社区重点人群健康随访建议
关爱重点人群健康行动方案文件
朝阳山镇三棚卫生院“关爱重点人群健康行动”工作实施方案实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，重点人群健康服务是实施国家基本公共卫生服务项目中极为重要的一项。
2013年我院根据上级文件精神将“关爱重点人群健康行动”做为主要工作之一，为实现项目服务流程化、管理规范化、考核精细化，有效促进重点人群开展自我健康管理，制定此实施方案。
一、指导思想以党的“十八大”精神为指针，坚持为人民健康服务的方向，紧紧围绕卫生局关于抓发展，促民生的要求，结合我院实际，按照国家基本公共卫生服务工作规范相关工作要求，做好重点人群健康管理工作，增强群众的健康意识和自我保健能力，实现项目服务管理规范化、科学化，提高重点人群的整体健康水平，进一步提升群众幸福指数。
二、工作内容1、重点人群范围基本公共卫生服务重点人群主要包括0--6岁儿童、孕产妇、60岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病患者。
2、工作内容儿童保健。
为0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。
新生儿访视2次，1岁以下婴儿每年体检4次，1-2岁幼儿每年体检2次，3-6岁儿童每年体检1次，进行生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
孕产妇保健。
为孕产妇建立保健手册，开展5次孕期保健服务和2次产后访视。
进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导老年人保健。
对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，每年为60岁以上老年人进行健康体检。
慢性病管理。
对高血压、糖尿等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每年按项目内容进行健康体检。
重性精神疾病管理。
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导及健康体检。
社区重点人群开展工作情况汇报
社区重点人群开展工作情况汇报今日我们在社区重点人群开展工作方面取得了一定的进展。
首先，我们针对社区中的老年人群体开展了一系列健康关怀活动。
通过定期组织健康讲座、体检等方式，加强老年人群体的健康知识普及，并指导他们正确的生活方式和保健方法。
同时，针对慢性病患者，我们建立了健康档案，定期进行随访和健康评估，帮助他们掌握自我管理技能，提高生活质量。
另外，我们还针对社区中的少数民族群体进行了针对性工作。
通过设立少数民族文化交流活动和座谈会等形式，促进不同民族之间的交流与了解，增强社区凝聚力，建立和谐稳定的社区环境。
同时，我们还加强了对少数民族妇女和儿童的关爱工作，为他们提供心理咨询、法律援助等服务，努力保障他们的合法权益。
此外，针对残障人群，我们积极开展了康复辅导和职业培训工作。
通过组织康复训练和技能培训班，帮助残障人群提升自我管理和就业能力，提高他们的生活质量。
同时，我们还积极争取相关政策支持，为残障人群争取更多的就业岗位和福利补贴，努力让他们融入社会，实现自我价值。
另外，我们还加强了对社区中的孕产妇和婴幼儿的健康关怀工作。
通过开展孕产妇健康管理服务和婴幼儿早期教育指导活动，帮助妇女掌握正确的孕期保健知识和育儿技能，保障他们的身体健康和婴幼儿的健康成长。
另外，我们还加强了对社区居民的法律咨询和心理健康服务。
通过设立法律援助点和心理健康咨询中心，为居民提供免费的法律咨询和心理健康咨询服务，解决居民在法律问题和心理困扰方面的困难和需求，维护居民的合法权益和心理健康。
最后，我们还加强了对孤寡老人和空巢老人的关爱工作。
通过定期上门探访和电话慰问等形式，关心孤寡老人的生活和心理状况，帮助他们解决实际困难，减轻他们的孤独和寂寞，让他们感受到社会的温暖和关怀。
总的来看，我们在社区重点人群开展工作方面取得了一定的成效，但也面临着一些困难和挑战。
未来，我们将继续加大工作力度，不断完善工作机制，提高服务质量，全面提升社区重点人群的获得感和幸福感。
重点人群分类分级健康服务操作指南(2023版)
重点人群分类分级健康服务操作指南（2023版）一、分类分级服务对象65岁及以上老年人。
二、分类原则根据患基础疾病（包括冠心病、脑卒中、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等）情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），分别用红、黄、绿色进行标记，颜色不同，服务内容不同。
