卵巢囊肿病历模板(全套病程)
(完整版)卵巢囊肿临床路径
□无 □有 大夜 白班
□无 护士长签名
主任签名
卵巢囊肿临床路径
适用对象：卵巢囊肿 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 预期住院天数： 天/实际住院天数： 天
住院号 姓名 性别 年龄
住院 日数
住院日 （第一日）
住院日 （第二日）
住院日 （第三日）
住院日 （第四日）
临 床 1. 病史询问及体格检查 1. 评估病情变化
评估 2. 评估基本生命体征
评估病情变化决定是 否可以出院
住院日Байду номын сангаас（第九日）
辅助 检查 药物 治疗 护理 指导
血常规 尿常规 抗炎治疗
1. 住院基础护理 2. 患者检查指导
抗炎治疗 住院基础护理
抗炎治疗 住院基础护理
出院带药
变异 护士 签名 医生 签名
□有 白班
小夜
□无 大夜
□有 白班
□无 □有 小夜 大夜 白班
小夜
□无 □有 大夜 白班 小夜
1. 住院基础护理 2. 指导饮食 3. 患者检查指导
住院基础护理
3. 询问病史
4. 住院治疗过程解说 5. 给予临床路径表并说
明
变异 □有
□无 □有
□无 □有
护士 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜
签名
医生
签名
1 .抗炎治疗 2. 止血治疗
住院基础护理
□无 □有 大夜 白班
小夜
□无 大夜
2. 护理级别:
级
3. 合并症评估
3. 病程记录
4. 签订医患沟通知情同
意书及单病种限价协议书
5. 护理级别:
级
6. 首程及入院记录
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294 科别：妇科病房：7房床号：2床第1 次入院妇科科住院病历（第 1 次）过敏史：无姓名：王x 性别：女年龄：29岁籍贯：河南省xx市职业：职工婚配：离异民族：汉族入院日期：2012-11-15 09：50 邮编：471000 病史采取日期：2012-11-15 10：10 现在住址：洛阳市安乐镇x村病史叙述者：患者本人联系人姓名：卢xx 与病人关系：母女可靠程度：可靠联系地址：同上电话：13xxxx93270 主诉：B超发现附件包块6年。
现病史平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜：患者色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝：炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
妇产科典型病例分析---卵巢囊肿
妇产科典型病例分析---卵巢囊肿发表者：蒋惠萍487人已访问病史1．病史摘要：韩*，女，35岁。
主诉：左下腹不适、隐痛2月。
患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。
既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。
孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。
家族史无特殊和疾病史。
2．病史分析：（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。
（2）病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。
①无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。
①无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。
体格检查1．结果：T 37.0①，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。
一般情况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。
颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。
妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。
2．体格检查分析：（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。
需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。
（2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。
多考虑为左侧附件区的病变。
卵巢囊肿蒂扭转病例范文
卵巢囊肿蒂扭转病例范文今天呀，咱就来讲个有点惊险的病例，是关于卵巢囊肿蒂扭转的。
有这么个年轻的姑娘，咱就叫她小敏吧。
小敏平时身体还不错，就是偶尔会觉得小肚子有点隐隐的不舒服，她也没太当回事儿，以为就是吃坏了东西或者是大姨妈要来之前的小信号呢。
那天呢，小敏正在上班，突然就感觉下腹部一阵剧痛，就像有人在她肚子里狠狠拧了一把似的。
这疼啊，可不是闹着玩的，一下子就把小敏疼得脸色煞白，冷汗直冒。
同事们一看，这可不得了，赶紧就把她送到了咱们医院。
小敏被送到急诊的时候，那疼得话都说不利索了。
我们医生赶紧给她做检查。
一摸她的肚子，就感觉右边的小肚子那里有个包块，而且压痛特别明显。
再问小敏一些情况，小敏说这疼之前也没干什么特别的事儿，就是正常地上班，突然就疼起来了。
我们就怀疑可能是卵巢囊肿蒂扭转。
为啥这么怀疑呢？这卵巢囊肿啊，就像个小水球似的长在卵巢上。
