第六节、ICD-9-CM-3各章指导内容病案信息学

九、造血和淋巴系统手术(40—41) 40 淋巴系统手术 41 骨髓和脾脏手术
十、消化系统手术(42—54) 42 食管手术 43 胃切开术和切除术 44 胃的其他手术 45 肠切开术、切除术和吻合术 46 肠的其他手术 47 阑尾手术 48 直肠、直肠乙状结肠和直肠周围组织的手术 49 肛门手术 50 肝脏手术 51 胆囊和胆道手术 52 胰腺手术 53 疝修补术 54 腹部其他手术
— 股骨 — — 楔形 77.25 分析：对此诊断之编码，需要对手术操作有所 了解，否则很容易错编。如果查矫正术是查不到膝 外翻的，这时根据指示就会查修补术→膝，其结果 是编码于81.47，即为膝关节的成形术。这与临床 实际操作出入甚大。实际上膝外翻的矫正术所行的 一般是股骨髁上楔形切骨术。所以要用切骨术为主 导词来查找。
五、耳部手术(18—20) 18 外耳手术 19 中耳重建术 20 中耳和内耳其他手术
六、鼻、口、咽部手术(21—29) 21 鼻手术 22 鼻窦手术 23 牙的拔除与修复 24 其他牙、牙龈和牙槽的手术 25 舌手术 26 唾液腺和管的手术 27 口和面的其他手术 28 扁桃腺和腺样增殖体的手术 29 咽部手术
1、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医 疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难 度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作， 通常与主要疾病诊断相关。
2、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑 它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病 不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗 费用，即不给予更多的赔偿。
十四、产科操作(72—75) 72 产钳、真空吸引和臀位分娩 73 其他引产或助产操作 74 剖腹产术和胎儿取出 75 其他产科手术
十五、肌肉骨骼系统手术(76—84) 76 面骨和关节手术 77 其他骨的切开术、切除术和切断术 78 骨的其他手术， 除外面骨 79 骨折和脱位复位术 80 关节结构的切开术和切除术 81 关节结构的修补术和整形手术 82 手部肌、腱和筋膜手术 83 手肌、腱、筋膜和粘液囊术，除外手 84 肌肉骨骼系统的其他操作
三、内分泌系统手术(06—07) 06 甲状腺和甲状旁腺的手术 07 其他内分泌腺手术
四、眼部手术(08—16) 08 眼睑手术 09 泪器系统手术 10 结膜手术 11 角膜手术 12 虹膜、睫状体、巩膜和前房的手术 13 晶状体手术 14 视网膜、脉络膜、玻璃体和后房手术 15 眼外肌手术 16 眼眶和眼球手术
十九、手术编码实例分析：
1、脑脓肿清除术 01.39 查：去除
— 脓肿 — 见切开→部位 又查：切开
— 脑 01.39 分析：清除术是一个常见的操作术语，但在索引 中没有这个主导词，需要改变主导词才能查到。脓肿 的清除手术可以查切开或引流。这两个主导词查找的 结果是一致的。要注意不能查清创术，那样会归类到 脑组织或疾病损的其它切除或破坏术01.59细目中。
十一、泌尿系统手术(55—59) 55 肾手术 56 输尿管手术 57 膀胱手术 58 尿道手术 59 泌尿道其他手术
十二、男性生殖器官手术(60—64) 60前列腺和精囊手术 61阴囊和睾丸鞘膜手术 62 睾丸手术 63 精索、附睾和输精管的手术 64 阴茎手术
十三、女性生殖器官手术(65—71) 65 卵巢手术 66 输卵管手术 67 子宫颈手术 68 子宫的其他切开术和切除术 69 子宫和支持结构的其他手术 70 阴道和直肠子宫陷凹手术 71 3 查：胃镜检查NEC：44.13
— 经腹的(手术性)：44.11 — 经造口(人工的)：44.12 分析：许多部位的活组织检查都可以通过内 窥镜的方法进行。因此，也可以将内窥镜检查做 为主导词。通过以上的例子可以看出，内窥镜的 活组织检查还可以按人工造口和手术入路进一步 分类。
10、蛛网膜囊肿切除术 01.51 查：切除术
— 囊肿—另见切除术，损害，按部位 又查：切除术
— 损害 — — 脑膜 01.51 分析：疾病切除术(本例为囊肿)多数情况下都 可以在主导词下按损害部位直接查找，但少数情况 可将疾病的名称作为第一级修饰词，例如：囊肿、 憩室。在切除术→囊肿项下列有一些直接发生囊肿 的部位及编码，如：肺32.29。当查不到所需部位时， 应在同一主导词切除术项下直接查找损害再查发生 部，如本例。脑膜分为：三层复盖大脑和脊索，外 层为硬脑膜，中层为软脑膜，下层为蛛网膜，本例 在索引中查不到具体的蛛网膜，也就是说，脑膜囊 肿不再作更细的分类。
十六、体被系统手术(85—86) 85 乳房手术 86 皮肤和皮下组织手术 皮肤和皮下组织手术包括：男性会阴、指(趾)甲
等；不包括：肛门、乳房、耳、眉、 眼睑、女性会 阴、唇、鼻、阴囊、阴茎等。
