中药用药安全及对策(2011年执业药师继续教育课程)

3、中药材质量、来源问题 （1）药材各个环节缺乏规范的统一标准 和检测手段，以至中药材品种老化，农药 及重金属残留、病害寄生虫蔓延。同时我 国幅员辽阔，中药品种繁多，存在地区性 用药习惯差异，中药同名异物、同物异名 的情况。
（2）含西药成分的中成药的安全性问题 在我国批准注册的中成药中，有二百多 种是中西药复方制剂，即含有化学药的中 成药。常见的如抗感冒药中多含有对乙酰 氨基酚和扑尔敏，降血压药中多含有氢氯 噻嗪，降糖药中多含有格列本脲，止咳平 喘药中多含麻黄碱等。中西药复方制剂的 合理使用已成为当前必须重视的一个合理 用药问题
（3）配伍不当 中药合理配伍直接影响到疗效与安全性 第一、中药与中药配伍：“十八反”、“十 九畏”的配伍禁忌。甘草反甘遂、藜芦反细 辛等，经 第二、中西药配伍：如麻黄及含麻黄的 中成药人参再造丸等不宜与单胺氧化酶抑 制剂如痢特灵、异烟肼等合用。因单胺氧 化酶抑制剂阻碍肾上腺素、多巴胺等神经 递质灭活。
(2)使用剂量、时间、炮制 第一、超剂量使用。 为了提高疗效擅自加大药量，如附子含乌 头碱。小量使用有温通经络的作用，大剂量则 产生神经毒性，导致先兴奋后麻痹神经末梢， 刺激迷走神经中枢，甚至麻痹血管运动中枢、 呼吸中枢以致引起心原性休克。呼吸衰竭而死 亡。
第二、长期连续用药 很多中药连续服用时间过久，容易出现依赖性和 蓄积中毒等不良反应。如含汞的朱砂，可致汞蓄积 中毒。长期服用大黄，停药后可引起继发性便秘等 不良反应。 牛黄清心丸(含朱砂、雄黄)、牛黄消炎片(含雄 黄)、牛黄千金散(含朱砂)、牛黄镇惊丸(含朱砂、 雄黄)、牛黄抱龙丸(含朱砂、雄黄)、牛黄至宝丸 (含雄黄)等，这些药物长期大量服用对人体是有明 显毒副作用。 第三、炮制煎煮不当。 规范的炮制可以减轻或者消除药物的毒性，应用 未经炮制或炮制不当的中药造成不良后果。
3.中药不良反应 1997年1月～2001年12月，国家药品不 良反应监测中心共收到中药不良反应报告 301例，涉及中药品种87种。注射剂在品种 上占32.18%，在不良反应例数上却占到 68.71%。在2006年药品不良反应报告中中 药占14%。2006年6月1日国家药监局叫停 中药鱼腥草注射剂。
中药用药安全性及对策
2011年度执业药师继续教育课程
一、中药用药安全受到挑战
1.“马兜铃酸事件” 2.含汞砷成分中成药安全性 2.中药不良反应 3.反对中医药的浪潮
1.“马兜铃酸事件” 1993年，比利时学者首次报道，含有广防 己的减肥药“苗条丸”，导致慢性肾功能衰竭， 并被学者确认“马兜铃酸是祸首。 随后，英国、美国、西班牙、奥地利、埃 及、马来西亚、菲律宾、日本、世界卫生组 织(wH0)等纷纷禁止进口和使用含马兜铃酸的 中药及中成药，名单多达数十种。 2003年4月，国家食品药品监督管理局取 消了关木通的药用标准。2004年8月又取消了 广防己、青木香的药用标准，并对含马兜铃、 寻骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂严格按 处方药管理。
2、含汞砷成分的中成药的安全性 雄黄含二硫化二砷，易氧化成剧毒的三氧化二 砷；朱砂含硫化汞。二者均为有毒之品，不可过 量、久服。 2006年8月，英国药物安全机构检测“复方芦荟 胶囊” 汞含量超过英国标准11．7万倍。政府下令 封杀数种中药。 从1960年到现在，报道的牛黄解毒片不良反应 或事件病例约为70余例状，主要表现为重症药疹 或固定药疹、过敏性休克、肝损害和成瘾性等， 在呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统及 神经系统均有明显不良反应。