如果这个囊肿的蒂部发生了扭转，就像气球的绳子被拧起来了一样，那它的血液循环就被阻断了，这囊肿就开始缺血，然后就会引起特别严重的疼痛。
为了确定这个诊断，我们赶紧给小敏安排了超声检查。
这超声啊，就像给肚子里的器官拍照片一样。
一检查，果然发现小敏的右侧卵巢有个囊肿，而且这个囊肿的蒂部像是拧成了麻花，这就确诊是卵巢囊肿蒂扭转了。
这病可不能耽搁啊，因为卵巢长时间缺血的话，卵巢就可能会坏死，那对小敏以后的生育啊、内分泌啊都会有很大的影响。
所以我们医生立刻就和小敏还有她的家属商量，得赶紧做手术。
小敏和她的家属一听要做手术，虽然有点害怕，但是也知道这是必须的。
于是我们就紧锣密鼓地准备手术。
在手术台上，我们看到那个囊肿的蒂部扭转得很厉害，就像一根拧得死死的小辫子。
我们小心翼翼地把扭转的蒂部解开，然后把囊肿给切除了。
手术过程还挺顺利的，小敏的卵巢也保住了。
术后小敏在病房里休息，虽然还是有点虚弱，但是已经不疼了。
我们医生就告诉小敏，以后可得注意自己的身体，定期做妇科检查。
这卵巢囊肿有时候就像个隐藏的小炸弹，不知道什么时候就可能出问题。
卵巢子宫内膜异位囊肿 病案分析
5天前患者至我院门诊就诊，我院超声提示“子宫上方见 一巨大囊性回声，上达脐上五指，双侧达腋前线，内液尚 清，囊壁上见数个稍强回声，较大5.3*0.9cm，内未及明 显血流信号”，全腹CT提示“子宫上方囊性包块，大小 约19.1*10.2*23cm，考虑左卵巢良性病变，囊腺瘤可 能”，无月经改变，无腹痛腹胀，无尿频尿急，无肛门坠 胀感，无异常阴道流血等不适，诊断“卵巢囊肿”，建议 住院手术。今患者无畏寒发热，无胸闷气促，无腹胀腹痛， 无肛门坠胀感，为进一步手术，收住入院。
治第
疗
二 章
经
过
患者2019-07-09因“盆腔肿块：卵巢囊肿？”在硬膜外麻醉下行“经腹左 侧卵巢囊肿剔除术,左卵巢成形术,盆腔内异病灶电凝术”。术中见：盆腔内 未见明显游离液体。盆腔内见一巨大囊性包块，占据手术野，探查大小约 25*20*10cm，来源于左侧卵巢，表面光滑，与周围组织无粘连。子宫后位， 常大，表面光滑，质软，未及明显肌瘤样凸起。左侧输卵管匍匐于巨大左 侧卵巢囊肿上，管壁柔软，伞端粘膜存在。右卵巢常大，外观无殊；右输 卵管质地柔软，走行自然，伞端粘膜存在。子宫直肠陷窝存在。探查双侧 宫旁组织无增厚，双侧宫骶韧带处见散在紫蓝色内异病灶，余盆腔腹膜未 见紫蓝色内异病灶。探查盆腹腔：大网膜外观无殊，未见明显结节及病灶。 盆腔腹膜表面、肝脏、脾脏、胃、阑尾、肠管表面及横隔未见明显病灶， 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未及明显肿大。
2、子宫内膜异位症的诊断
生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇 科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可 初步诊断为子宫内膜异位症。超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀 胱、直肠内异的重要方法，其诊断敏感性和特异性均在96%以上。 血清CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的 诊断依据，但有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。经腹 腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据， 但病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。
护理个案之卵巢囊肿
卵巢囊肿护理个案绍兴文理学院戴飞燕2010年12月01日一．简要病史患者吴某，女性，25岁，“腹部增大半月，体健发现盆腔包块四天”。
患者月经规则，31—35天/7天，末次2010.11.5 半月前患者无明显诱因下自觉下腹部渐渐增大，压之质硬，患者无明显腹痛腹胀，无胃纳改变，无异常阴道流血流液，无肛门坠胀感，未重视，未就医。
四天前体健发现盆腔包块，为求进一步治疗而来我院就诊，门诊拟“盆腔包块”收治入院。
入院后神志清，精神软，胃纳可，睡眠可，二便无殊。
2010年11月18日行腹部B超，2010年11月23日再次行腹部B超确诊，2010年11月25日行右侧卵巢囊肿剔除术。
二．体格检查患者神志清，精神软，面色苍白，呈贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢肌张力正常，皮肤完整，心音响亮，腹部平软，无肌紧张，下腹部可摸到一肿块，压之质硬，无下肢水肿。
三．辅助检查1.2010年11月18日B超示：腹盆腔巨大囊肿块2.2010年11月23日B超示：盆腔巨大囊性肿块，右侧卵巢囊性区约：23cm*21cm。
3.2010年11月23日妇科检查：子宫：盆腹腔巨大包块，约20cm，质硬无压痛，子宫触诊不清。
附件：双附件未及明显包块及压痛四．按Marjory Gordon 健康型态评估1.健康感知—健康管理型态患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，无烟酒等不良嗜好，患者及家属对疾病相关知识缺乏了解。
2.营养—代谢型态身高165cm. 体重：50kg，面色苍白，生化示总蛋白72.2g/L ，血红蛋白133g/L。
平时饮食有规律，无特殊嗜好，无消化系统疾病。
3.排泄型态患者术后卧床休息，术中置导尿管，尿常规正常，大小便量基本与入量持平。
4.活动—运动型态平日属于家庭主妇，经常干家务活，在空闲时也进行慢跑等运动入院后，卧床休息，偶在床边及走廊上进行活动。
5.睡眠—休息型态平日睡眠良好，入院后因不熟悉医院环境及担心手术结果而出现睡眠不佳的情况。
卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录
东莞清溪华美妇产医院科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307住院记录姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40岁入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：下腹胀一个半月， B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤、输血史。
无药物过敏史。
1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。
月经史：15 2-425-352013.09.20，经量中等，有痛经史。
婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温36.5℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。
巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓两侧对称，无畸形。
胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。
无皮下捻发感。
呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。
语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。
双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。
卵巢囊肿病例讨论
Ovarian tumor
病史分析
患者，发现右侧卵巢囊肿2年，右下腹痛6小时， 患者2年前体检时B超发现“盆腔包块--右侧卵巢 囊肿，约3-4cm大小”。患者未定期检查。6小时 前无明显诱因下突发右下腹痛，呈持续性，伴有 恶心呕吐，今患者至当地卫生院就诊，行双侧输 尿管及肾脏等检查，未见异常，因腹痛原因不明 转来我院就诊，查B超“右侧附件区囊肿扭转” 建议手术治疗，患者既往有卵巢囊肿病史，26岁 结婚，育有1儿子，系孕足月平产，生育史：1-02-1。平素月经规则，周期30天，经期7天，经量 中，无痛经。
B超 一般情况 CA125
鉴别诊断
• 良性肿瘤的鉴别诊断 –卵巢瘤样病变：直径<5cm，可定期 随访，持续2－3个月，月经后缩小 –输卵管卵巢囊肿 –子宫肌瘤 –妊娠子宫 –腹水
鉴别诊断
• 恶性肿瘤的鉴别诊断 –子宫内膜异位症 –盆腔结缔组织炎 –结核性腹膜炎 –生殖道以外的肿瘤 –转移性卵巢肿瘤
体格检查
T36.8℃，P70次/分，R19次/分，BP123/82mmHg。腹股 沟等浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾 肋下未及，右下腹压胀，无反跳痛，移动性浊音阴性。 • 妇检：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道内见中量白色 分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，右侧附件可及 一约8cm的包块，囊实性，压痛，活动欠佳，左侧附件未 及明显包块，无压痛。
转 移 途 径
• A 以直接蔓延和腹腔种植为主—邻近器官， 腹膜，大网膜 • B 淋巴也是重要转移方式—腹主动脉旁淋 巴结，髂内、外淋巴结，腹股沟淋巴结 • C 血行转移少见，晚期可转移至肝、肺等
临
床 表 现
• 一、良性肿瘤 • 早期肿瘤较小，多无症状， • 增大后：腹胀，压迫症状：尿频、排尿困 难，大便不畅 • 检查：腹部隆起，叩诊呈浊音，无移动性 浊音 • 妇检：多一侧附件区及球形包块，囊性或 实性，边界清楚，表面光滑，与周围无粘 连
妇科大病历范文
妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
辨证论治卵巢囊肿病案举例
辨证论治卵巢囊肿病案举例卵巢囊肿早期常无明显自觉症状，多在妇科检查时发现。
囊肿逐渐增大时，可出现下腹部胀痛不适，月经紊乱等症。
而病灶较大，长期不愈者，不但影响到妇女经、带、胎、产，而且可发生囊肿蒂扭转、囊肿破裂、继发感染，严重影响女性身心健康。
病因病机裴正学认为卵巢囊肿多与盆腔感染有关，临床多伴见宫颈炎、附件炎、盆腔炎、月经紊乱等一系列症状，感染会引起上皮炎性增生、渗出、包裹等一系列病理变化，从而形成卵巢囊肿。
该病在临床上多表现有小腹疼痛，小腹不适，白带增多、色黄、有异味，并且可伴有月经失调；常见一侧或双侧小腹可触及球形肿块（囊性或实性），表面光滑，可伴有性交痛。
若囊肿逐渐增大至占满盆、腹腔，可出现压迫症状，如尿频、便秘、气急等。
当囊肿影响到激素分泌时，可能出现诸如阴道不规则出血等症状、严重则引起不孕。
此病多由于机体正气不足，风寒湿热诸多之外邪趁势入侵，或亦可因七情、房事、饮食内伤、脏腑失调、气机阻滞而致瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝聚不散，停结于小腹，渐积而成。
因病程较久，机体正气虚弱，气、血、痰、湿互相影响，使气机失调。
西医治疗主要采用抗生素抗感染、手术治疗或B超下定位穿刺抽取囊液硬化治疗，但多有复发和后遗症，并且对卵巢有不可逆的损伤，可造成卵巢储备功能下降甚至卵巢早衰。
由于以上多种弊端，愈来愈多的患者开始寻求和依赖中医中药治疗本病。