十七、其他诊断性和治疗性操作(87—99) 87 诊断性放射学 88 其他诊断性放射学和相关技术 89 会谈、评估、会诊和检查 90 显微镜检查-Ⅰ 91 显微镜检查-Ⅱ 92 核医学 93 物理治疗、呼吸治疗、康复和相关操作 94 与精神有关的操作 95 眼科和耳科诊断和治疗 96 非手术性插管术和冲洗术 97 治疗性装置的置换和去除 98 异物或结石的非手术性去除 99 其他非手术性操作
3、在手术与操作之间，主要编码一般是选择 与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检 查之间，一般要采用治疗作为主要编码。
4、消化系统主要操作选择 消化道手术普遍存在着吻合术的情况，在许多类 目或亚目下都有提示，需要另外编码任何同时进行的 操作。 例如：42.41 部分食管切除术，需要另编码同时 进行的操作： 非端对端的吻合术(42.5—42.69) 食管造口术(42.10—42.19) 胃造口术(43.1—43.2) 例如：食管部分切除术伴胸腔内食管造口，其编 码应是42.41和42.10，其主要编码的选择应是手术的 目的，即切除术42.41。
2、有关手术操作及其编码的说明 ①介入治疗 ②超声 ③药物制剂 ④计算机辅助外科 ⑤心脏再同步治疗CRT ⑥支架 支架疗法主要是对血管和食管等管腔狭窄处、 病灶处起扩张和支撑作用，以达到改善流通的目的。 支架有三种，裸支架、药物涂层和洗脱支架。
二、神经系统手术(01—05) 01 颅、脑和脑膜的切开术和切除术 02 颅、脑和脑膜其他手术 03 脊髓和椎管结构的手术 04 颅的和周围神经的手术 05 交感神经神经或神经节的手术
3、输尿管取石术，经输尿管镜 56.0 查：去除
— 结石 — — 输尿管(切开) 56.2 — — — 不伴切开 56.0 分析：此诊断被分类到输尿管的手术中。 “去除”这个主导词通常是指手术切除。所以非 手术性切开的操作应有特殊指明。本例指明采用 输尿管镜，因此不认为是手术切开性的。
4、十二指肠肿瘤切除术 45.31 查：切除
7、眼睑成形术 08.70 查：重建术
—睑 08.70 分析：成形术一般都是查整形术，而在整形 术下又没有眼睑。索引指示去找修补术，其眼睑 的修补术编码是08.89，为其它眼睑修补术，但不 包括眼睑的成形术。眼睑的成形修复手术实际是 一个重建术，因此，要以重建术为主导词查找编 码。
8、膝外翻矫正术 77.25 查：切骨术
七、呼吸系统手术(30—34) 30 喉切除术 31 喉和气管的其他手术 32 肺和支气管切除术 33 肺和支气管的其他手术 34 胸壁、胸膜、纵隔和横隔手术
八、心血管系统手术(35—39) 35 心脏瓣膜和间隔手术 36 心脏血管手术 37 心脏和心包的其他手术 38 血管的切开、切除和闭合 39 血管其他手术
第六节 ICD-9-CM-3各章指导内容 一、操作和介入，不能分类于他处(00) 00.0 治疗性超声 00.1 药物制剂 00.2 血管的血管内显像 00.3 计算机辅助外科[CAS] 00.4 附属血管系统操作 00.5 其他心血管操作 00.6 血管操作 00.7 髋关节的其他操作 00.8 膝关节和髋关节的其他操作 00.9 其他操作和介入
12、垂体瘤切除术，经额 07.61 查：切除术
— 损害 —— 垂体(腺)(另见垂体切除术，部分 的) 07.63 又查：垂体切除术(Hypophysectomy)
1．诊断性操作分类 ①开放性或闭合性活组织检查 ②其他诊断性检查 2．粘连屏障物(99.77) 3．热像图术 4．磁共振成像(MRI)
5．核医学：①单光子发射型计算机断层扫描技 术(SPECT)的检查，②体外放射分析，③核素治疗， ④进行多种脏器功能测定。
十八、主要手术操作选择规则 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要 操作与次要操作之分，即也有主要编码与附加编 码。医师应对患者所施的所有手术操作都有详细 记录，编码人员对主要情况的选择，要根据医师 对主要操作的记录及病案中的手术记录，确定手 术操作分类的主要编码与附加编码。
经内窥镜活组织检查的诊断术语除极个别外 (如支气管内窥镜活组织检查)，都不能直接查到诊 断的全部成份。以活组织检查为主导词查找，可得 到一个编码，以某种内窥镜检查查找又可得到另一 个不同的编码。例如：本诊断的胃活组织检查编码 是44.15，而胃镜检查编码是44.13，这时应选择后 者的编码。因为内窥镜检查可包括活组织的取出， 而活组织检查则不能包括内窥镜，因为活检组织的 取出方式有可能是直接切除，抽吸，穿刺或内窥镜， 这就是不能采用活组织检查编码的原因。
11、中脑导水管粘连分离术 02.99 查：手术
—脑的 02.99 分析：本例以分离术或松解术都不能直接查 到所需部位，无法分类，在这种情况下可以将手 术作为主导词查找，来用此法一定要注意核对类 目表。 以“手术”为主导词类似在查找疾病编码中 以“病”为主导词，都是在不能分类的情况下才 能使用此主导词。
9、颅内异物取出术 01.24 查：去除
— 异物(另见切开) 又查：切开
— 颅内的 01.24 分析：在主导词去除项下，不能直接查找到颅 内异物，但有大脑 01.39，脑膜 01.31等具体部位， 也有笼统的头及颈部 98.22。本例按具体部位编码 不适合，可颈部又为不切开的头颈部异物去除术， 颅内异物取出应是开颅取出异物，因此也不能放在 98.22编码中。本例应根据去除主导词下异物后的指 示，更换主导词为切开，编码于01.24其他开颅术。 核对类目表，指明有开颅术伴颅内异物去除。