新药使用情况反馈表
部分药品使用情况调查表
第3页
111 链霉素 112 对氨基水杨酸钠 113 对氨基水杨酸钠 114 对氨基水杨酸钠 115 对氨基水杨酸钠 116 对氨基水杨酸钠 117 对氨基水杨酸钠 118 氨苯砜 119 氨苯砜 120 氨苯砜 121 氟康唑 122 氟康唑 123 氟康唑 124 制霉素 125 制霉素 126 制霉素 127 阿昔洛韦 128 阿昔洛韦 129 阿昔洛韦 130 阿昔洛韦 131 阿昔洛韦 132 阿昔洛韦 133 阿昔洛韦 134 阿昔洛韦 135 利巴韦林 136 利巴韦林 137 利巴韦林 138 利巴韦林 139 利巴韦林 140 利巴韦林 141 利巴韦林 142 利巴韦林
第9页
339 美托洛尔 340 美托洛尔 341 美托洛尔 342 美托洛尔 343 胺碘酮 344 胺碘酮 345 胺碘酮 346 胺碘酮 347 胺碘酮 348 胺碘酮 349 维拉帕米 350 维拉帕米 351 维拉帕米 352 维拉帕米 353 维拉帕米 354 维拉帕米 355 地高辛 356 地高辛 357 地高辛 358 地高辛 359 地高辛 360 地高辛 361 去乙酰毛花苷 362 去乙酰毛花苷 363 去乙酰毛花苷 364 卡托普利 365 卡托普利 366 卡托普利 367 依那普利 368 依那普利 369 依那普利 370 硝普钠 371 硝普钠 372 硝普钠 373 硫酸镁 374 硫酸镁 375 硫酸镁 376 尼群地平 377 尼群地平
第1页
单 位
生产厂家
采购价 （元）
最高 零售价 （元）
差价 （元）
33 头孢呋辛酯 34 头孢呋辛酯 35 头孢呋辛酯 36 头孢呋辛酯 37 头孢曲松 38 头孢曲松 39 头孢曲松 40 阿米卡星 41 阿米卡星 42 阿米卡星 43 庆大霉素 44 庆大霉素 45 庆大霉素 46 红霉素 47 红霉素 48 红霉素 49 红霉素 50 红霉素 51 红霉素 52 红霉素 53 红霉素 54 红霉素 55 红霉素 56 红霉素 57 阿奇霉素 58 阿奇霉素 59 阿奇霉素 60 阿奇霉素 61 阿奇霉素 62 克林霉素 63 克林霉素 64 克林霉素 65 克林霉素 66 克林霉素 67 克林霉素 68 磷霉素 69 磷霉素 70 磷霉素 71 复方磺胺甲噁唑
药品抽样告知及反馈单
上述选项中填写“否”的，请简要描述抽样人员的违规行为（本处填写不下的，可另附书面说明）：
（□是□否）对抽样工作无异议，认同抽样工作符合法律法规要求。如勾选“是”，填写下面内容
被抽样单位
信息和印章
电话：E-Mail：
传真：
被抽样单位经手人签字：
（加盖印章或指模）
填表日期：年月日
附3
药品抽样告知及反馈单
NO
抽样产品名称
抽样Hale Waihona Puke 期年月日抽样单位名称
抽样人员姓名
对抽样单位抽样工作的评价
1.（□是□否）抽样人员抽样前，是否出示有效证件（文件）？
2.（□是□否）抽样人员是否对所抽取的样品当场进行封样，并对样品采取了防拆封措施？
3.（□是□否）抽样人员是否按抽样样品说明书规定的贮存条件对所抽取的样品进行贮存？
最新版本基本药物使用情况督查分析表
诊科室使用比例未能达标。(见附表1),住院病人用药比例各科 均达标。
5•原因分析：
1原因为未达标科室对基本药物使用的认识不够。
2神经外科等专科用药在国豕基本药物目录中可选择性不多。
6.是否展开调查与改进：场展开PDCA调查与改进□偶发性异常，不需调查
检杳(Check)
对8月28日-30日的门诊处方再次进行 抽查，重点关注神经外科、骨科等上 次抽查中未达标科室，现均已达标， 具体见附表2
计划(Pla n)
1.改进方案
18月26日与不达标科室进行沟通，提 高思想认识
28月30日复查，直至达标
实施(Do)
1、与相关医生进行谈话，并再次下发我 院基本药物目录。
2、要求相关人员再次学习《中国医药城 普济医院基本药物优先使用制度》。
处理(Actio n)
1.持续监控：对不达标科室重点关注，进 行数据收集，直至完全达标 。
偏关县人民医院
《基本药物》使用情况督查、分析表
2015年8月科室：药学部内容：国家基本药物使用率
1.监测项目：国家基本药物使用率2.预期目标：达到 使用率〉40 %
3.监测结果：
抽查8月21日至25日门诊处方共9用率为59%。8月21日至25日在院病 人共使用药品2574中其中基药为1718种，基药使用比例67%。
xxx医院住院病人药物使用情况调查表
入院第3、4天T：37.8℃.