含有蟾蜍的中成药如益心丸、六神丸、 麝香保心丸等，不能与奎尼丁、普鲁卡因 胺等治疗心律失常的西药同用，用后会产 生拮抗作用，增加二药的毒性作用。 含对乙酰氨基酚成分的感冒药三九感冒 灵颗粒、扑感片、速感康胶囊、维C银翘片、 感冒清、感冒灵、抗感灵与泰诺林缓释片、 泰诺、白加黑、散利痛、日夜百服宁合用 对肝肾有损害，对消化系统也有损害。
三、保证中药安全性对策
1、加强对中药安全性的监管 2、建立中药材标准化生产基地，规范药 材市场管理。 3、依法炮制，减毒增效 4、合理使用 5、科学配伍
1、加强对中药安全性的监管 第一、加强中药安全性评价工作。 中医药科研人员必须吸收、借鉴、研究 现代药学研究成果．建立中药GLP安全性 评价中心和中药临床毒理实验基地、完善 中药安全性评价方法。
4.反对中医的浪潮 中南大学张功耀教授：“让中医药退出国家 医疗体系” 理由：第一中医药不科学；第二中药对人 体有毒害作用，可致人死亡” （2006年1O月28日，凤凰卫视“一虎一席谈”）
二、影响中药安全性的因素
1、药物自身毒性 ห้องสมุดไป่ตู้、使用不当 3、中药材质量、来源问题 4、新工艺、新剂型不成熟
黄连上清丸不能与乳酶生合用，因黄连能 明显抑制乳酶生中乳酸菌的活力，使其失去助 消化的能力。 含大黄的中成药如麻仁丸、牛黄解毒片 等，不能与西药多酶片同用，因为大黄的主要 成分大黄酚可抑制酶类的消化作用。 含碘的昆布丸不能与异烟肼合用，因为昆 布（包括海带）含有丰富的碘，在胃内酸性条 件下，碘与异烟肼发生氧化还原反应，使其失 去抗结核杆菌的作用。
1、药物自身毒性 （1）《神农本草经》 根据药物毒件将中药分为上、中、下三品．即上 药、中药和下药。 上品:一百二十种，无毒。大多属于滋补强壮之 品，如人参、甘草、地黄、大枣等，可以久服。 中品:一百二十种，无毒或有毒，其中有的能补 虚扶弱，如百合、当归、龙眼、鹿茸等；有的能 祛邪抗病，如黄连、麻黄、白芷、黄芩等。 下品:一百二十五种，有毒者多，能祛邪破积， 如大黄、乌头、甘遂、巴豆等，不可久服。
再见
第二加强中药不良反应监测 完善中药ADR监测体系是确保中药安全 性的一项重要工作。首先要注意收集和积 累中药ADR的信息资料，借鉴西药的ADR 监测的经验，尽快制定出适合中药特点的 监测方法12O和监测报告制度。其次，应建 立中药ADR数据库，完善监测体系。
2、建立中药材标准化生产基地，规范药材市 场管理 尽快建立中药材质量标准．确立中药材 的安全监测机制，加强认证速度。使中药 材产业化快速发展，促进中药材生产的规 范化、规模化、标准化，从源头上保证中 药材的安全生产。
4、新工艺、新剂型不成熟 随着科技的发展，中药片剂、口服液、免 煎剂、注射剂等新剂型的涌现导致ADR的发 生。 中药注射液的有效成分不明，生产制备工艺 复杂，添加剂、着色剂、增溶剂、赋形剂等 使用、质量控制不到位等都可能导致ADR的 发生。如超出剂量使用丹参注射液导致心动 过缓及低血压休克。使用双黄连粉针导致不 良反应 。