（一）重点人群。
标记为红色。
包括年龄<80岁、基础疾病不稳定的老年人；年龄≧80岁、未全程接种疫苗的老年人；透析治疗患者；肿瘤放化疗患者；失能老人。
（二）次重点人群。
标记为黄色。
包括年龄<80岁、基础疾病稳定、未全程接种疫苗的老年人；或年龄≧80岁、无基础疾病或基础疾病稳定、全程接种疫苗的老年人。
（三）一般人群。
标记为绿色。
包括年龄<80岁、基础疾病稳定、完成全程新冠病毒疫苗接种的老年人；或年龄<80岁、无基础疾病的老年人等。
对于分类中暂时未覆盖到的，基础疾病不稳定的原则上应归为重点人群。
对于接种后人群分类有变化的，应及时进行动态调整。
三、分类分级服务原则（一）一级服务。
1.服务人群。
一般人群（低风险，绿色标记）。
2.服务内容。
（1）社区（村）负责动员、宣传，对未完成加强免疫的，经医生评估后符合接种条件的，引导其尽快接种。
（2）发挥街道（乡镇）、社区居民（村民）委员会及其公共卫生委员会、基层医疗卫生机构、家庭医生的作用，加强健康教育，倡导健康生活方式，做好个人健康防护。
（3）提供新冠病毒感染相关咨询服务。
社区（村）通过小喇叭、一封信、微信、短信、APP等形式，对现行新冠病毒感染防控政策进行宣传，将基层医疗卫生机构值班电话或家庭医生的电话通知到每一户重点人群家庭，协助开展健康教育。
（二）二级服务。
1.服务人群。
次重点人群（中风险，黄色标记）。
2.服务内容。
在一级服务的基础上开展二级服务。
（1）居家治疗的无症状或症状轻微的感染者，主动向社区（村）报备，并与辖区的基层医疗卫生机构联系，基层医疗卫生机构结合实际通过网络、视频、电话、远程或线下方式指导开展抗原检测、健康监测，提供健康咨询、用药指导等。
社区慢病随访制度
社区慢病随访制度随着社会进步和人民生活水平的提高，慢性非传染性疾病的发病率逐年增加，给社会和个人的健康带来了严重的威胁。
为了做好慢性病的管理，改善患者的生活质量，社区慢病随访制度应运而生。
本文将着重阐述社区慢病随访制度的重要性、内容和具体实施方法。
一、社区慢病随访制度的重要性慢性病的随访是指对已经确诊的慢性病患者定期进行跟踪、随访和监测，通过科学合理的干预措施，提供个体化的医疗和健康指导，从而达到控制疾病进展，改善患者生活质量的目的。
社区慢病随访制度的建立和实施对于社区的健康管理和患者的疾病控制至关重要。
首先，社区慢病随访制度可以加强对慢性病患者的管理和监测。
通过定期的随访，可以及时了解患者的病情和生活情况，提供个体化的治疗建议，并指导患者进行合理的生活方式管理，从而减少疾病的发展风险。
其次，社区慢病随访制度可以提高患者的治疗依从性。
慢性病患者需要长期的治疗和管理，但由于生活习惯和心理因素的影响，患者常常出现不规律用药和治疗中断的情况。
社区慢病随访制度可以通过定期电话或面对面的随访，引导患者保持良好的治疗依从性，提醒患者定时复诊和用药，从而有效控制疾病的进展。
另外，社区慢病随访制度可以提高患者的健康管理意识。
通过随访过程中的宣教和指导，患者可以增加对疾病的认知，了解风险因素和预防措施，从而主动调整不良的生活方式，保持良好的健康习惯，促进身体康复。
总之，社区慢病随访制度的建立和实施对于改善患者生活质量、减少医疗资源的浪费和提高社区医疗服务质量具有重要意义。
二、社区慢病随访制度的内容社区慢病随访制度包括以下内容：首先，定期随访。
社区医生或护士定期对患者进行随访，了解疾病的进展情况，检查患者的生活方式和药物使用情况，针对患者的不同需求给予个体化的健康咨询。
其次，病情评估。
根据患者的病情和生活情况，医务人员通过询问、体检和实验室检查等手段，对患者的病情进行评估，确定治疗方案和药物使用剂量。
再次，宣教与指导。
居委高危人群实施方案
居委高危人群实施方案在社区居委会工作中，我们常常会面对一些高危人群，他们可能是因为年龄、健康状况或者其他特殊情况而需要特别关注和照顾的群体。
为了更好地保障这些高危人群的生活质量和安全，我们需要制定一套科学合理的实施方案。
首先，我们需要建立高危人群档案。
通过居委会工作人员的走访和调查，对社区内的高龄老人、残疾人士、孤寡老人等高危人群进行摸底排查，建立详细的档案记录，包括个人基本信息、健康状况、生活习惯、家庭情况等内容，以便于我们对他们的情况有一个全面的了解。
其次，我们需要建立健康关怀机制。
针对不同的高危人群，我们可以制定相应的健康关怀计划，包括定期上门走访、定期体检、定期开展健康讲座等活动，以及建立健康档案，及时跟踪他们的健康状况，发现问题及时干预。
同时，我们还需要建立安全保障机制。
对于居住环境较差或者生活无法自理的高危人群，我们可以建立安全巡查制度，定期检查他们的居住环境和生活安全，及时发现并解决安全隐患，确保他们的生活安全。
另外，我们还需要建立心理关怀机制。