治疗不离活血消癥裴正学对《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
”非常重视，认为是治疗本病之圭皋。
故他辨证论治卵巢囊肿，每型都不离桂枝茯苓丸，具体经验如下。
肝郁气滞型：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。
治疗法则：疏肝解郁，行气散结。
方药：桂枝茯苓丸合逍遥散加味。
卵巢囊肿病历 全套病程
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约×”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
多囊卵巢患者病历记录模板
多囊卵巢患者病历记录模板
一、患者基本信息
患者姓名：________
性别：________
年龄：________
民族：________
职业：________
联系电话：________
电子邮箱：________
二、疾病史
1. 既往病史：患者有无其他慢性疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
2. 用药史：患者目前使用的药物及剂量，以及既往的用药情况。
3. 家族史：家族成员中是否有类似疾病或相关疾病。
三、症状描述
1. 月经情况：月经周期是否规律，月经量是否正常。
2. 生育情况：是否有生育史，是否有不孕症。
3. 其他症状：如痤疮、多毛、肥胖等。
四、检查结果
1. 实验室检查：性激素水平、血糖、血脂等检查结果。
2. 影像学检查：B超、磁共振等检查结果，观察卵巢形态、大小等。
3. 其他相关检查：如心电图、肝肾功能等。
五、治疗方案
1. 药物治疗：开具处方，包括中药或西药，及用药方式、剂量和疗程。
2. 非药物治疗：指导患者进行饮食调整、运动等非药物治疗方式。
3. 随访计划：根据患者情况，制定随访计划，包括随访时间、随访内容等。
六、患者签字
患者已详细阅读以上病历记录，同意治疗方案，并遵守随访计划。
签字：________ 日期：________。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
妇科完整病例【范本模板】
祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻:已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯:湖南永州入院时间:2014-5—29 12：30 记录时间：2014—5—29 13:00 供史者:患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年.现病史:患者平素月经规则，月经12(4—5/28-32）天，本次月经为2014—5—24。
患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急,曾到外院就诊,但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小,患者因为无月经失调,无腹痛等特殊不适,故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳,睡眠一般，大小便正常，体重无减轻.既往史:平时身体健康.否认“结核"、“肝炎"、“伤寒"等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史.消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史.神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不良嗜好.月经史：初潮年龄12岁,周期28—32天，经期4—5天，LMP:2014-5—24 经量：多，中等.量少；色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：24岁结婚，G1P0。
丈夫30岁,体健.家族史：父母均健在,体健。
兄妹各一，均健康。
卵巢囊肿
清水县土门乡卫生院入院记录姓名：陈芳菊出生地：天水市清水县年龄：44岁职业：农民性别：女入院时间：2013-04-03 名族：汉族记录时间：2013-04-03 婚姻：已婚病史申述者：本人籍贯：甘肃清水可靠程度：可靠主诉：下腹痛、月经紊乱伴阴道异物排出两月。
现病史：患者于两月前，由不明原因出现下腹疼痛，月经紊乱、阴道时常有异样液体流出。
患者自觉腹围增大，可摸及下腹有包块，尤早晨憋尿时清楚，排尿后可能又消失。
偶尔腰痛、腹胀，可出现尿频，但无尿痛、尿急，或有便秘。
曾在本村村卫生室有过治疗（具体药物不详），但效果不显。
为进一步诊治在家人的陪同来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收入我科，发病以来精神，食欲欠佳，小便量少，大便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，否认高血压，糖尿病等病史，否认食物中毒及药物过敏史，否认手术及外伤史，预防接种随当地。
个人史：生于本地，在家务农，无外地居住史，无冶游史，平素生活规律，性情温和，生活中无不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，爱人及子女均体健，夫妻关系和睦。
月经史：初潮15，月经周期28—39，经期3—5。
痛经明显，月经量多，白带异常伴有异味。
家族史：父母健在，家族中无其他阳性病史可载。
体格检查T: 37.2℃P: 75次/分R: 20次/分BP: 120 /70 mmHG 急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作。
