首页、诊断、报告单

疾病诊断的分类与正确书写
疾病诊断的分类与正确书写
入院第一诊断 定义：首诊医师根据患者入院时症状、体征、有 关病史及辅助检查得出的患者本次就诊的疾病诊 断，可由主诉导出。 书写位置：初步或入院诊断的第一行。

疾病诊断的分类与正确书写


主要诊断
主要诊断不是学术概念而是一个政策选择性概念 定义：主要诊断是指本次住院医疗过程中病情最重、 对身体健康危害最大、医疗费用最多、住院时间最 长的疾病， 认定部门：病案室会同临床、财务审计、医保最终 认定。 鉴别： 1、入院第一诊断不一定是本次住院的主要诊断 2、入院第一诊断不一定是本次住院疾病相互关系中的 核心诊断。
住院病历首页的填写要求
损伤和中毒的外部原因项属卫生统计学项目，需 要据实填写 病理、过敏情况、血型需要与检查结果保持一致 不满足3级查房要求的科室可以按实际情况签字 原则上高级职务（正、副高）不能兼任住院医师 出院诊断部分医保付费、学术研究、卫生统计、 纠纷认定的重要依据，是首页的核心内容，下面 作专题讲述
诊断、修正诊断、出院诊断、主 要诊断。（不存在“补充诊断”、 “最后诊断”，因此病历中不应 该出现这种字眼 ） 下面分别讲述：
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疾病诊断的分类与正确书写

初步诊断 定义：初步诊断是指患者入院时由经治的住院医 师确定的诊断。
书写位置：写在入院记录末页中线右侧。 入院诊断 定义：主治医师查看患者后，在72小时内对入 院录进行审签，所确定的诊断为“入院诊断” 书写位置：用红笔写在入院记录末页中线左侧， 与“初步诊断”登高列出，并签名及注明日期。

规范医学文书 提高诊疗技术 规避医疗风险 从我做起 从现在做起 从点滴做起
主治医师：祁承龙
靳艳芳 /住院医师：
修订诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎急性发作 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、慢性胆囊炎
主治医师：祁承龙
2015年5月22日 修正诊断： 1、急性冠脉综合症 冠脉搭桥术后状态 心功能Ⅱ级 2、慢性支气管炎急性发作 3、肺气肿（阻塞性） 4、肺部感染 5、功能性震颤 6、高血压病 3级（极高危） 7、慢性胆囊炎 主任医师：屈家伟 2015年5月23日

各种报告单的管理要求
限时归档（？）患者各类检查单（核心制度） 各类检查单按接收时间顺序分类粘贴 设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录 单）在正常工作时间内由配血者者、复核者、发 血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由配 血者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血 者必须为本医疗机构注册护士。 按时排序、分类粘贴，自上而下，粘贴于专用纸 左边。

住院病历首页的填写要求

填写要点： 性别红线不能错录 身份证将作为医保付费、联网医疗的依据，属于 必填项目，且要求正确填写 人口流动性增加，籍贯、户籍地址、现住址需要 如实填写。 联系电话必填项目 统计门诊诊断符合率的需要，门（急）诊诊断需 要如实填写
住院病历首页的填写要求
疾病诊断的分类与正确书写


解释： 如住院病历系主治医师本人书写则可直接写“入 院诊断”，而不写“初步诊断”但需要在首次病 程中表述主治医师对目前诊断确认的语句。 入院诊断与初步诊断相同时，上级医师（主治医 师）只需在病历上（住院医师前）用红笔“主治 医师：×××”签名，则初步诊断即被视为入院 诊断，不需重复书写入院诊断。
病理解剖部位诊断、功能诊断。
疾病诊断的分类与正确书写

诊断内容要求：诊断应尽可能包括：病因诊断、
病理解剖部位诊断、功能诊断。

举例说明
病因诊断 病理解剖诊断 功能诊断
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄伴关闭不全
心功能Ⅲ级
疾病诊断的分类与正确书写


如：
慢性支气管炎急性发作 肺部感染

： 第一诊断（最主要诊断）
培训内容总览


首页、诊断、报告单 病史的规范化书写 体格检查与首次病程 日常病程—病历的核心 诊疗过程的特殊记录与告知文书 医嘱与出院记录 外科范畴病历书写要点
本讲座参考文献： 中国医师协会病案专家委员会规范解读 河南省卫生厅医政处规范解读
015年5月
第一讲：首页、诊断、报告单

各种报告单的管理要求

第一百六十九条 检查申请单
(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治 医师填写。 (二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院 病历号（门诊号） 病情摘要、尤其是检查理由，检查部位和要求 既往检查结果或治疗方法和疗程，申请日期、 申请医师签名或印章等
结语




疾病诊断的分类与正确书写
修正诊断：1、急性冠脉综合症 2、帕金森综合症 3、慢性支气管炎 4、肺部感染 5、高血压病 住院医师：靳艳芳

靳艳芳 /住院医师：
2015年5月21日
入院诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、胆囊炎 主治医师：祁承龙 2015年5月25日
病理、功能诊断


肺气肿
肺功能？级
次要并发疾病


肺心病
心功能Ⅱ级 痔疮 伴发疾病
疾病诊断的分类与正确书写
对一时难以肯定的诊断，可在病名后
加问号。
· 一时查不清病因，难以判定者，可暂
以某症状或体征待查。
如：发热待查（伤寒？，肠结核？）
疾病诊断的分类与正确书写
诊断分类说明：初步诊断、入院

本讲座参考文献：
中国医师协会病案专家委员会规范解读
河南省卫生厅医政处规范解读
015年5月
住院病历首页的填写要求
住院病历首页的填写要求
第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表 格填写，不得空项。 首页的用途： 收录国家卫生年鉴的统计数据 临床、流行病学学术研究 死因调查、职业病统计 政府、保险机构的付费依据等

疾病诊断的分类与正确书写


诊断书写的总体要求：（适用初步诊断、入院诊 断、修正诊断）
名称确切（符合疾病命名规范、ICD编码系统可 查），主次分清，顺序排列。

排序原则：主要疾病在前，次要疾病在后，并发病
列于有关主病之后，伴发病排列在最后（第一诊断 最前）。

诊断内容要求：诊断应尽可能包括：病因诊断、
疾病诊断的分类与正确书写

修正诊断 定义：医师对某些以症状待诊的诊断、诊断不

完善（顺序不对、书写不规范、漏诊）或不 符合的诊断进行修正确立的诊断。上级医师 应用红笔作出“修正诊断” 书写位置：修正诊断写在入院记录末页中线 左侧，并注明职称和日期，修正医师签名， 上级医师应用红笔作出“修正诊断” （经治 医师本人修正诊断及签名不用红笔）
入院诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、胆囊炎 主治医师：祁承龙
疾病诊断的分类与正确书写
出院诊断 定义：指患者出院（包括死亡）时确定
的诊断。出院诊断包括主要诊断、其他 诊断、院内继发疾病和医院感染（诊断） 三部分 书写位置：出院记录、病案首页
疾病诊断的分类与正确书写
选择与书写要求： 1、只能填写一个疾病 2、确定病因、病变部位，最低达到 临床诊断标准 3、未达到临床诊断、孤立的症状、体征、病生学 诊断（猝死、心跳骤停、休克等）、卫生学概念 （胃病、心脏病、脑血管病等）不能作为主要诊 断出现。 4、诊断用词确切，与ICD-10疾病编码准确对应。