对于孤寡老人、失独家庭等高危人群，我们可以组织开展心理关怀活动，邀请专业心理医生或心理咨询师为他们进行心理辅导，关注他们的心理健康，帮助他们缓解心理压力，增强生活信心。
最后，我们需要建立社会支持网络。
除了居委会的工作人员之外，我们还可以组织志愿者团队，动员社区内的爱心人士和社会资源，为高危人群提供更多的关爱和帮助，建立一个全社会共同关注高危人群的支持网络。
通过以上的实施方案，我们可以更好地关心和照顾社区内的高危人群，提高他们的生活质量，增强他们的获得感和幸福感。
希望居委会的工作人员和社区居民能够共同努力，让社区成为一个温馨、和谐、充满爱心的大家庭。
社区慢病随访制度范文
社区慢病随访制度范文一、背景和目的：慢性病是当前全球卫生问题的一个重要方面，据统计，我国慢病患者数量呈逐年增加的趋势。
社区作为基层医疗卫生机构，承担着慢性病的防控和管理工作。
为了有效控制和管理慢性病患者，提高他们的生活质量，我们制定了社区慢病随访制度。
社区慢病随访制度的目的是通过定期的随访和管理，早期发现和控制慢性病的发展，提高患者的遵医行为，减少慢病的发病率和病死率，并提供全方位的健康教育和服务，帮助患者养成良好的生活习惯。
二、对象范围：社区慢病随访制度适用于社区内已确诊为慢性病的居民，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等。
三、制度内容：1. 随访周期：根据患者的病情和管理需求，制定不同周期的随访计划。
一般情况下，高血压患者每季度随访一次，糖尿病患者每月随访一次，冠心病患者每二周随访一次。
2. 随访内容：(1) 患者病情评估：通过询问患者自觉症状、测量血压、血糖、心率等，评估患者病情的稳定性和控制情况。
(2) 药物使用评价：询问患者药物使用情况，观察是否出现不良反应，是否按时按量服药，并根据需要进行相关调整。
(3) 生活习惯指导：为患者提供健康生活方式的指导，包括饮食控制、体育锻炼、戒烟限酒等。
(4) 心理状况评估：了解患者的心理状况，提供相应的心理支持和干预，降低患者的焦虑和抑郁水平。
(5) 疫苗接种：根据患者年龄和疫苗接种计划，提醒患者进行相应的疫苗接种。
(6) 建立随访档案：建立患者的随访档案，记录患者的基本信息、病史、症状、随访结果等，方便日后的管理和回顾。
3. 随访方式：(1) 面对面随访：定期邀请患者到社区卫生服务中心进行面对面随访，由专业医务人员进行全面评估和指导。
(2) 电话随访：对无法到社区卫生服务中心面对面随访的患者，通过电话进行随访，了解患者的情况，并提供相关指导。
4. 数据统计和分析：社区卫生服务中心将在每次随访后，将患者的相关数据录入系统，并定期进行数据统计和分析，评估慢病管理工作的效果，并根据需要进行相应的调整。
重点人群随访表填写注意事项
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用 药 情 况
药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
mg mg mg
□/□/□/□ 3 稳定 0 未访到 日 随访医生签名 □
重性精神疾病患者个人信息补充表（2011 年版）
姓名：
监护人姓名
编号□□□－□□□□□
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1 同意参加管理 知情同意 签字： 签 字 时 间 初次发病时间 年
0 不同意参加管理 □ 年 月 日 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲 月 日
重点人群随访表填写注意 事项
玉皇庙中心卫生院公共卫生科 刘庆利 2014年3月5日
二、重点人群健康管理
(一)健康体检 (二)高血压、糖尿病、重性精神病、冠心病 、脑卒中患者每年 4次随访
1.随访表填写过程中存在的问题 2.血压控制达标率和血糖控制达标率
高血压患者随访服务记录表（2011 年版）
姓名：
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
糖尿病病例的社区随访措施
目录
• 社区随访概述 • 糖尿病病例特点分析 • 社区随访策略制定 • 随访实施过程管理 • 效果评价与持续改进 • 资源整合与多方协作机制构建
01
社区随访概述
定义与目的
定义
社区随访是指在社区范围内，对 糖尿病患者进行定期或不定期的 医学观察、健康指导和干预的过 程。
慈善组织支持
争取慈善组织的资金支持，为贫困糖尿病患者提 供医疗救助。
企业合作
与企业合作开展糖尿病防治宣传活动，提高公众 对糖尿病的认识和重视程度。
谢谢聆听
03 社区随访策略制定
个性化随访计划设计
根据患者病情、年龄 、生活习惯等因素， 制定个性化的随访计 划。
