者的疼痛感受以及可能引起或加重疼痛的因素，如恶心、呕吐等。
2. 教育和支持对患儿及家属进行术后镇痛注意事项的教育和指导十分重要。
护士应向家长传递关于服用镇静与镇痛药物、避免不良姿势或活动和正常饮食等方面的信息，以便他们能够在家中继续实施恰当的护理。
小儿术后镇痛
• （1）对乙酰氨基酚以其良好安全用药范围和没有严重副 作用被认为最经常用来治疗小儿疼痛的药物，对于不愿口 服药物的婴儿可以直肠给药。 研究表明直肠给药吸收较慢有时不充分，单次直肠剂量可 达30～45 mg/kg，所产生的血浆药物浓度处于有效的范围 而不会达到中毒浓度，根据24小时药动力学研究，推荐首 次剂量35～40mg/kg直肠给药后，每隔6小时20mg/kg直 肠给药。 • （2）酮洛酸（ketorolac）是唯一的可经胃肠外给药的 NSAIDs药，Vetter的研究认为单次剂量0.8mg/kg可降低 阿片类药需求量30%，并且减少单独应用阿片类药引起的 尿潴留等并发症，Houck在美国1700例小儿静脉用酮洛酸 镇痛（48h内）发现有很低的并发症发生率（<0.1%）
4 .持续硬膜外镇痛 持续硬膜外镇痛
• 硬膜外给药：吗啡在小儿中最常用。脂溶性影响用药剂量、起效速度、作 用时间和并发症的程度，如果一个药有较大的脂溶性，那么穿过硬膜作用 于阿片受体较快，因此镇痛起效就较快。然而，由于药从受体部位消除也 快，作用时间也较短。和芬太尼比较吗啡脂溶性相对较低，这意味着它需 要较长时间起作用，但也在CSF停留较长时间。并发症被认为是与药物从 穿刺点向头端扩散有关（即药物随CSF循环上升到脑部）。低脂溶性阿片 药的镇痛效应，对注射节段高低的依赖较少，吗啡在CSF停留时间较长意 味着更有可能在颅脑扩散导致副作用，如呼吸抑制，而且有可能在注射24 小时后才表现出来，认识到这一点是很重要的。药物的头端扩散也可以解 释其它副作用，如恶心、瘙痒和尿潴留，迟发呼吸抑制的危险，提示在小 儿中给予硬膜外或鞘内注射阿片药之前，需要建立严格的监测指导原则， 由于这个原因，许多医疗中心仅在高度监护的病房使用这种镇痛方法。如 果使用脂溶性较大的药物如芬太尼，吸收部位就较多，因此，芬太尼常与 局麻药复合，众所周知，阿片药和局麻药的复合使用能产生协同效应。临 床上，复合使用硬膜外阿片药与亚麻醉浓度的局麻药的目的，主要是减少 两药的用量，因此产生镇痛同时减少由阿片药和/或局麻药引起的副作用。 （小儿硬膜外持续输注保守的建议用量是，布比卡因负荷量1～2.5mg. kg1，维持剂量新生儿0.2～0.25mg.kg-1h-1 ，年长小0.4～0.5mg.kg-1h-1。 如果这样的输注速度效果不好，可以全身或硬膜外给阿片药，但新生儿除 外硬膜外阿片类药用法如下：吗啡0.5mg或芬太尼0.1mg加入0.125％布比 卡因50ml中（10ｕg.ml-1，或2ｕg.ml-1），给药速度0.1～0.4mg.kg-1h-1。 罗比卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择）
小儿术后镇痛快捷指南
小儿术后镇痛快捷指南中华医学会麻醉学分会2012执笔：左云霞专家组：吴新民连庆泉陈煜杜怀清张建敏目录一、小儿镇痛评估（一）自我评估（二）行为学评分（三）疼痛评估注意事项二、小儿术后疼痛冶疗（一）镇痛药物及其应用（二）非药物冶法三、结语参考文献术后急性疼痛不仅使孩子痛苦，还会带来一系列的生理和心理反应，可能增加术后并发症，影响外科手术后机体的恢复；同时，还可能造成长远的心理影响并增加术后慢性疼痛的发生率。
因此，我们必须积极治疗小儿术后疼痛。
一、小儿疼痛评估（一）自我评估是评价疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
适用于8岁以上患儿。
1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）2、数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS）用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0为无痛，“10为”最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度；3、脸谱疼痛评分法（适用于婴幼儿）4、改良面部表情评分法（Bieri D et al,1990）可用于学龄前儿童和青少年，分值为0～10分。
（二）行为学评分1、CRIES（Crying，Requires O2saturation，Increased vital signs，Expression，Sleeplessness）评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。
适用于新生儿和婴儿，分值0～10分。
2、FLACC（Face， Legs，Activity，Crying，Consolability）评分（Merkel al,1997）常用于2月～7岁患儿术后疼痛的评估。
分值0～10分。
（三）疼痛评估注意事项：1、多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。
2、必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理相关人员进行交流。
3、按时规律地进行疼痛评估和记录，任何治疗后要评估其效果和不良反应。
二、小儿术后镇痛治疗（一）镇痛药物及其应用1、局麻药物1）布比卡因和罗哌卡因为常用局部麻醉药物，推荐使用浓度和最大用量见下表：2）局部麻醉药物的术后镇痛方法（1）局部浸润：手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。
术后镇痛及小儿术前准备
术后镇痛的认识亲爱的病人，您即将要进行手术，而手术后会不可避免的发生疼痛，那怎样来减轻手术后疼痛，就让我们一起来了解术后镇痛吧。
凡提起要做手术，很是有人不害怕，原因之一就是手术后难以忍受的疼痛，调查发现，大部分的病人会对疼痛的惧怕而引起担心，焦虑和不安，有些引起心慌、血压升高术后因疼痛而难以用力呼吸、咳嗽及改变体位，使分泌物不易咳出，引起肺不张和肺部感染等。
长期以来，人们以为术后疼痛是不能避免的，传统的镇痛方法就是注射吗啡、杜冷丁等止痛药物，但存在镇痛时间短，需要反复用药等缺点。
而现在术后镇痛技术作为一项特殊服务已在各级医院广泛开展，使手术后的患者不仅脱离了术后疼痛的折磨，而且缩短了病程，促进术后康复。