8
用
药
情
况
药品通用名、途径、给药次数
起止时间
医师
签名
拜阿司匹林0.1 QN
7.4-7.18
普伐他汀钠片10mg QN
7.4-7.18
安内真片1.25mg Qd
7.4-7.18
卡托普利片6.25mg Bid
7.4-7.18
5%GS 100ml
细辛脑16mg ivgtt,qd
7.4-7.18
5%GS 250ml
氨茶碱0.25+ 10%KCL 5ml ivgtt,Qd
7.4-7.10
胸腺五肽1mg im Qd
7.4-7.18
0.9%NS 10ml
糜蛋白酶4000U +庆大霉素8万U
雾化吸入Bid
7.4-7.18
0.9%NS 250ml
5、胆总管扩张原因待查：壶腹炎？壶腹癌？
6、肝硬化原因待查？7、骨质疏松症
8、多胸椎压缩性骨折
3
过敏史
无√有（药品通用名：）
4
体格检查
T：36.2℃P：75次/分R：19次/分BP：102/75mmHg
5
实
验
室
检
查
用药前
WBC：10.96 10-9/L NE%：90.24% K、Na、Cl、Ca↓
ESR：120毫米/韦氏法CRP：194 mg/L RF↑
孟鲁司特钠咀嚼片5mg QN
7.54-7.18
益脉康分散片2片Tid
7.4-7.18
持续低流量吸氧
7.4-7.18
手法排痰Q6h
使用药品的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国民众在药品使用方面的现状、需求及问题，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地改进药品使用服务，提高药品安全与合理使用水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄段是：A. 18岁以下B. 18-35岁C. 36-50岁D. 51-65岁E. 65岁以上3. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上二、药品使用情况4. 您在日常生活中，是否经常使用药品？A. 经常使用B. 偶尔使用C. 很少使用D. 从不使用5. 您家里有储备常用药的习惯吗？A. 有B. 没有C. 偶尔有6. 您家庭的月收入是多少？A. 1000元以下B. 1000-3000元C. 3000-7000元D. 7000元以上7. 您家里一般是由谁购买常备药？A. 家庭主妇B. 老人C. 其他8. 一年内您家里会花多少钱来购买药品？A. 50元以下B. 100-300元C. 300-500元D. 500元以上三、药品购买渠道9. 您买药的方式或地点在什么地方？A. 专业人士介绍B. 正规的药店超市C. 邮购D. 医院及诊所10. 您在实体药店买药时最注重什么？A. 药品价格B. 药品种类C. 药品质量D. 药品的来源地E. 药品保质期F. 药店的售后服务四、药品安全与合理使用11. 您在日常生活中，关注药品安全吗？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注12. 您对目前国家批准的药品信任程度如何？A. 非常信任B. 信任C. 一般D. 不信任13. 您认为以下哪些因素可能导致药品安全问题？（可多选）A. 药品生产环节B. 药品流通环节C. 药品使用环节D. 医疗机构监管不力E. 患者自我管理不当14. 您对目前本地的药品安全状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意15. 您对当地政府的药品安全监管工作满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意16. 您对当地政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意五、其他17. 您最关心的药品安全问题是什么？（请简要描述）18. 您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？A. 有信心B. 没有信心感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
农药使用活动情况汇报表
农药使用活动情况汇报表近期，我单位开展了农药使用活动情况的调查和汇报工作，现将相关情况进行汇报如下：一、农药使用情况。
根据调查统计，我单位农药使用情况总体较为稳定。
在农药使用量方面，与去年同期相比略有增加，但总体仍处于合理范围内。
各农田的农药使用频次和用量均得到了控制，未出现明显超标情况。
同时，农药使用的种类也相对较为多样化，能够满足不同作物的需求，提高了农作物的产量和质量。
二、农药使用管理。
针对农药使用管理方面，我单位加强了对农药的购买、储存、施用等环节的监管和管理。
在农药购买环节，要求农户必须持有效证件，严格按照农业部门的规定进行购买，杜绝非法农药的流入。
在农药储存方面，要求农户必须按照标准要求进行储存，避免因不当储存导致农药失效或者对环境造成污染。
在农药施用环节，要求农户必须进行培训，掌握正确的施药方法和注意事项，确保农药的有效利用并最大限度地减少对环境的影响。
