入院记录的部分内容书写要求

入院记录的部分内容书写要求主诉的概念：是指病客就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，一般不超过20个字，不能用诊断或检查结果来代替主诉。

起病短者，应以小时记述；主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别写出，如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时。

现病史的内容：是指病客本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

要求内容具体、精确，对具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。

症状出现的时间，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第×日（或×小时）。

如症状已多年，记述应为×年×月×日如何发病。

①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。

②主要症状、特点及演变情况：要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。

发病后的主要症状是持续进行，还是间断发病？是时轻时重，还是反复发作逐渐加重？③伴随症状：有助于判断疾病发生的部位和性质。

如：发热3天，伴咳嗽、胸痛，应考虑为胸部疾病。

④发病后诊疗经过及结果：如入院前经过治疗，要按时间顺序将所知道的检查结果及所接受过的主要药物治疗的药名、用量、用法及效果注明（如认为病客所述的诊断及药名不够确切，需用引号标出）。

院外治疗情况，力求重点简要叙述；要写清医院名称。

⑤发病以来精神状态、食欲食量、排便、体重变化及睡眠情况。

⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记述。

10、再次或多次入院记录是指病客因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。

写成“第2次入院记录”等。

其特点是，主诉要求记录病客本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史书写要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院现病史。

11、24小时内入出院记录。

（详见卫生部文件《病历书写基本规范》要求）12、24小时内死亡记录。

（同上）13、对书写“入院记录”总的要求：由于卫生部新下发的文件中规定，住院病历中住院志的形式仅有“入院记录”，而没有“入院病历”。

因此，我院要求在写入院记录中需注意下列几点：（1）主诉、现病史内容不得有任何简化。

（2）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等大项目的名称必须列出，其具体内容，可适当简化；但既往史是各科病历书写的一项重要内容，必须逐条询问，重点记录。

妇产科病历对婚姻史、月经及生育史等应详细记录。

与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须书写清楚。

在询问病情时不可从略不问。

（3）体格检查的要求：应按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、气管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

体检时应认真仔细。

书写时与本病无关的资料可适当简化，但与分析诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征必须写明。

主要脏器及神经系统的检查记录不能像同时写有入院病历（大病历）时写的入院记录（小病历）那样过于简单，即繁简程度要求介于二者之间。

绝不能发生因纠纷而进行医疗鉴定或法院庭审时，由于病历书写过于简单而无法举证的情况。

外科、妇科应写专科情况，要重点、详尽、真实、系统地描述该专科有关体征，入院记录中不得简化。

附：入院记录的格式及重点内容记录要求一、一般项目二、问诊（一）主诉（内容不得简化）（二）现病史（内容不得简化）（三）既往史：过去曾患而已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状体征则应从实记明；如系较重的伤病，则宜改在现病史中记述。

1、既往健康状况；健康或虚弱。

2、急性传染病、地方病、职业病史，按年代顺序记述当时疾病发生时间、主要症状、可能诊断、持续的时间、治疗的情况，有无并发症或后遗症。

3、接受过何种预防注射，接种次数、日期及最后一次接种的时间。

4、手术、外伤、中毒及输血史：做过手术者应写明术后的病名、手术名称、日期及预后情况。

5、过敏史：有者应写明过敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度。

6、按九大系统询问患过哪些疾病，有重点的进行记载。

（以上六条必须逐条询问，归纳后分别做有重点的记录。

）（四）个人史（如无特殊情况可简略记载）（五）婚姻史（妇产科病历应详记）（六）月经及生育史（妇产科病历应详记）三、体格检查：检查的总的要求是全面、系统、循序进行；对重危病客则根据病情重点进行。

1、一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育；营养；体位和姿势；面色；面容与表情；神志；言语状态；检查是否合作。

（以上必须逐条记录）。

2、皮肤粘膜：色泽、弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、蜘蛛痣、溃疡或瘢痕、结节。

并明确其部位及程度。

（可有重点的记载）3、淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度、表面皮肤情况。

（如有阳性发现，详细记述）。

4、头部及其器官（应逐项检查，每个器官作有重点的记述）。

5、颈部：是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉异常搏动、气管是否居中。

甲状腺有无肿大，如肿大描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、杂音等。

（如有阳性发现，应做详细记述）。

6、胸部：胸廓：形状，对称否，运动程度，胸骨压痛，乳房情况。

肺部：（按视、触、叩、听逐项重点记述）。

心脏：（按视、触、叩、听逐项重点记述，听诊异常情况应详细描述）。

7、腹部：外形：腹壁是否对称、平坦，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局部性隆起，呼吸运动情况。

（有重点的记述）触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛、反跳痛，部位及其程度，有无肿块，其部位大小、形态、触痛、活动度，呼吸运动的影响。

（有异常详细记述）肝脏：可否触及，质地、表面、边缘、压痛，有无搏动。

（凡触及详细记述）胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾脏：可否触及，应注明其表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度，大小按轻、中、重度肿大记录。

肾：能否触及，大小、活动度，有无压痛。

叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，上下界全长以cm计），肝区有无叩击痛，肾区叩击痛，腹部有无移动性浊音及过度回响。