术后镇痛的好处：1、减轻病人痛苦是主要的目的，要求不痛是病人的基本权利。
2、配置的镇痛泵不影响病人的行动，增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。
3、完善的术后镇痛使病人早期下床活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复。
4、减少术后病人因疼痛而引起体内的儿茶酚胺等应急激素的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功，对心功能较差的病人特别有利。
术后镇痛泵的种类：镇痛泵里因所装药物不同分成静脉镇痛泵和硬膜外镇痛泵，而我院用的是静脉镇痛泵。
镇痛泵使用需知：1、镇痛泵的使用在最大限度的减轻您的疼痛，有利于您的术后康复，凡手术较大或不能耐受手术后疼痛的病人都可以使用。
2、静脉镇痛的效果有赖于能顺利进入您身上留置针头，不要随便拔掉针头，以及不要自行关闭镇痛泵管道自带的开关夹。
3、镇痛泵能连续自动的给药，发挥镇痛作用。
不需您操作。
4、镇痛泵可放置在床头，衣服口袋里或悬挂在胸前，不必举高，也不要摔在地上。
5、镇痛泵使用过程中，如果您觉得很困，想睡觉，这是很正常的。
6、个别病人会出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状，停药后会自动缓解。
7、我们有专人为您拔出术后镇痛泵。
亲爱的家长朋友们，你们好!如果您的孩子准备手术，请您注意以下几点情况：一、禁食禁饮时间：每个孩子都是家长的“心肝宝贝”，许多家长心痛孩子，会偷偷给孩子喝点水，吃点东西。
小儿术后镇痛指南
小儿术后镇痛指南疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。
孕25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。
术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。
长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。
目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。
我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
【小儿疼痛评估】良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。
部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。
目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。
儿童常用的疼痛评估方法有：1 、自我评估患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
(1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, V AS )患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；(2)数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS)4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛；图3-2 疼痛数字等级评分2 、面部表情评估医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。
(1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿)图3-3 脸谱疼痛评分表(2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)图3-4 改良面部表情评分法3 、行为学(包括生理学)评估根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。
这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。
(1)CRIES (Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness)评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。
小儿术后镇痛专家共识解读优选演示
无
哭泣声音响亮，音 调高
不易被安慰
Requires O2
saturation （维持 SPO2>95%是否需
否
要吸氧）
氧浓度<30%
氧浓度>30%
Increased vital
signs （循环体征）
HR 和 BP <或=术 前水平
Expression（表情） 无特殊
HR and BP 较术前水平升高
是 (1分)
否 (0分)
小儿疼痛评估注意
不同年龄阶段使用不同的评估方法 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛
评估的准确性 患儿的自我评估作为首选，但需结合一种
观察性的评估方法 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的
相关人员进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证
疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治 疗后要评估其效果和不良反应 对进行评估的医务人员进行培训
小儿术后镇痛专家共识解读
小儿术后镇痛专家共识解读
小儿术后镇痛的必要性
主
小儿术后镇痛的现状
要
内
小儿术后疼痛评估方法
容
小儿术后镇痛常用镇痛药物
小儿不同类型手术术后镇痛原则
小儿术后镇痛的必要性
疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是 一种极其原始的生理反射
在孕25周时，疼痛感受器就已经发育
新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变 化
Consolability 满足，放松 （可安慰性）
