新药使用情况反馈表

新药临床使用信息反馈表

1. 疗效评估：您认为该药的疗效（打√）

A 非常显著

B 显著

C 尚可

D 不明显

E 尚无法评估

F 不详

您认为该药的疗效与同类药物（如等）比较：

其优势表现为——

其不足之处在于——

2. 安全性评估（打√或补充说明）

2．1 系统的不良反应

消化系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________

泌尿系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________

神经系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________

造血系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________

循环系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现：_______________________

其它毒副反应：表现为__________________________________________________

2．2 过敏反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：______

2．3 耐受性（机体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________ 2．4 耐药性（病原体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：_________ 2．5 药物依赖性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a 精神依赖性 b 身体依赖性

2．6 致畸、致癌性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：________________________ 3．经济学评估：该药的价格属于（打√）：A 过高 B 偏高 C 合适 D 其它评估专家签名：______________ 评估日期：年月日

感谢您的协作，欢迎您对我们的工作提出建设性意见。谢谢！

注：耐受性是指对药物的敏感性降低的现象,这是个体差异在量上的表现,常需渐增药量才能保持药效不减。

耐药性（Resistanceto Drug ）又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。

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