三、农药使用效果。
通过对农田的实地观察和数据统计，我单位对农药使用效果进行了初步评估。
结果显示，农药使用对农作物的病虫害防治效果显著，有效提高了农作物的产量和品质。
同时，农药使用也对农作物的生长发育起到了积极的促进作用，提高了作物的抗逆性和适应性，有利于农作物的健康生长。
四、农药使用存在的问题。
尽管我单位在农药使用方面取得了一定成绩，但也存在一些问题亟待解决。
首先，部分农户在农药使用过程中存在一定的安全意识不强，存在一些安全隐患。
其次，部分农户在农药选择和使用上存在盲目性，导致了一定的浪费和不必要的环境污染。
最后，农药使用过程中存在一些违规行为，如超量使用、超频次使用等，需要进一步加强监管和管理。
五、下一步工作计划。
针对以上存在的问题，我单位将进一步加强对农药使用的监管和管理，加大对农户的宣传和培训力度，提高农户的安全意识和科学施药能力。
同时，将加强对农田的监测和评估工作，及时发现和解决农药使用中存在的问题，确保农田的安全和作物的健康生长。
(灵仙乡卫生院)四川省中药使用情况调查表
13
10%
0.3
8%
160
20
3.2
88%
灵仙乡先进村卫生室
3.4
134
12
9%
0.3
9%
灵仙乡先进村第二卫生室
3.8
136
13
10%
0.3
8%
180
20
3.5
92
合计
0
56.80
1477
160
4.20
1275
220
40.3
四川省中药使用情况调查表
填报单位：简阳灵仙乡卫生院单位：万元填报时间：2014年7月20日
机构类别
机构
名称
单位药品使用经额
单位基
药数量
中成药情况
中药饮片使用情况
备注
品种数量占基药数量比（）销售金额占单位药品使用比（%）
品种
数量
是否
加成
（%）
销售
金额
占本单位药品使用金额比（%）
县级医疗机构
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
乡镇卫生院（社区中心）
灵仙乡卫生院
28
210
34
16%
1.7
6%
367
20
25
89%
村卫生室（社区服务站）
灵仙乡尹家祠村卫生室
2
120
12
10%
0.2
10%
灵仙乡白马庙村卫生室
2.5
120
13
11%
0.2
8%
140
20
2
80%
灵仙乡梨儿园村卫生室
2
120
12
国家基本药物临床使用量统计表
备注
计时间为2013年1月至12
附件
国家基本药物临床使用率统计表
填报单位： 序号 药品名称 规格 临床使用量 1 酚磺乙胺注射液 2ml：0.25g 2 酚磺乙胺注射液 2ml：0.5g 3 酚酞片 50mg 4 酚酞片 100mg 5 奋乃静片 2mg 6 奋乃静片 4mg 7 呋塞米注射液 2ml：20mg 8 硫酸钡干混悬剂（I型） 9 硫酸钡干混悬剂（II型） 10 氯解磷定注射液 2ml：0.25g 11 氯解磷定注射液 2ml：0.5g 12 马来酸噻吗洛尔滴眼液 5ml：12.5mg 13 马来酸噻吗洛尔滴眼液 5ml：25mg 14 尼可刹米注射液 1.5ml：0.375g 15 尼可刹米注射液 2ml：0.5g 16 瑞格列奈片 1.0mg 17 瑞格列奈片 2.0mg 18 维生素K1注射液 1ml：10mg 19 盐酸多塞平片 25mg 20 盐酸澳已新片 8mg 21 注射用氢化可的松琥珀酸钠 50mg 22 注射用氢化可的松琥珀酸钠 100mg 23 柴胡注射液 每支装2ml 24 注射液青霉素钠 0.24g（40万单位） 25 注射液青霉素钠 0.48g（80万单位） 26 注射液青霉素钠 0.96g（160万单位） 27 复方甘草片 复方 临床使用量：请按最小包装规格填写，“如多少支、多少片、多少粒”，统计时间为2013年1月至12 月。
药学部医药沟通会反馈意见汇总表
药学部医药沟通会反馈意见汇总
各临床科室：
至2014年7月，我药学部召开医药沟通会共到病区（专科）28个，收回意见表189份。
征集到意见103条。
感谢各位对我科工作的支持及意见，我们已将收集到的各专科意见书面反馈给护长，现将其中的共性问题反馈汇总如下。
对各项工作建议及意见，我们将及时予以配合、解决，对于一些由于客观条件暂无法解决的，我们将继续跟进、沟通，敬请谅解。
一、满意度数据（%）
二、具体问题及我科反馈
1、药品供应工作
2、医生需求的药学服务
3、护士需求的药学服务
4、药学服务质量
药学部 2014-7-17。
医院对药库专库(专柜)麻、精一药品管理督导、反馈、跟踪记录表
医院对药库专库（专柜）麻、精一药品管理督导、反馈、跟踪记录表
检查部门：医务部、药剂科检查人：日期：
内容
结果
督
专人、双人管理
专锁、双锁（钥匙随身带）
专柜或专库有统一标识，对专柜或专库有监控设施
有纸质专帐，记录及时、规范
专方
日清月结且规范
验收规范（双人、即验、记录及时）
销毁规范（包括空安瓿、药品，记录及时规范）
库存数量在医院规定基数内
印鉴卡在效期内
帐（纸、电脑）、物（药、处方、安瓿）数量及批号相符
导
药学Байду номын сангаас门每季检查，有记录、反馈
其他