偶尔抚摸拥抱和 难于被安慰 言语安慰后 可以被安慰
CHEOPS疼痛评分
家长疼痛评估PPPM 量表
孩子的行为
比通常更喜欢抱怨？ 比通常更爱哭泣？ 玩耍少于平时？ 不喜欢做他/她平时做的事？ 比平时表现更焦虑？ 比平时安静？ 比平时显得没有精神？ 是否拒绝进食？ 吃的比平时少？ 是否捂着疼痛的部位？ 是否害怕触碰疼痛部位？？ 比通常更喜欢呻吟？ 更喜欢接近你？ 是否服用平时拒绝的药物？ 脸部比平时看上去更红？ 总分
小儿术后镇痛专家共识
NCA护士或家长控制镇痛：小于5岁及不嫩配合的 患儿。 注意事项：撤泵的过程应遵循个体化原则。患儿 使用PCA的次数已明显减少，疼痛评分已经足够 降低才能考虑撤泵。撤泵后可以使用NSAID维持 镇痛。
（三）、非甾体类抗炎药
国内外都有大量NSAIDS类药物用于儿童疼痛治疗 的报道，但一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以 下婴儿。 阿司匹林——雷尔综合征（小儿时期一种原因不 明的急性脑病综合征），不用于儿童
语言等级评定量表VRS：将描述疼痛强度的词汇 口述表达，3岁以上儿童
2、面部表情评估
FACES脸谱疼痛评估法：3-18岁儿童
患儿可能因为恐惧、饥饿或其他压力失去“笑脸”
Bieri改良面部表情评分法
Oucher疼痛评分
Manchester疼痛评分
3、行为学评分
一种结合小儿的表情、动作行为等进行评分的方法
2.
3.
4. 5.
6. 7.
（四）对乙酰氨基酚
毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后 疼痛的基础用药。 轻度疼痛：单独使用 中度疼痛：可以+NSAIDS/可待因等弱阿片类药物 封顶效应 口服30-60min血药浓度达峰，口服1-2.5小时，静脉起效快 但需在15min内缓慢输入。
非药物疗法
多模式镇痛
1.
2.
3. 4. 5.
即“平衡镇痛”，常用的有： NASIDS和其他药物如阿片类药物联用 局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药 外周与中枢联合应用 超前镇痛与术后 镇痛的联合应用
三、小儿不同类型手术术后镇痛原则
四、小儿术后疼痛治疗注意事项
小儿术后疼痛治疗讲解
左布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量
单次注射最大 剂量 婴儿 2 mg /kg 儿童 2.5 mg/ kg-1 持续术后输注（区域阻滞） 最大剂量 0.2 mg /kg/h 0.25 mg /kg/h
术后镇痛局部麻醉药物的使用方法----手术切口局部浸润麻醉
术后镇痛局部麻醉药物的使用方法----单次或者持续外周神经阻滞麻醉
否
氧浓度<30% HR and BP 较术前水平升高 <20% 表情痛苦 经常清醒
氧浓度>30% HR and BP 较术前水平升高 >20% 表情非常痛苦 /呻吟 始终清醒
HR 和 BP < 或 = 术前 水平 无特殊 无
FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）
0 Face(脸) 微笑或无特殊表 情 放松或保持平常 的姿势 1 2 偶尔出现痛苦表 经常或持续出现 情，皱眉，不 下颚颤抖或紧 愿交流 咬下唇 不安，紧张，维 踢腿或腿部拖动 持于不舒服的 姿势
Leg（腿）
Activity（活动度） 安静躺着，正常 扭动，翻来覆去， 身体痉挛，成弓 紧张 形，僵硬 体位，或轻松 活动 Cry（哭闹） 不哭（清醒或睡 眠中） 呻吟，啜泣，偶 尔诉痛 一直哭泣，尖叫， 经常诉痛
2.小儿术后疼痛评估
自我评估
视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表
面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表
行为学评估
CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人
疼痛自我评估
无痛 剧痛
1 2 3
小儿术后镇痛诊疗指南
小儿术后镇痛诊疗指南疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。
孕25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。
术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。
长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。
目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。
我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
【小儿疼痛评估】良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。
部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。
目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。
儿童常用的疼痛评估方法有：1 、自我评估患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
．(1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, V AS )患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；(2)数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS)4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛；图3-2 疼痛数字等级评分2 、面部表情评估医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。
(1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿)图3-3 脸谱疼痛评分表) 适用于学龄儿童和青少年(改良面部表情评分法(2)．3-4 改良面部表情评分法图、行为学(包括生理学)评估3 根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。