（应常规记述）听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失）及其音质和频率，有无胃区振水声。

有无血管杂音，并记录其部位及性质。

（注：腹部检查总的要求，应按视、触、叩、听程序分别对有关器官进行检查记述，有异常须详细描述）。

8、肛门、直肠及外生殖器必要的检查。

9、脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。

四肢有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、骨折；肌肉张力与肌力，关节有无红肿、畸形及运动障碍。

10、神经系：膝腱反射、跟腱反射、肱二、三头肌反射、肌壁反射、提睾反射、巴氏征、克氏征，必要时做运动、感觉及神经系统的其它检查。

（可选择性地分别做深浅反射及病理征检查，常规记录，不得以“生理反射存在，病理反射阴性”表述）11、专科情况：妇科专科检查记录：外阴：婚产式、发育情况，如有肿物描述其大小、质地、光滑否。

阴道：是否通畅，分泌物情况，粘膜情况。

宫颈：大小、硬度、糜烂、接触性出血、举痛。

附件：有无增厚、肿物、压痛；肿物的大小、活动度、质地、表面光滑否、有无压痛。

（注：顺序数字符号在实际写病历时勿写出）问诊的方法与技巧1接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言应亲切和蔼，友善，缩短医患之间的距离，是问诊能顺利进行。

2问诊一般从住宿开始，逐渐深入有目的,有层次，有顺序的进行询问，如先问：“你那里不舒服？”，“你这症状有多长时间了？”3避免暗示性提问和逼问4避免重复提问，提问时要注意系统性，目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人回答。

5问诊是医生语言要通俗，应避免使用特定意义的医学术语，如隐血，心绞痛，里急后重等。

6及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。

1 从一般到特殊的提问（从一般到特殊的问诊顺序，例：先问“哪不舒服”然后再问此次来诊的特殊症状“上腹痛从何时开始？”）。

2 无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问（避免诱导性问诊，例：“你没有恶心对吗”；避免诘难性问诊，例：“你怎么这么晚来看病”；避免连续性问诊，例：“您恶心不、烧心不、……）3 按项目的问诊评分顺序系统的问诊（按主诉、现病史、既往史、家族史顺序问诊）。

4 引证核实病人提供的信息（引证核实一次即可，例：既往患冠心病是怎么诊断的？）5 问诊过程中应有小结（有一个小节即可）6 询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话；不能重复问诊（认真听患者陈述，不打断讲话，注意离题太远时应引回正题）。

7 不出现难堪的停顿（问诊过程中，出现长时间停顿，应问一下其他问题“你一天都是怎么过来的？”）。

8 友善的举止，友好的眼神（例：让病人感到舒服的举止，即注视病人又不直视、凝视病人）。

9 给于赞扬性肯定或鼓励（交流中断给一些赞扬和肯定性语言，例：“那是可以理解的”、“你戒烟了，那太好了”）。

10 不用医学名词和术语提问（如果使用术语，必须立即向病人解释，例：心悸）。

11 衣冠整洁…举止端庄，发展与病人的和谐关系（医生素质‟衣冠整洁）。

12 谦虚礼貌、尊重病人，获得病人的信任（结束问诊前介绍我是实习医生有些问题再与老师研究后再回答你，表示谦虚）。

13 有同情心，使病人感到温暖（例：病人痛苦时扶病人上床表示同情）。

常见症状问诊要点（一）发热:a起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因b有无畏寒、寒战、大汗或盗汗.c应包括多系统症状询问,是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、恶心、呕吐、腹泻;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等.d患病以来一般情况,如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况.e诊治经过(药物、剂量、疗效).f传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等.（课堂重点:测试体温,最高体温多少及其变化规律）.头痛:a起病时间、急缓病程、部位与范围性质、程度、频度(间歇性、持续性)激发或缓解因素.b有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状.c有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史.d职业特点、毒物接触史.e治疗经过效果等.(课堂重点:询问头痛的部位、出现时间及持续时间、程度与性质及影响因素)胸痛:a一般资料:包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式.b胸痛表现:包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛.c伴随症状:包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度.课堂重点:胸痛部位、持续时间、性质、程度、影响因素(包括疼痛发生的诱因、加重与缓解因素)腹痛:a腹痛与年龄、性别、职业的关系b腹痛起病情况:有无饮食、外科手术等诱因,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别诊断,因其涉及内、外科处理的方向,应仔细询问、寻找诊断线索.缓慢起病者涉及功能性与器质性,良性与恶性疾病的区别,除注意病因、诱因外,应特别注意缓解因素.c腹痛的部位:多代表疾病部位,对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质.熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利.d腹痛的性质和严重度:腹痛的性质与病变性质密切相关.烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起,临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛;持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微,可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致.e腹痛的时间:特别是与进食、活动、体位的关系.f腹痛的伴随症状:见本科教材第六版诊断学.g既往病史:如有消化性溃疡病史考虑溃疡穿孔;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕;有酗酒史要考虑胰腺炎、急性胃炎;有心血管意外史要考虑血管栓塞.询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助.课堂重点:询问腹痛的部位、发作时间及持续时间、影响因素(与体位的关系)、性质和程度.关节痛:a关节疼痛出现的时间b关节疼痛的诱因：风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。