存在问题：
督导
人员
反馈
整改意见：（含整改要求及整改时限，检查整改时间）
受查部门负责人签名确认：日期：
整改措施及完成整改情况：
受查
部门
反馈
签名：日期：
上次问题的整改情况：
督导
人员
跟踪
跟踪人：日期：
新药临床试用评价报告
新药临床试用评价报告根据临床科室提报新药需求，按我院药事管理规定，经药事管理委员会审批通过，于2011年5月引进新药18种，并按规定对新引进品种进行3个月的临床试用观察。
经过6至8月的临床试用，对本次引进新药情况分析如下：本次引进的18个新药，均为湖北省统一招标目录中药品，我院医管科制定的采购价格及执行价格符合湖北省医疗机构网上药品集中采购平台相关规定。
5月25日接到价格文件后药剂科发布新药试用信息，6月1日临床科室试用，截止8月31日，采购及使用量见下表：依据上列数据，注射用阿莫西林钠氟氯西林钠因在试用期未供货，请予淘汰。
小儿消食咀嚼片3个月零销售，建议淘汰。
双歧杆菌四联活菌片销售4盒，比较同类品种口服酪酸梭菌活菌散剂25盒、妈咪爱50盒，销售数量太小，考虑其有效期为18个月，建议少量采购，继续试用观察。
一、因本次引进品种较多，为便于分析，分3类讨论，首先是针剂，其中注射用阿莫西林钠氟氯西林钠未予配送，不予分析，其它品种具体情况如下：鉴于儿科护理部反映注射用头孢匹胺皮试阳性病例较多，查询相关文献资料，头孢类药物的安全性经历了长期临床检验，头孢类药物可以引起过敏反应，也有引起过敏性休克甚至死亡的报道，但一直公认是安全的药物。
药典中明确规定了使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用；而并无头孢类药物进行皮试的规定。
头孢类药物皮试阳性比率与头孢类药物不良反应比率无直接关联，但可以经济快速筛查出潜在过敏人群，有助于临床安全用药。
统计儿科护理部6至8月皮试记录，并抽样临床使用量前2位头孢类药物参考对比，整理统计如下：（头孢类药物暂无皮试阳性比例数据，附头孢类药物不良反应比率仅供参考）数据显示，头孢匹胺皮试阳性比率确实高于同类其他品种。
但分析统计数据，该药为临床试用期，数据采样量较小，统计数据不能客观反应其药品的真实情况，而头孢匹胺上市前及上市后进行的临床研究统计分析数据也有限，建议临床使用中注意观察，医务科、药剂科、护理部加强技术指导，严密关切该药物的后期使用情况。
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新药临床使用信息反馈表
1. 疗效评估：您认为该药的疗效（打√）
A 非常显著
B 显著
C 尚可
D 不明显
E 尚无法评估
F 不详
您认为该药的疗效与同类药物（如等）比较：
其优势表现为——
其不足之处在于——
2. 安全性评估（打√或补充说明）
2．1 系统的不良反应
消化系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
泌尿系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
神经系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
造血系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________
循环系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现：_______________________
其它毒副反应：表现为__________________________________________________
2．2 过敏反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：______
2．3 耐受性（机体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________ 2．4 耐药性（病原体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：_________ 2．5 药物依赖性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a 精神依赖性 b 身体依赖性
2．6 致畸、致癌性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：________________________ 3．经济学评估：该药的价格属于（打√）：A 过高 B 偏高 C 合适 D 其它评估专家签名：______________ 评估日期：年月日
感谢您的协作，欢迎您对我们的工作提出建设性意见。
谢谢！
注：耐受性是指对药物的敏感性降低的现象,这是个体差异在量上的表现,常需渐增药量才能保持药效不减。
耐药性（Resistanceto Drug ）又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。
1。