肿瘤患者消化道症状的管理ppt课件
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HIGH
AC方案*（蒽环类+环磷 酰胺） 卡莫司汀＞250mg/m2 顺铂 环磷酰胺＞1500mg/m2 氮烯咪胺 阿霉素≥60mg/m2 表柔比星> 90mg/m2 异环磷酰胺≥2 g/m2 （每次) 氮芥 链脲菌素 *在特定患者中可能为高致吐
MODERATE
白介素＞12-15万 U/m2 氨磷汀＞ 300mg/m2 三氧化二砷 阿扎胞苷 苯达莫司汀 白消安 卡铂* 卡莫司汀 *≤250mg/m2 氯法拉滨 环磷酰胺 ≤1500mg/m2 正定霉素* 阿霉素*＜60mg/m2 表阿霉素*≤90mg/m2 去甲氧基柔红霉素 异环磷酰胺*＜2 g/m2 （每次) 干扰素α ≥1000万IU/m2 伊立替康* 马法兰 美法仑＞50mg/m2 甲氨蝶呤*≥250mg/m2 奥沙利铂 替莫唑胺（口服）
外周机制
化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜
导致多种神经递质的释放 受体激活后经迷走神经向呕吐中 枢传递信号
4
5-HT 多巴胺
组胺
呕吐中枢 P物质 内啡肽
GABA
乙酰胆 碱
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.
化疗 24小时 指预防性或解救 预期性呕吐 急性呕吐 性止吐治疗均失 Anticipatory Acute 败的患者。
具有中高度催吐反应的化疗引起 指在给予预防性止吐治疗 的恶心呕吐反应至少持续3天
延迟性呕吐 Delayed 后仍出现的且需解救治疗
的呕吐。
难治性呕吐
解救性止吐 治疗失败
爆发性呕吐
预防性止吐 治疗失败
• 高治疗指数止吐药 -- 5-HT3受体拮抗剂 -- 糖皮质激素 -- NK1受体拮抗剂 • 低治疗指数止吐药 -- 甲氧氯普胺 -- 吩噻嗪类（氯丙嗪） -- 丁酰苯类（氟哌啶醇） -- 大麻酯
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.
常见的副作用:
头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、 腹泻、偶有转氨酶升高
CR: 无呕吐和没有明显的恶心
（Palonosetron 帕洛诺司琼）
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：
第二代5-HT3受体拮抗剂
• 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍
NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis （2015.V1）
治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、 基础 疾病、类型、分级，制定个体化方案 -- 止吐药选择 -- 止吐药使用时间 -- 注意止吐药的不良反应 精神心理因素及生活习惯调整
主要内容
一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理
二、肿瘤患者便秘的症状管理
药物 - 化疗相关恶心呕吐（CINV） - 阿片类止痛药相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐（RINV） 肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）
中枢机制
化疗药物直接刺激化学感受器触发 区 (CTZ：位于血脑屏障之外) 激活的CTZ引发多种神经递质释放， 进而刺激呕吐中枢
第一代5-HT3受体拮抗剂
恩丹西酮 第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：
格拉司琼
托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼
• 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时
• 肝肾功能异常不必调整剂量 • 个体差异大, 建议用最小有效剂量
对各类呕吐控制率:
• 对延迟性呕吐控制不佳: CR率:28% • 对预期性恶心呕吐控制不佳
化学感受区：
吩噻嗪类 丁酰苯类
大脑皮层：
大麻 苯二氮卓类药物
甲氧氯普胺
5-HT3受体拮抗剂
呕吐中心：
抗组胺类 抗胆碱类来自百度文库
内脏传入系统：
甲氧氯普胺（高剂量） 5-HT3受体拮抗剂
Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145. Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.
5-HT3受体拮抗剂 多巴胺受体拮抗剂
抗胆碱能药 抗组胺药
皮质类固醇
NK1受体拮抗剂
苯二氮卓类
大麻类
抗精神失常药
• 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以 尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提 供全面保护
多巴胺受体 拮抗剂
吩噻嗪类 丁酰苯类
5-HT3RA
昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 帕洛诺司琼
化疗致吐风险分为4个等级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
后被MASCC、NCCN、ASCO采用
致吐风险等级 HIGH（高度致吐风险） MODERATE（中度致吐风险） LOW（轻度致吐风险） MINIMAL（轻微致吐风险） 患者呕吐发生风险 ＞90% 30-90% 10-30% ＜10%
常见的高中致吐风险化疗药物
多巴胺RA
甲氧氯普胺
NK-1RA
阿瑞吡坦 福沙吡坦 沃氟匹坦 卡索匹坦
第一代
第二代
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.