设定合理的随访频率 ，根据患者病情变化 及时调整。
明确随访目标，如血 糖控制、并发症预防 等，确保计划针对性 强。
定期监测指标选择
01
02
03
血糖监测
包括空腹血糖、餐后血糖 等，以评估患者血糖控制 情况。
沟通技巧
在电话随访中运用沟通技巧，保持 耐心和细致，确保信息准确传达。
异常情况处理流程
血糖异常
发现患者血糖异常时，指导患 者调整饮食、运动或药物，必
要时建议就医。
并发症预警
关注患者并发症的早期症状， 一旦发现异常情况，及时指导 患者就医检查。
心理支持
提供心理支持，帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题，提高 治疗信心。
B
C
药物使用指导
详细解释各类降糖药物的作用、用法和注意 事项，确保患者正确用药。
心理疏导
关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导 和支持，帮助患者建立积极的治疗态度。
D
04 随访实施过程管理家庭访视技巧培训Fra bibliotek沟通技巧
重点人群社区医院管理制度
一、总则为加强社区医院重点人群医疗服务管理，提高医疗服务质量，保障重点人群健康权益，根据国家相关法律法规和政策，结合社区医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于社区医院对辖区内重点人群（老年人、慢性病患者、残疾人、孕产妇、儿童等）的医疗服务和管理。
三、管理职责1. 社区医院成立重点人群医疗服务管理领导小组，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 社区医院各部门应按照职责分工，做好重点人群医疗服务管理工作。
3. 社区医院医务人员应提高对重点人群的关爱意识，积极参与重点人群医疗服务工作。
四、重点人群服务内容1. 建立重点人群健康档案，全面了解重点人群的健康状况。
2. 定期对重点人群进行健康检查、随访和评估，及时掌握重点人群的健康动态。
3. 针对重点人群的健康需求，提供个性化、差异化的医疗服务。
4. 加强慢性病管理，对慢性病患者实施分级诊疗、分类管理。
5. 提供孕产妇、儿童健康管理服务，开展新生儿访视、儿童保健等。
6. 对残疾人提供康复服务，提高其生活自理能力。
五、服务流程1. 社区医院医务人员对重点人群进行初步筛查，确定重点人群。
2. 对重点人群建立健康档案，并录入医院信息系统。
3. 定期对重点人群进行健康检查、随访和评估，记录相关信息。
4. 根据重点人群的健康需求，制定个性化诊疗方案。
5. 对重点人群的诊疗过程进行跟踪管理，确保治疗效果。
六、保障措施1. 社区医院加大对重点人群医疗服务的投入，提高医疗服务质量。
2. 社区医院加强对医务人员的培训，提高其对重点人群的医疗服务能力。
3. 社区医院加强与社区卫生服务中心、基层卫生组织的合作，共同做好重点人群医疗服务工作。
4. 社区医院建立健全重点人群医疗服务管理制度，确保制度落实到位。
七、监督与考核1. 社区医院定期对重点人群医疗服务工作进行自查，发现问题及时整改。
2. 社区医院对重点人群医疗服务工作进行考核，考核结果与医务人员绩效挂钩。
3. 社区医院接受上级卫生行政部门对重点人群医疗服务工作的监督检查。
社区诊所随访制度范本
社区诊所随访制度范本一、随访目的为了更好地了解社区居民的健康状况，提高医疗服务质量，加强社区卫生服务与管理，根据国家卫生健康委员会的相关规定，特制定本社区诊所随访制度。
二、随访对象1. 社区居民：包括常住人口、流动人口、外籍人口等。
2. 重点关注人群：老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人群等。
3. 病后康复患者：需定期随访，了解康复情况，调整治疗方案。
4. 健康高危人群：如高血压、糖尿病、肥胖症等，需定期进行健康指导。
三、随访内容1. 居民健康状况：了解居民的基本健康状况，评估健康风险。
2. 医疗服务满意度：了解居民对社区诊所医疗服务的满意度，不断提高服务质量。
3. 疾病防治知识普及：普及疾病防治知识，提高居民自我保健意识。
4. 健康教育：根据居民健康状况，开展有针对性的健康教育。
5. 医患沟通：加强与居民的沟通，建立良好的医患关系。
四、随访方式1. 面对面随访：直接与居民沟通，了解健康状况，提供个性化医疗服务。
2. 电话随访：定期电话联系居民，了解病情变化，提供远程指导。
3. 网络平台：利用社区诊所官方网站、微信公众号等平台，提供在线咨询、健康资讯等服务。
4. 家庭访视：对行动不便的居民，提供上门医疗服务和健康指导。
五、随访时间1. 常规随访：每季度进行一次，针对重点关注人群和病后康复患者。