全身皮肤弹性良好，无黄染及皮疹。
全身浅表淋巴结均未触及。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆约3mm，双眼视力均正常。
两外耳道无溢脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及哮鸣音。
心界不大，心律75次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心杂音2/6级。
腹部平坦，无彭隆及凹陷。
腹壁静脉无曲张，无皮疹，瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，下腹部有轻度压痛，无反跳痛，可扪及包块。
【记录】妇科大病历范文
【关键字】记录妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间××× 结束时间××× 全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：××× 助手：××，××× 护士：××× 麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：××× 输血：××× 患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
卵巢囊肿验案一则
卵巢囊肿验案一则夏某，女，44岁。
小腹胀痛一周。
患者半年前体检，被查出患有卵巢囊肿。
当时体积仅有葡萄粒大小，没有症状，故未予治疗。
一周前因家庭琐事而忧郁寡欢，随即小腹胀痛隐隐。
经B超检查，体积已增大到4.5cm×5.3cm。
经输液抗炎，无效，遂改中药治疗。
病人体略胖，面有黄褐斑，小腹胀满不舒，按之疼痛，尿频而短，白带清稀而多，舌暗淡苔白腻，脉沉滑尺弱。
病人平素内向，遇事易忧郁，不爱运动，曾患子宫肌瘤，已手术切除。
【诊断】卵巢囊肿。
【处方】川楝子20g，路路通30g，川芎15g，乌药30g，王不留行15g，土鳖虫15g，乌贼骨30g，肉桂15g，海藻20g，白芥子10g。
3剂后症状消除，共服10剂。
至今半年余，未复发。
病人性善忧郁，常使肝气不舒，气血不畅。
因女性盆腔居肝经，故该处较易生出事端，引发诸病，此案即属于此。
患者：切了肌瘤又长囊肿，为什么我身上总长东西啊？.大夫：都是你善忧郁的性格导致的。
这种性格最易导致体内气血运行不畅。
一旦发生气滞血瘀水停，自然就会生湿长瘤。
这就好比“封闭”、“潮湿”环境内的木头容易腐烂，生苔藓，长蘑菇一个道理。
所以若要从根本上治疗此病，就要从“流通气血”和“改善环境”两方面入手。
方中川楝子、路路通疏肝，川芎、乌药行气，王不留行、土鳖虫活血，从而使气血流通。
乌贼骨可以收湿，治带下清稀，还可以纠正湿盛体质，结合肉桂、乌药温煦下焦，更可改善局部环境。
海藻、白芥子软坚散结，化痰消瘤，直治囊肿。
全方用药直取其本而获显效，说明此法可行。
卵巢囊肿辨治思路、用药心得、辨证施药及日常保养【辨治思路】卵巢囊肿中医谓之“肠蕈”。
最初多因经期或产后不慎感受邪毒而起，继而滞气凝血，停痰聚湿，并逐渐沉积于胞络而发。
或可因七情内伤，脏腑功能失调，导致痰浊、瘀血、水湿等邪内生，并停于下焦。
津液因之涩渗，常著而不去，日久乃成本病。
不难发现，前者多因正虚才使外邪有可乘之机；后者内伤更当属虚证居多。
妇科大病历范文
妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
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入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。
右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
妇科情况见专科检查。
脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。
辅助检查2012-11-15 血常规：WBC：5.3×109/L Hb:108g/L,RBC:4.47×1012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.2012-11-15 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。
右侧附件区混合性包块，结合临床。
初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？主治医师：副主任医师：2012-11-15 10：10首次病程记录患者，王琳，女，29岁，以“B超发现附件包块6年”为主诉于2012-11-09:50步行入院。
患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
否防接种随社会进行。
入院查体：T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg. 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。
移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。
辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。
提示：右侧附件区混合性包块。
入院诊断：右侧附件包块性质待查：1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤? 诊断依据：1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。