多巴胺
急性CINV
5-HT
P物质
急性CINV、RINV
急性、延迟性CINV
炎症因子
延迟性CINV
前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的 延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生， 急性呕吐：用药后数分钟 化疗，有过严重呕吐者。 往往持续2~4天，高峰期大约在48~72小时 多由条件反射引起。 到数小时内出现，一般24小 ，20~93%可能出现。 阿霉素类 年轻人发生率高于老年人 时内缓解，一般用药后5-6 条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。 小时最高峰 最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明 可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。 显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。 发生率70~80% DDP引起的延迟性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。
AC方案*（蒽环类+环磷 酰胺） 卡莫司汀＞250mg/m2 顺铂 环磷酰胺＞1500mg/m2 氮烯咪胺 阿霉素≥60mg/m2 表柔比星> 90mg/m2 异环磷酰胺≥2 g/m2 （每次) 氮芥 链脲菌素 *在特定患者中可能为高致吐
MODERATE
白介素＞12-15万 U/m2 氨磷汀＞ 300mg/m2 三氧化二砷 阿扎胞苷 苯达莫司汀 白消安 卡铂* 卡莫司汀 *≤250mg/m2 氯法拉滨 环磷酰胺 ≤1500mg/m2 正定霉素* 阿霉素*＜60mg/m2 表阿霉素*≤90mg/m2 去甲氧基柔红霉素 异环磷酰胺*＜2 g/m2 （每次) 干扰素α ≥1000万IU/m2 伊立替康* 马法兰 美法仑＞50mg/m2 甲氨蝶呤*≥250mg/m2 奥沙利铂 替莫唑胺（口服）
外周机制
化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜
导致多种神经递质的释放 受体激活后经迷走神经向呕吐中 枢传递信号
4
5-HT 多巴胺
组胺
呕吐中枢 P物质 内啡肽
GABA
乙酰胆 碱
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.
化疗 24小时 指预防性或解救 预期性呕吐 急性呕吐 性止吐治疗均失 Anticipatory Acute 败的患者。
具有中高度催吐反应的化疗引起 指在给予预防性止吐治疗 的恶心呕吐反应至少持续3天
延迟性呕吐 Delayed 后仍出现的且需解救治疗
的呕吐。
难治性呕吐
解救性止吐 治疗失败
爆发性呕吐
预防性止吐 治疗失败
• 高治疗指数止吐药 -- 5-HT3受体拮抗剂 -- 糖皮质激素 -- NK1受体拮抗剂 • 低治疗指数止吐药 -- 甲氧氯普胺 -- 吩噻嗪类（氯丙嗪） -- 丁酰苯类（氟哌啶醇） -- 大麻酯
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.
常见的副作用:
头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、 腹泻、偶有转氨酶升高
CR: 无呕吐和没有明显的恶心
（Palonosetron 帕洛诺司琼）
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：
第二代5-HT3受体拮抗剂
• 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍
NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis （2015.V1）
治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、 基础 疾病、类型、分级，制定个体化方案 -- 止吐药选择 -- 止吐药使用时间 -- 注意止吐药的不良反应 精神心理因素及生活习惯调整
主要内容
一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理
二、肿瘤患者便秘的症状管理
药物 - 化疗相关恶心呕吐（CINV） - 阿片类止痛药相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐（RINV） 肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）
中枢机制
化疗药物直接刺激化学感受器触发 区 (CTZ：位于血脑屏障之外) 激活的CTZ引发多种神经递质释放， 进而刺激呕吐中枢
第一代5-HT3受体拮抗剂
恩丹西酮 第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：
格拉司琼
托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼
• 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时
• 肝肾功能异常不必调整剂量 • 个体差异大, 建议用最小有效剂量
对各类呕吐控制率:
• 对延迟性呕吐控制不佳: CR率:28% • 对预期性恶心呕吐控制不佳
化学感受区：
吩噻嗪类 丁酰苯类
大脑皮层：
大麻 苯二氮卓类药物
甲氧氯普胺
5-HT3受体拮抗剂
呕吐中心：
抗组胺类 抗胆碱类来自百度文库
内脏传入系统：
甲氧氯普胺（高剂量） 5-HT3受体拮抗剂
Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145. Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.
5-HT3受体拮抗剂 多巴胺受体拮抗剂
抗胆碱能药 抗组胺药
皮质类固醇
NK1受体拮抗剂
苯二氮卓类
大麻类
抗精神失常药
• 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以 尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提 供全面保护
多巴胺受体 拮抗剂
吩噻嗪类 丁酰苯类
5-HT3RA
昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 帕洛诺司琼
化疗致吐风险分为4个等级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
后被MASCC、NCCN、ASCO采用
致吐风险等级 HIGH（高度致吐风险） MODERATE（中度致吐风险） LOW（轻度致吐风险） MINIMAL（轻微致吐风险） 患者呕吐发生风险 ＞90% 30-90% 10-30% ＜10%
常见的高中致吐风险化疗药物
多巴胺RA
甲氧氯普胺
NK-1RA
阿瑞吡坦 福沙吡坦 沃氟匹坦 卡索匹坦
第一代
第二代
Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.
多巴胺
急性CINV
5-HT
P物质
急性CINV、RINV
急性、延迟性CINV
炎症因子
延迟性CINV
前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的 延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生， 急性呕吐：用药后数分钟 化疗，有过严重呕吐者。 往往持续2~4天，高峰期大约在48~72小时 多由条件反射引起。 到数小时内出现，一般24小 ，20~93%可能出现。 阿霉素类 年轻人发生率高于老年人 时内缓解，一般用药后5-6 条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。 小时最高峰 最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明 可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。 显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。 发生率70~80% DDP引起的延迟性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。