2. 特殊时期随访：如传染病高发期、自然灾害等特殊情况，需加大随访力度。
3. 随机随访：根据居民健康状况和需求，随时进行随访。
六、随访人员1. 社区医生：负责居民健康状况评估、医疗服务指导等。
2. 社区护士：负责居民健康状况监测、健康教育等。
3. 公共卫生人员：负责随访数据收集、分析、反馈等。
七、随访流程1. 制定随访计划：根据居民健康状况和需求，制定随访计划。
2. 执行随访：按照计划，实施面对面、电话、网络等多种随访方式。
3. 随访记录：详细记录随访内容，包括居民健康状况、医疗服务满意度等。
4. 随访数据分析：对随访数据进行收集、分析，为医疗服务提供依据。
重点人群保障工作计划方案
一、背景与目的随着新冠疫情的持续发展，重点人群的健康状况受到广泛关注。
为了有效保障重点人群的生命安全和身体健康，降低疫情对这部分人群的影响，特制定本工作计划方案。
二、工作原则1. 以人为本：坚持人民至上，生命至上的原则，将重点人群的健康保障放在首位。
2. 分类管理：根据不同人群的健康状况和需求，实施分类分级管理。
3. 预防为主：加强健康教育，提高重点人群的自我防护意识，降低感染风险。
4. 应急响应：建立快速响应机制，确保在疫情突发时能够及时有效应对。
三、工作内容1. 重点人群识别与登记- 全面摸排，建立重点人群健康台账，包括老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等。
- 对已识别的重点人群进行分类分级，明确服务对象和服务内容。
2. 健康管理与随访- 定期开展健康随访，了解重点人群的健康状况和需求。
- 为重点人群提供健康教育、用药指导、医疗咨询等服务。
- 对有需要的重点人群，提供上门医疗服务。
3. 防疫物资保障- 为重点人群发放防疫物资，如口罩、消毒液、体温计等。
- 建立防疫物资储备库，确保物资供应充足。
4. 疫苗接种- 组织重点人群进行新冠病毒疫苗接种，提高群体免疫水平。
- 对有禁忌症的重点人群，提供专业评估和咨询服务。
5. 应急响应- 建立疫情应急响应机制，确保在疫情突发时能够迅速行动。
- 加强与医疗机构、社区、家庭的沟通协作，共同做好重点人群的防疫工作。
四、保障措施1. 组织保障：成立重点人群保障工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 人员保障：选拔专业能力强、责任心强的医护人员和社区工作者，参与重点人群保障工作。
3. 资金保障：加大对重点人群保障工作的资金投入，确保工作顺利开展。
4. 宣传引导：加强健康教育，提高公众对重点人群保障工作的认识和支持。
五、预期效果通过实施本工作计划方案，预期达到以下效果：1. 有效降低重点人群感染新冠病毒的风险。
2. 提高重点人群的健康水平和生活质量。
3. 增强公众对疫情防控工作的信心。
关于重点人群随访的培训及要求
关于重点人群随访的培训及要求根据建档日期完成之前日期及本次的随访内容的填写。
最好带健康档案。
糖尿病随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。
1、填写标头2、管理级别：多为常规管理，对于反复控制不理想，用药依从性差，或合并并发症的纳入强化管理。
3、随访方式：本次随访要求乡村医生带领，医护人员协同乡医入户随访，方式为“家庭”。
4、症状、并发症：填写症状代码日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”。
日饮酒量：不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：不运动者填05、体格检查：随访需带血压计为被随访者测量血压。
体重腰围要符合实际。
检查项目应询问被随访者是否做过，并把相应数值填入。
尽量问知最近所查血糖值，并填入随访表，无检查的划“---”。
6、服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
7、目前的非药物治疗措施，是指患者现在采取的项目。
8、此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9、随访为每季度一次，下次随访日期向后推3个月。
10、随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
并让随访者在其下签名或按手印。
高血压随访包括进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等管理级别：三级高血压、合并心脑血管并发症的均纳入重点组管理。
重点人群健康档案管理
饮酒种类
填1白不酒 详2啤。酒 3红酒 4黄酒 ５其他
□/□
