幼儿基本信息采集表.docx

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全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表

注：红色星号为必填项

编编

项目名称单位内容项目名称单位内容号号

1幼儿学籍号

16照片

2姓名★

3姓名拼音★17就读方式★

4性别★18户口所在地★

年 /

5出生日期★月 /19现住址★

日

年 / 6民族★20入园日期★月 /

日

7国籍/ 地区

21

是否独生子★女★

8港澳台侨外

22

是否留守儿★童★

出生地所在

是否进城务

923工人员子女地★

★

10身份证件类

24

是否残疾幼型★儿★

11健康状况★25残疾幼儿类别★

12身份证件号

26血型码★

监护人姓名

27

13籍贯★★

监护人身份

1428是否孤儿★证件类型★

监护人身份

29是否来自低

15

证件号码★保家庭★

非农业户口

16户口性质★30

类型★

监护人电话

31

★

表格中以下几项信息请根据选项填写：

（1）非农业户口类型：城市、县城、乡镇

（2）港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他

（3）健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾

（4）残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾

（5）是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童

注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本（本人）复印件、幼儿监护人户口本复印件（爸爸或妈妈）粘贴到后面。

幼儿户口本首页粘贴

幼儿本人户口复印件粘贴幼儿监护人户口复印件粘贴

新增幼儿家庭成员信息幼儿姓名：身份证件号码：

家庭成员姓名★出生年月★

成员关系★家庭成员性别★

身份证件类型★身份证件号码★

国籍 / 地区★民族★

家庭成员联系地址

家庭成员学历★

★

是否监护人★工作单位：

职务：手机号码：

联系电话：电子信箱：

注：带★号必需填写