含麻黄碱的通宣理肺丸、小青龙合剂不能与 降压药、强心药合用，因为麻黄碱是拟肾上腺 素药，能使小动脉和小静脉收缩，血压升高， 与降压药同用，会降低降压药的治疗作用。麻 黄碱与强心药同用，会引起心律失常。 含汞的中成药如朱砂安神丸、人丹、八珍丹、 七厘散、紫雪丹、冠心苏合丸、健脑丸等，不 能与西药溴化钠、溴化钾、碘化钠等同用。因 为合用后会在肠道内生成刺激性较强的溴化汞 或碘化汞，导致药源性肠炎。
（2）2010年《中华人民共和国药典》 大毒: 川乌，马钱子，马钱子粉，天仙子，巴豆，巴豆 霜，红粉，闹羊花，草乌，斑蝥 有毒: 三棵针，干漆，土荆皮，千金子， 千金子霜，制 川乌，天南星，制天南星，木鳖子， 甘遂，仙 茅，白附子，白果，白屈菜，半夏，朱砂，华山 参，全蝎，芫花， 苍耳子，两头尖，附子，苦楝 皮，金钱白花蛇，京大戟，制草乌，牵牛子，轻 粉，香加皮，洋金花，臭灵丹草，狼毒，常山， 商陆，硫黄，雄黄，蓖麻。
有小毒： 丁公藤，九里香，土鳖虫， 大皂角，川 楝子，小叶莲，水蛭，北豆根， 地枫皮， 红大戟，两面针，吴茱萸，苦木，苦杏 仁，金铁锁，草乌叶，南鹤虱，鸦胆子， 重楼，急性子，蛇床子，猪牙皂，绵马贯 众，绵马贯众炭，紫萁贯众，蒺藜，楹藤 子，鹤虱。
2、使用不当 (1) 药不对证 中药的使用应以辨证施治为依据，保证用 药安全有效，否则不仅不能解除病痛，还 易造成伤害。 1998年日本发生多例因长期服用小柴胡 汤造成肝损伤，甚至死亡的报道，在日本 国内引起了很大的震动，甚至影响了人们 对中药的信任。该不良反应发生的原因大 多是由于未遵循辨证施治原则。服用不当 所造成。
（2）中药与西药之间的配伍 酸性中成药如山楂丸（片）、乌梅安胃 丸、保和丸、五味子丸等，不能与碱性西 药如碳酸氢钠、胃舒平、氨茶碱、氢氧化 铝等同用，否则酸碱中和会降低疗效。 含丹参的中成药如丹参片，不能与西药 胃舒平同用，因为丹参片中的主要成分是 丹参酮、丹参酚，能与胃舒平中的氢氧化 铝生成络合物，而不能被胃肠道吸收，可 使疗效降低。丹参注射液不能与维生素C注 射液合用，因两药合用可发生还原反应。
4、合理使用 （1）对症使用 使用中成药应该在有经验的医师指导下 应用，患者切忌随意购用。使用中成药必须 以中医理论为指导，辨证施治。比如最常见 的咳嗽，外感风寒咳嗽应用通宣理肺口服 液；外感风热咳嗽应用川贝清肺糖浆，内伤 痰饮咳嗽应用橘红片；肺气逆咳嗽应用苏子 降气丸；肺燥咳嗽应用百合固精丸。如不分 寒热虚实，用药不对症，不但没有疗效，还 可能适得其反。
3、依法炮制，减毒增效
中药材炮制可达到改变或缓和药性、降低毒 副作用、提高疗效。 去除含毒性成分的部位；改变毒性成分的结 构，使之转变成毒性较小而生理活性不减的物 质；降低毒性成分的含量；除去非有效的水溶性 毒性成分；破坏部分酶，以防有效成分发生化学 变化生成毒性物质；破坏毒性成分结构，使之失 去活性；辅料的解毒作用。 诸如千金子与巴豆等种仁类中药， 以药典中 记载的制霜法减弱其毒性；或如以醋制的方法降 低毒性，如甘遂、芫花等中药。
（2）按时按量按方法使用 取药后，应按严格按照药品使用说明使 用，包括用法、用量、服用时间、服用次 数等方面。 如服用时间，滋补药六味地黄丸、十全大 补丸宜饭前空腹服用；健脾消食药香砂养 胃丸、山楂丸宜饭后15分钟服用；镇静安 神药养血安神丸宜睡前30分钟服用。
4、科学配伍 （1）中药与中药之间配伍 严格遵守配伍禁忌，它是中医在长期的医 疗实践中总结出来的是我国历代人民付出很 大代价得来的，应该加以尊重。 如十八反、十九畏中甘草反甘遂，藜芦反细 辛等经现代实验研究也证明两药台用，毒性 增加。