这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。
saturation, Increased vital Crying, Requires O (1)CRIES (2signs, Expression, Sleeplessness)评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。
小儿术后镇痛快捷指南
小儿术后镇痛快捷指南引言：小儿手术是一项常见的医疗程序，但手术后的疼痛管理对于小儿患者的康复和舒适至关重要。
本文旨在为医务人员和家长提供一份小儿术后镇痛的快捷指南，以帮助他们更好地管理小儿手术后的疼痛。
第一部分：了解小儿术后疼痛1.1 术后疼痛的特点小儿术后疼痛常表现为刺痛、灼热、隐痛等不同的症状。
在婴幼儿中，他们可能表达不出明确的疼痛感受，因此需要家长和医务人员密切配合，准确判断疼痛程度。
1.2 疼痛的评估工具疼痛评估对于确定适当的镇痛措施至关重要。
常用的小儿疼痛评估工具包括非言语疼痛量表（FLACC）和数值疼痛量表（NRS）。
医务人员和家长可以根据小儿年龄和词汇能力选择合适的评估工具。
第二部分：小儿术后镇痛措施2.1 药物镇痛常用的小儿药物镇痛包括非处方药和处方药。
非处方药如酸减胶囊和布洛芬混悬液可用于轻度到中度疼痛的缓解。
处方药如阿片类药物和非阿片类药物也被广泛用于小儿术后镇痛，但应在专业医务人员的指导下使用。
2.2 物理疗法物理疗法是一种非药物疼痛管理方法。
常用的物理疗法包括冷敷和热敷，对于肌肉酸痛和创伤性疼痛具有一定的缓解效果。
然而，在小儿中使用物理疗法需要谨慎，避免对皮肤造成损伤。
2.3 心理和行为疗法心理和行为疗法是一种通过改变小儿对疼痛的认知和情绪反应来减轻疼痛感受的方法。
常用的心理和行为疗法包括放松训练、认知行为疗法和幻觉疗法。
这些方法需要专业医务人员的指导和教育。
第三部分：小儿术后镇痛的管理策略3.1 多学科合作小儿术后镇痛需要多学科的合作，包括医生、护士、物理治疗师和心理咨询师等。
他们应共同制定合适的镇痛方案，并确保术后疼痛管理的连续性和有效性。
3.2 家长参与家长在小儿术后镇痛中起着重要的角色。
他们应积极参与术后疼痛评估和管理，与医务人员进行沟通，及时报告疼痛情况，并按照医生的嘱咐给予药物和物理疗法。
3.3 定期复诊和随访小儿术后疼痛需要定期复诊和随访，以确保镇痛措施的有效性和副作用的监测。
小儿术后镇痛
婴儿 儿童
常用浓度 0.0625%—0.15%
单次最大注射剂量 2mg/kg
持续术后输注（区域阻滞） 最大剂量
0.2mg/kg/h
0.15%—0.25%
2.5mg/kg
口服 静脉 备注
非选择性NSAIDs
选择性COX-2抑制剂
布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 塞来昔布 氯诺昔康
氯诺昔康、氟比洛芬酯、酮咯 帕瑞昔布 酸
1、原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻—中度 疼痛的镇痛 2、或在术前、手术结束后即刻用作为多模式镇痛的组成部分
NSAID
布洛芬 双氯芬酸 塞来昔布 酮咯酸
+ （2）医护人员不足：掌握疼痛知识和技能更不足 + （3）药物不足： + （4）疼痛治疗设施不足
+ 经济方面的原因
+ 局部麻醉药 + 阿片类镇痛药和曲马多 + 非甾体（NSAIDs） + 对乙酰氨基酚（广谱的抗炎药）
+ 布比卡因：起效慢、作用时间较长的酰胺 类局麻药，小儿通常的使用浓度0.0625— 0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉和 运动阻滞。
首次剂量0.1-0.3ml/kg 维持剂量0.1-0.3ml/kg/h 冲击剂量0.1-0.3mg/kg/h 锁定时间20-30min
药物 曲马多 可待因 吗啡
氢吗啡酮 芬太尼 舒芬太尼
与吗啡的效价比 0.1 0.1-0.2 1
5 50-100 700-1000
单次剂量
静脉连续输注
1-2mg/kg（口服） 100-400ug/kg/h
小儿术后镇静与镇痛
FLACC疼痛评分
整理课件
NIPS疼痛评分
Facial expression
0 – Relaxed muscles
Restful face, neutral expression
1 – Grimace
Tight facial muscles, furrowed brow, chin, jaw
定义：全麻苏醒后出现的躁动，定向障碍，手脚乱动， 不识熟人，无理性言语，哭喊，无法安抚，易激惹以 及妄想思维。多发生在全麻苏醒期30分钟之内。
发生率：25-80%
机理：可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大 脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被释放，出 现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者 对感觉的反应和处理能力。中枢神经系统表现为过 度兴奋而诱发术后躁动。
整理课件
硬膜外镇痛
0.1%罗哌卡因 0.2-0.4mg/kg/h 0.1%布比卡因0.2-0.4mg/kg/h 吗啡2 μg/kg/h 曲马多0.2 mg/kg/h 芬太尼 （2μg/ml) 氯胺酮(1mg/ml)
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小儿苏醒期谵妄/躁动（Emergence Delirium/Agitation)
Arms
0 – Relaxed
No muscular rigidity, occasional random movements
1 – Flexed/Extended
Tense straight arms, rigid and/or rapid extension/flexion
Legs
Байду номын сангаас
0 – Relaxed
整理课件
整理课件
整理课件
小儿术后疼痛的认识
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小儿术后镇痛诊疗指南疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。