1无 2有（具体填职写业 采用对从业数时视间力表年测) 量
□
职业暴露 情况
毒物种类 请化毒射后 镜 在 “学被物 线品你的 者 被检叫具 ， 检查什体 可 查者么数 戴 者完姓值 其 耳成名， 平 旁防 防 防以护 护 护？对 时 轻下措 措 措佩 所 声”施 施 施动戴 用 耳，111作无 无 无眼 眼 语注：222有 有 有
健康档案走近八亿农民
2009年卫生部发布《关于建立农村 居民健康档案的工作方案》，首次 正式提出为8亿多农民建立健康档案。 到2009年底，建立健康档案的农业 人口数不低于本省农业人口数的5%， 到2011年建档率不低于30%。
为农民建立健康档案是在农村地区实 施国家基本公共卫生服务项目的基础 性工作，是促进基本公共卫生服务逐 步均等化的切入点，对于转变农村卫 生服务模式和改善卫生服务公平性具 有现实意义。
□ □ □
脏 器
口腔 视力
“镜 意两测 检手量 查触矫 者枕正 的后视 脸部力 在”。 被；检“查捡者起这 左眼 右支眼视笔线”（矫之；正外“视力。从：椅左眼子上右站眼起，）行
功
听力
1听见 2听不走清几或无步法，听见转身，坐下。”
□
能
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
规范依据
国家基本公共卫生服务规范 （2009版）《关于建立农村居民健康档 案的工作方案农》村居民健康档案管理规范 （征求意见稿） （2009版）
老年人健康管理服务规范
管理目标
• 通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年 人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供 疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指 导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢 性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公 共卫生服务。
上门随访服务工作方案
上门随访服务工作方案1. 引言随着社会进步和人们生活水平的提高，健康成为人们关注的重点之一。
在这个背景下，上门随访服务应运而生。
上门随访服务是指医务人员或社区工作者定期上门对居民进行健康检查、提供健康指导和教育等服务。
本文将介绍上门随访服务工作的目的、对象、实施步骤以及亮点和挑战等方面的内容。
2. 目的上门随访服务的目的是促进居民健康，提高居民的健康素养。
通过定期上门的方式，医务人员或社区工作者可以深入了解居民的健康状况，及时发现并解决健康问题，提供健康指导和教育，使居民形成健康的生活方式，预防和控制常见疾病的发生。
3. 对象上门随访服务主要针对特定群体，包括但不限于以下几类：- 慢性病患者：如高血压、糖尿病患者等；- 孕产妇和婴幼儿：对于孕产妇和婴幼儿的健康状况需要特别关注；- 老年人：老年人健康状况需要定期检查和指导。
4. 实施步骤4.1 策划阶段在开始上门随访服务之前，需要进行详细的策划工作。
这包括确定服务目标、制定服务计划、确定服务对象、组织协调资源等。
4.2 前期准备阶段在实施上门随访服务之前，需要进行一系列的前期准备工作。
包括但不限于以下几项：1. 确定随访服务的时间和地点；2. 编制居民档案，并获取居民的联系方式；3. 协调医务人员或社区工作者的人力资源；4. 准备健康教育宣传资料。
4.3 实施阶段实施上门随访服务时，需要按照事先制定的服务计划进行。
一般包括以下几个步骤：1. 预约通知：提前与居民取得联系，预约上门随访的时间；2. 上门服务：医务人员或社区工作者按照服务计划，对居民进行一系列的健康检查、指导和教育；3. 健康宣传：提供健康教育宣传资料，让居民学习和了解健康知识；4. 健康记录：对每一次的随访服务进行记录，形成健康档案。
4.4 后期跟进阶段上门随访服务结束后，还需要进行后期跟进工作，包括但不限于以下几个方面：1. 与居民保持联系，了解随访服务的效果；2. 根据居民的反馈意见，改进和完善服务内容；3. 对每个居民进行定期回访，以确保服务效果的持续性。
重点人群随访应急预案
一、目的为有效预防和控制新冠病毒感染，保障重点人群的健康安全，提高疫情防控工作的针对性和有效性，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我国各级卫生健康部门、基层医疗卫生机构及相关部门在开展重点人群随访工作中，针对可能出现的突发情况制定的应急处置措施。
三、组织机构及职责1. 成立重点人群随访应急指挥部，负责统筹协调、指挥调度、信息汇总等工作。
2. 各级卫生健康部门、基层医疗卫生机构成立应急小组，负责具体实施随访工作。