2、查体：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质中，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。
3. 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。
提示：右侧附件区混合性包块。
鉴别诊断：1.输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。
两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。
2.子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。
肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。
B型超声检查可协助鉴别。
3.卵巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。
诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。
主治医师：2012-11-16 9：00 李纯洁副主任医师查房记录李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。
查体：T：36.5°C，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。
妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。
李纯洁副主任医师指示：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1.右附件包块：1）卵巢囊肿？2畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。
各项辅助检查示：血常规：WBC：5.3×109/L Hb:108g/L,RBC:4.47×1012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.。
尿常规回示：隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝五项无异常，HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均正常。
患者尿常规回示：隐血3+，考虑阴道少量出血污染所致。
无明显手术禁忌，拟定于明日10：00行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属，患者及其家属表示理解并签字。
积极术前准备。
李纯洁副主任医师指示已执行。
副主任医师：主治医师：2012-11-16 9：30 术前小结姓名：王琳性别：女年龄：29岁病历摘要：以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。
入院查体：T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。
妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。
辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。
提示：右侧附件区混合性包块。
术前诊断：1、右附件包块1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？手术指征：符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。
拟行手术方式和名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。
2、止血彻底。
主治医师：2012-11-11 14：00 术后首次病程记录患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。
术中探查：后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。
左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡红色积液。
宫颈III°糜烂。
行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断：1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III°。
术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。
主治医师：2012-11-12 11：00 李xx副主任医师查房记录术后第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。
查体：T36.8°C，P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmHg。
心肺听诊无异常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。
李纯洁副主任指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关。