小儿术后镇痛专家共识

疼痛自我评估
无痛
剧痛
0 1 2 34 5 67
无痛
轻度疼痛
8
中度痛
9 10
重度疼痛
无痛
轻度痛
中度痛
重度痛 剧痛
Wong-Baker面部表情量表 和改良面部表情量表
0
2
4
6
8
10
无痛
有点痛
轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重
剧烈痛
行为学评分法： CRIES （Crying, Requires
O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness ）
小儿术后镇痛专家共识
四川大学华西医院 左云霞
主要讲授内容
? 小儿术后镇痛的必要性 ? 小儿术后疼痛评估 ? 小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方
法 ? 小儿不同类型手术术后镇痛原则 ? 小儿术后镇痛工作的组织实施
小儿术后镇痛的必要性
? 疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知 是一种极其原始的生理反射
? 影响术后恢复甚至影响某些外科手术的 开展
? 增加小儿和家长的焦虑 ? 影响医生的形象
小儿术后镇痛的现状
? 家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一 项对300个患儿家长进行的调查显示，在 对“住院期间的期望排序调查”中，“ 治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断” 位列第二，这是期望值与满意度差异最 大的一项）
– 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 – 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评
分 – 新生儿和婴儿可以使用CRIES – 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如
FLACC
常用镇痛药物及其使用方法
局部麻醉药 阿片类镇痛药和曲马多 非甾体抗炎药 (NSAIDs ）
对乙酰氨基酚
小儿术后镇痛常用局部麻醉药物
家长疼痛评估PPPM 量表
是 (1分)
否 (0分)
小儿疼痛评估注意
? 选择恰当的评估工具 ? 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准
确性 ? 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员
进行交流 ? 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗
的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果 和不良反应
? 在孕25周时，疼痛感受器就已经发育 ? 胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在
神经系统已有广泛分布 ? 对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观
察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激 素升高的应激反应 ? 新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的 变化
疼痛不治疗的后果
? 对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加 处理，除了会造成操作当时的疼痛外， 还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对 疫苗接种产生的疼痛反应增强
? 发达国家的医护人员已普遍重视
? 国内麻醉科医生在一定程度上重视，但 存在知识和技术缺陷
? 外科医生不够重视，护士没有很好参与
疼痛评估
? 自我评估
? 视觉模拟评分法 ? 数字等级评定量表 ? 语言等级评定量表
? 面部表情评估：Wong-Baker 面部表情量表
? 行为学评估
? CRIES ? FLACC量表 ? PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人
Crying( 哭泣)
0
1
2
无
哭泣声音响亮，音 调高
不易被安慰
Requires O 2
saturation （维持 SPO2>95% 是否需
否
要吸氧）
氧浓度<30%
氧浓度>30%
Increased vital signs （循环体征）
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HR 和 BP < 或= 术 前水平
Expression （表情） 无特殊
去，紧张
弓形，僵硬
呻吟，啜泣， 偶尔诉痛
偶尔抚摸拥抱 和言语安慰 后可以被安 慰
一直哭泣，尖 叫，经常诉 痛
难于被安慰
孩子的行为
比通常更喜欢抱怨？ 比通常更爱哭泣？ 玩耍少于平时？ 不喜欢做他/她平时做的事？ 比平时表现更焦虑？ 比平时安静？ 比平时显得没有精神？ 是否拒绝进食？ 吃的比平时少？ 是否捂着疼痛的部位？ 是否害怕触碰疼痛部位？？ 比通常更喜欢呻吟？ 更喜欢接近你？ 是否服用平时拒绝的药物？ 脸部比平时看上去更红？ 总分
单次注射最大 持续术后输注（区域阻滞）
剂量
最大剂量
婴儿 2 mg /kg 儿童 2.5 mg/ kg -1
0.2 mg /kg/h 0.4 mg /kg/h
术后镇痛局部麻醉药物的使用方 法-----手术切口局部浸润麻醉
术后镇痛局部麻醉药物的使用方 法-----单次或者持续外周神经阻滞
麻醉
术后镇痛局部麻醉药物的使用方 法-----持续硬膜外腔阻滞
Leg（腿）
放松或保持平 常的姿势
Activity（活动 度）
Cry（哭闹）
安静躺着，正 常体位，或 轻松活动
不哭（清醒或 睡眠中）
Consolability 满足，放松 （可安慰性）
偶尔出现痛苦 经常或持续出
表情，皱眉， 现下颚颤抖
不愿交流
或紧咬下唇
不安，紧张， 踢腿或腿部拖
维持于不舒
动
服的姿势
扭动，翻来覆 身体痉挛，成
局麻药/阿片药
罗哌卡因0.1％～0.2% 布比卡因0.1%～0.125% 左旋布比卡因0.1％～0.2% 氯普鲁卡因0.8～1.4%
舒芬太尼0.5? g /ml 芬太尼2 ? g /ml 吗啡10 ? g /ml
PCEA方案
首次剂量0.1-0.3 ml/kg 维持剂量0.1-0.3 ml/kg/h 冲击剂量0.1-0.3 ml/kg 锁定时间20～30 min
HR and BP 较术前水平升高
<20%
表情痛苦
HR and BP 较术前水平升高
>20%
表情非常痛苦 /呻 吟
Sleeplessness （睡眠困难）
无
经常清醒
始终清醒
FLACC （Face, Legs, Activity, Cry, Consolability ）
0
1
2
Face(脸)
微笑或无特殊 表情
阿片类药物在小儿术后镇痛的应用— 吗啡
? 与血浆蛋白结合差 ; 肝脏的摄取率高 ? 在肝脏代谢成为 3-葡萄糖酸吗啡 (M3G) 和6-葡萄
? 布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰 胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度 为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可 以产生感觉阻滞和运动阻滞。
? 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比 卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持 续时间较短，强度也较弱，其应用浓度 为0.0625%-0.25%。
布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量