3. 应急小组职责：（1）负责对重点人群进行随访，掌握其健康状况；（2）对疑似病例、确诊病例进行隔离、治疗；（3）对密切接触者进行隔离、监测；（4）对突发公共卫生事件进行应急处置；（5）向上级部门报告疫情信息。
四、应急响应1. 预警响应（1）各级卫生健康部门、基层医疗卫生机构要密切关注重点人群健康状况，发现异常情况立即报告。
（2）对疑似病例、确诊病例进行隔离、治疗，密切接触者进行隔离、监测。
2. 应急响应（1）启动应急响应机制，成立应急指挥部，明确各部门职责。
（2）对重点人群进行分类管理，制定随访方案。
（3）加强信息报送，确保疫情信息畅通。
（4）开展应急演练，提高应急处置能力。
3. 应急结束（1）疫情得到有效控制，连续14天无新增病例。
（2）应急指挥部评估认为可以结束应急响应。
五、应急处置措施1. 疫情报告（1）发现疑似病例、确诊病例，立即报告当地卫生健康部门。
（2）按要求填写疫情报告表，及时上报。
2. 隔离治疗（1）对疑似病例、确诊病例进行隔离治疗，防止病毒传播。
（2）加强医护人员防护，确保安全。
3. 密切接触者管理（1）对密切接触者进行隔离、监测，防止病毒传播。
（2）提供心理支持，减轻其心理压力。
4. 公共卫生宣传（1）加强疫情防控知识宣传，提高公众防疫意识。
（2）倡导健康生活方式，增强自我防护能力。
六、保障措施1. 人员保障（1）加强应急队伍培训，提高应急处置能力。
（2）储备必要的防护物资，确保应急需求。
社区随访管理实施方案范文
社区随访管理实施方案范文随访管理是社区卫生服务中非常重要的一环，它直接关系到患者的治疗效果和康复情况。
因此，建立科学、规范的社区随访管理实施方案对于提高社区卫生服务水平，保障患者健康至关重要。
一、建立随访管理制度。
为了确保随访工作的顺利进行，首先需要建立完善的随访管理制度。
制定随访管理制度，明确随访的流程、内容、频率等要求，明确随访人员的职责和任务，建立健全的随访档案，确保随访工作有章可循，有据可依。
二、加强随访人员培训。
随访工作需要专业的医护人员来执行，因此，加强随访人员的培训十分必要。
培训内容包括随访流程、沟通技巧、健康知识等方面，提高随访人员的专业素养和服务意识，使其能够更好地开展随访工作。
三、建立健全的信息管理系统。
信息管理是随访工作的重要保障，建立健全的信息管理系统可以帮助随访人员及时了解患者的病情、用药情况等重要信息，为随访工作提供有力支持。
同时，信息管理系统还可以对随访工作进行数据分析，为改进随访工作提供依据。
四、加强患者宣教工作。
随访不仅是对患者病情的了解，更重要的是对患者进行健康宣教，帮助患者树立正确的健康观念，引导他们正确用药、规律就诊，提高患者的自我管理能力，减少病情复发和并发症的发生。
五、建立随访评估机制。
为了确保随访工作的质量，需要建立随访评估机制，定期对随访工作进行评估和总结，发现问题及时改进，提高随访工作的效率和质量。
六、加强与社区其他部门的协作。
随访工作需要与社区其他部门密切配合，比如与社区卫生服务中心、社区医院、社区卫生站等部门协作，共同为患者提供全方位的健康服务，形成合力，提高社区卫生服务水平。
综上所述，建立科学、规范的社区随访管理实施方案对于提高社区卫生服务水平至关重要。
只有不断完善随访管理制度，加强随访人员培训，建立健全的信息管理系统，加强患者宣教工作，建立随访评估机制，加强与社区其他部门的协作，才能更好地开展随访工作，提高社区卫生服务水平，保障患者健康。
社区重点人群会议纪要范文
社区重点人群会议纪要范文2023年1月10日下午，社区重点人群会议在社区活动中心顺利召开。
会议由社区工作人员主持，社区医生与社工等相关人员参加了会议。
会议主要内容如下：1. 社区医生就新冠疫苗接种情况进行了详细介绍，强调了疫苗的重要性和安全性，并鼓励重点人群积极参与疫苗接种工作。
2. 社工介绍了社区关爱活动的具体安排，包括开展健康讲座、义诊活动和社区服务日等，希望重点人群能够积极参与，增强对健康的关注和自我保护意识。
3. 会议对社区重点人群的健康档案进行了审核和完善，确保信息的准确性和完整性。
4. 社区工作人员对重点人群进行了个别走访，了解他们的生活和健康状况，提出了个性化的健康建议。
5. 会议最后提出了未来的工作计划和活动安排，希望社区重点人群能够积极参与，共同营造健康和谐的社区环境。
会议取得了良好的效果，社区重点人群纷纷表示将积极配合社区的健康活动，增强自我保护意识，共同维护社区的健康和安全。
在接下来的讨论中，与会人员就社区重点人群的健康问题展开了深入的交流。
社区医生从心脑血管疾病、糖尿病等慢性病防控方面给予了重点关注，详细介绍了常见疾病的预防和治疗知识，并提出了定期体检的建议。
参会人员纷纷提出了个人的健康问题和困惑，社区医生进行了一一耐心解答，并对他们提出的建议进行了认真倾听。