孕25周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。
术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。
长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。
目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。
我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
【小儿疼痛评估】良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。
部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。
目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。
儿童常用的疼痛评估方法有：1 、自我评估患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
(1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, V AS )患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；(2)数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS)4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛；图3-2 疼痛数字等级评分2 、面部表情评估医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。
(1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿)图3-3 脸谱疼痛评分表(2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)图3-4 改良面部表情评分法3 、行为学(包括生理学)评估根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。
这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。
(1)CRIES (Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness)评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。
各项相加后总分最低0分，最高10分。
分数越高，疼痛越严重。
表3-5 CRIES 评分表0 1 2Crying (哭泣) 无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰RequiresO2saturation(维持SpＯ２＞95％是否需要吸否氧浓度<30％氧浓度>30％氧)Increased vitalsigns (循环体征)HR和BP<或=术前水平HR and BP较术前水平升高<20％HR and BP较术前水平升高>20％Expression (表情) 无特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟Sleeplessness(睡眠困难)无经常清醒始终清醒(2)FLACC(Face, Legs, Activity, Crying, Consolability)评分常用于2月~7岁患儿术后疼痛的评估。
分值0~10分。
表3-6 FLACC评分表0 1 2Face(脸) 微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚Leg(腿) 放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity(活动度) 安静躺着，正常体位或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry(哭闹) 不哭(清醒或睡眠中)呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability (可安慰性) 满足，放松偶尔抚摸拥抱和语言可以被安慰难于被安慰在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题：(1)不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。
8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3~7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES评分。
不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如 CRIES 评分或FLACC 评分；(2)任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性；(3)为了有效地评估疼痛，必需与患儿、患儿照顾者进行交流；(4)按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评估其效果和不良反应。
【镇痛药物及其应用】(一)局麻药1 、常用局麻药(I)布比卡因布比卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%；(2)罗哌卡因罗哌卡因患儿常用浓度为0.0625%~0.25%，运动神经阻滞较轻且持续时间较短。
布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量见表3-13：表3-7 布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量单次注射最大剂量(mg/kg) 持续输注(区域阻滞)最大剂量(mg/kg.h)婴儿 2 0.2儿童 2.5 0.42 、术后局麻药镇痛方法局麻药可以通过手术切口局部浸润、神经丛、神经干单次或持续阻滞、椎管内单次或持续阻滞方法治疗术后镇痛。
