病历归档管理细则【最新版】

病历归档管理细则

一、出院病历归档管理规定篇

(一)所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。

(二)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。

(三)死亡患者病历也按上述要求归档。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

(四)病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。

(五)各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。

(六)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。

(七)未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相

应奖金、工资处罚。

(八)病历丢失一份扣相关责任人1000元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。

二、病历借阅规定

(一)病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

(二)患者无权借阅及携带本人病历。

(三)其他医疗机构无权借阅医院病历。

(四)所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

(六)病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。

1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治

医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的借条，双方签字后方可借阅。

2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。

3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。

4.病历借回完善，须3日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚(超过7天，每天扣罚当事人100元至归还止。

七、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室，包括以下情况:

1、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。

2、药药剂科查阅相关资料。

3、医保、农合、医务、质控等检查(尽可能在病案室进行)。

4、所有病历复印工作。

5、研究生课题研究需持有带教医师(医院正式职工)签

字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。

6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。

8、除此之外未说明的其他情况。

(八)对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。

本规定从发文之日起执行。

第一章总则

第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。

第二章病历检查管理的基本要求

第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条病历检查的重点

(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

(二)各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。

患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。

第八条医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。

第三章病历检查结果的奖罚