社工就心理健康问题展开了讨论，他强调了心理健康的重要性，鼓励重点人群要学会情绪释放和调节，保持积极的心态。
与会人员也积极分享了自己的心理压力和困惑，社工耐心倾听并提出了相应的心理疏导建议。
在会议最后，社区工作人员提出了下一步工作的计划，包括加强健康知识的宣传、提升社区医疗服务水平、完善社会保障体系等方面。
并鼓励重点人群积极参与社区活动，发挥自己的积极作用，共同打造一个和谐温馨的社区环境。
会议在积极的氛围中圆满结束，与会人员积极反馈会议效果良好，收获颇丰，纷纷表示将按照会议安排积极参与社区的活动，并加强自我健康管理，为社区的和谐发展贡献力量。
上门随访服务工作方案
上门随访服务工作方案
1. 简介
近年来，社区卫生服务中心逐渐启动了上门随访服务，对社区居民的健康管理和康复护理提供了更加专业、便捷的服务。
本文将阐述社区卫生服务中心开展上门随访服务的工作方案。
2. 工作地点和范围
社区卫生服务中心将上门随访服务重点放在了老年人、慢性病患者和孕产妇等重点人群身上。
上门随访服务的地点主要是社区居民家庭，如果有需要，也可以在社区卫生服务中心开展服务。
3. 服务内容
3.1 健康咨询
上门随访服务工作人员会对居民进行一对一的健康咨询服务，沟通居民的健康问题，解答居民对健康方面的疑问和困惑。
3.2 定期随访
针对高危人群或者有慢性病的居民，上门随访服务将会实行定期随访，了解居民的健康状况，并继续为其提供医疗护理服务。
3.3 康复护理
居民如果需要医疗、护理等康复服务，上门随访服务工作人员也
会在家庭开展康复护理服务。
4. 工作流程
社区卫生服务中心给予每个工作人员一个上门随访服务工作计划，根据工作计划逐个走访居民家庭，先与居民简单交流后，调查居民健
康状况，记录健康档案，然后作出相应的解决方案并进行相应的介绍，最后贴心送上一些建议与心语。
5. 动态管理
对于在服务过程中发现的问题和需求，上门随访服务工作人员要
及时反馈给社区卫生服务中心，并按照建议解决问题或满足需求。
6. 结语
随着医疗服务不断深化，上门随访服务的实施将使我们为社区居
民提供更贴近生活、更有效的医疗护理服务。
我们希望上门随访服务
工作能够给居民带来更多的健康福利。
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保健措施：
1．注意低盐饮食（每日在5 克左右）。
少吃高胆固醇、高甜，高脂肪食物。
多食高蛋白、豆类。
新鲜蔬菜瓜果等。
2．不宜过度紧张。
劳累及情绪激动。
不吸烟，少饮酒。
咖啡或浓茶。
3．避免剧烈运动，适当参加体育活动，如保健操，气功。
太极拳、散步。
冠心病人夜间最好不独居一室。
4．寒冷季节注意保暖，不宜户外活动过久。
防止感冒，外出要戴口罩。
5．定期测量血压，按时服用降压药物，不可随意停用或增大剂量。
有头痛。
恶心、呕吐、心悸胸闷，心前区痛、视力模糊等症状，应及时就医。
6．冠心病人家中应备有心脏急救药品，发作时应立即服用硝酸甘油或廖香保心丸。
保健措施：
1、由于某种原因使体内脂肪过分堆积而造成体重超过标准体重的20%以上称之为肥胖，（超20%～%轻度肥胖，超30%～%中度肥胖，%为重度肥胖）。
标准体重是身高cm-105=
公斤数，女性应在上述公式中再减去2.5 公斤。
2、发现肥胖情况，应先行体格检查，排除因其他疾病引起的肥胖。
3、必须控制进食量，进食低脂、低胆固醇饮食，碳水化合物亦必须适当控制。
4、最好的减肥方法莫过于维持能量的进出平衡。
肥胖者更应坚持体力劳动和体育锻炼以增加热能的消耗。
5、对所谓减肥药物应该在医生指导下慎重选用。
6、肥胖的“危险性”与高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、胆囊疾病预后有着密切的关系，故应予以重视。
肥胖不是健康的标志。
保健措施：
1、保持乐观情绪，认真对待疾病，学会尿糖测定，了解病情变化。
2、控制饮食，限制糖类摄入量，多吃新鲜蔬菜，少食盐油，不宜食果酱、蜜饯、糕点等富含糖食品。
3、戒烟酒，注意劳逸结合，适当锻炼，避免激烈运动。
4、运动时携带适量食物，有低血糖反应（如头昏、出冷汗、饥饿感）时服用。
5、定期复查血糖、尿糖，按医生意见调整治疗方案。
6、出现发热、视物不清、心悸、昏迷、恶心、呕吐、胸闷、肢体麻木等立即就医。
7、勤洗澡、多换衣、保持皮肤清洁、防感染、穿软底鞋、防局部受压引起糖尿病足。
保健措施
1，饮食宜清淡。
易消化、少食多餐，多吃富含蛋白质或维生素的新鲜蔬菜和水果。
2．不吸烟、少饮酒。
不喝咖啡或浓茶。
3．少吃油腻。
刺激性或胀气的食物，限制盐类摄人。
4．避免剧烈运动，适当参加体育活动，如保健操、气功。
太极拳，散步等。
5．避免情绪激动，保持心身愉快，睡眠充分。
6．注意防寒保暖，避免感冒。