(1)局部浸润局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。
适用于各类小型和中型手术。
还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药；(2)外周神经阻滞适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿。
使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率；(3)硬膜外腔给药通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。
适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。
其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。
局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞，是目前最常用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。
适用于术后中度和重度疼痛。
表3-8 患儿硬膜外自控镇痛(PCEA)的局麻和阿片药物配方局麻药/阿片药罗哌卡因0.065%~0.12%布比卡因0.065%~0.1%左旋布比卡因0.065%~0.2%舒芬太尼0.5μg/ml芬太尼2μg/ml吗啡10μg/ml氯普鲁卡因0.8%~1.4%PCEA方案首次剂量0.1~0.3ml/kg维持剂量0.1~0.3ml/kg.h冲击剂量0.1~0.3ml/kg锁定时间20~30min(二)阿片类药物1、常用阿片类药物(1)吗啡可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等途径给药，但因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物利用度较低。
儿童的药代动力学与成人相似，但新生儿和2 岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，其差别取决于孕龄和出生体重。
给予正确剂量，对所有年龄的儿童均安全有效。
推荐剂量为：①口服新生儿：80 µg/kg/4-6h；儿童：200~500µ g/kg/4h；②静脉和皮下起始剂量：新生儿25µg/kg开始；儿童50µg/kg开始，根据患儿反应确定静脉和皮下持续输注速率：10~25 µg/kg.h；③病人自控镇痛(PCA)冲击剂量：10~20µg/kg，锁定时间：5~10min，背景剂量：0~4µg/kg.h；④护士控制镇痛(NCA)冲击剂量：10~20 µg/kg，锁定时间：20~30min，背景剂量：0~20 µg/kg.h(小于5kg无背景剂量)。
(2)芬太尼芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，可经皮肤和经粘膜使用。
术后可小剂量冲击给药(bolus)镇痛。
因为新生儿药物清除率降低，半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用，应在严密监测下使用才能保证安全。
随持续输注时间延长，其半衰期也相应延长。
推荐剂量为：①单次静脉注射0.5~1.0 µg/kg，新生儿减量；②持续静脉输注0.3~0.8 µg/kg.h；③PCA负荷剂量：0.5~1.0 µg/kg；背景剂量：0.15 µg/kg.h；单次冲击剂量：0.25 µg/kg；锁定时间20min；最大剂量：1~2 µg/kg.h。
(3)舒芬太尼舒芬太尼为强效镇痛药，镇痛强度是芬太尼7~10倍，脂溶性较芬太尼高，易透过血脑屏障，起效迅速。
新生儿肝酶系统不成熟，清除率低，清除受肝血流的影响很大。
①单次静脉注射0.05~0.1 µg/kg；②持续静脉输注0.02~0.05 µg/kg.h；③ PCA负荷剂量：0.05~0.1 µg/kg；背景剂量：0.03~0.04 µg/kg.h；单次冲击剂量：0.01 µg/kg；锁定时间15min；最大剂量：0.1~0.2 µg/kg.h。
配置时，1.5~2 µg/kg溶于100ml液体中，使用48小时，背景输注为2ml/h，单次冲击剂量为0.5ml。
阿片类药物可引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，术后使用该类药物镇痛的患儿，适当的监护是必要的。
(4)曲马多曲马多是弱阿片类镇痛药，可通过口服、静脉给药，也可以作为PCA的一部分，已被越来越广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛。
常见的副作用为恶心呕吐、呼吸抑制(较阿片类药物少见)、过度镇静和大小便潴留，使用过量可出现癫痫样抽搐。
推荐剂量为1~2mg/kg.4~6h ，静脉持续输注为100~400 µg/kg.h。
2 、阿片类药物的常用方法(1)PCA有关PCA的概念和要点详见中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛治疗专家共识。
小儿自控静脉镇痛(PCIA)推荐方案见表3-9：表3-9 PCIA的推荐方案药物负荷剂量(μg/kg)单次冲击剂量(μg/kg)锁定时间(min)持续背景输注(μg/kg.h)吗啡芬太尼舒芬太尼曲马多500.50.050.510-200.1-0.20.01-0.02100-2005~155~105~105~100-40.3-0.80.02-0.05100-400为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，使用镇痛药前给予抗呕吐药。
(2)护士或家长控制镇痛(Nurse Controlled Analgesia ，NCA)对年龄小于5岁及不能合作的患儿，可采取护士或家长控制镇痛的方法。
此种方法可能需要较高的背景输注剂量(如吗啡20µg/kg.h)和较长的锁定时间(如30min)。
NCA 时须更严密观察患儿，防止出现过度镇静和呼吸抑制。
无论是PCA 还是NCA，停止其镇痛的过程应遵循个体化的原则，停泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用PCA的次数已明显减少。