病历归档管理细则【最新版】
医院出院病历归档管理制度
第一章总则第一条为加强医院出院病历管理，确保病历资料完整、准确、及时归档，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有出院病历的归档管理。
第三条出院病历归档管理应遵循以下原则：1. 及时性：出院病历应在规定时间内完成归档。
2. 完整性：归档病历应包括所有相关资料，确保病历内容完整。
3. 准确性：病历内容应真实、准确、规范。
4. 安全性：病历资料应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露。
第二章归档范围与时间第四条出院病历归档范围：1. 患者住院期间的所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。
2. 患者出院小结、出院诊断证明、病情告知书等。
第五条出院病历归档时间：1. 患者出院后3日内，由病区负责将出院病历提交病案室。
2. 死亡病历应在患者死亡后7日内完成归档。
第三章归档流程第六条病区归档流程：1. 患者出院后，病区负责整理病历资料，确保病历完整、准确。
2. 病区指定专人负责将出院病历提交病案室，并填写病历归档登记表。
3. 病案室接收出院病历后，对病历进行审核，确保病历完整、准确。
第七条病案室归档流程：1. 病案室接收出院病历后，对病历进行登记、编号、分类、归档。
2. 病案室定期对出院病历进行整理、归档，确保病历归档及时、准确。
3. 病案室对归档的病历进行保密，防止病历资料泄露。
第四章病历保管与借阅第八条病历保管：1. 病历应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露。
2. 病历保管期限不少于30年。
第九条病历借阅：1. 病历借阅需经病案室负责人批准。
2. 借阅者应持正式印章，并填写借阅登记表。
3. 借阅病历应尽快归还，最长借阅期限不超过5天。
第五章病历质量管理第十条病历质量检查：1. 病案室定期对出院病历进行质量检查，确保病历内容真实、准确、规范。
2. 对检查中发现的问题，及时反馈给病区，并要求整改。
第十一条病历质量评估：1. 病案室定期对出院病历进行质量评估，对病历质量进行量化评价。
病历归档及借阅管理制度
病历归档及借阅管理制度一、概述病历是医疗机构内重要的医疗文件，记录了患者的病情和医疗过程等关键信息。
为了有效管理病历并保障患者隐私，我们制定了病历归档及借阅管理制度。
二、病历归档1. 归档责任人（1）医务科负责协调病历归档工作；（2）各科室指定专人负责病历归档。
2. 归档流程（1）医生在患者出院后48小时内完成病历书写；（2）责任医生将病历交予各科室专人进行初步整理；（3）初步整理后，将病历送入归档室进行归档；（4）归档室对每份病历进行编码和登记，确保归档流程的准确性。
3. 归档标识（1）每份病历需打印患者姓名、性别、年龄等信息；（2）归档室贴上病历编号，便于查询和检索。
4. 病历存储（1）病历以纸质形式存储在归档室内的钢制柜中；（2）归档室定期检查柜子的环境和温湿度，确保病历的安全性。
三、病历借阅1. 借阅条件（1）仅限医疗机构内的医务人员；（2）医务人员需提供正式的借阅申请。
2. 借阅流程（1）医务人员填写借阅申请表，并注明借阅目的；（2）医务科审批借阅申请，并在病历借出记录上签字确认；（3）医务人员凭借阅申请表和身份证在归档室进行借阅。
3. 借阅时限（1）常规借阅时限为3个工作日；（2）特殊情况下，借阅时限可适当延长，但需提前向医务科申请。
4. 病历归还（1）医务人员在规定时限内归还病历；（2）病历归还后，归档室确认病历完整无误，并在借阅记录上进行签字确认。
四、病历安全与保密1. 病历安全（1）病历归档室应设有监控摄像，并定期备份关键数据；（2）禁止私自带出病历，防止遗失和泄露。
2. 病历保密（1）医务人员必须严守患者隐私，禁止将病历内容泄露给外部人员；（2）内部人员在借阅病历后，必须签署保密协议。
五、违规处理1. 病历遗失（1）如发现病历遗失，应立即上报医务科，并进行调查；（2）责任人将承担相应的责任，遗失病历涉及隐私泄露的，还需依法追究刑事责任。
2. 病历泄露（1）如发现病历泄露情况，将追究相关人员的责任，并移交给有关部门处理。
病历归档管理制度
病历归档管理制度一、目的病历是医疗机构医疗活动的真实记录，为了加强病历管理，保证病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗质量，保障患者合法权益，特制定本病历归档管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病历的归档管理工作，包括住院病历、门诊病历等。
三、职责分工1、临床科室（1）负责病历的书写、整理和初步审核，确保病历内容的真实性、完整性和准确性。
（2）在规定的时间内完成病历的书写，并提交给上级医师审核签字。
2、上级医师（1）负责对下级医师书写的病历进行审核、修改和签字，确保病历质量符合要求。
（2）对病历中存在的问题提出整改意见，督促下级医师及时完善。
3、病历管理部门（1）负责制定和完善病历归档管理制度，监督制度的执行情况。
（2）负责病历的收集、整理、归档、保管和利用工作，确保病历管理的规范化和标准化。
（3）对病历归档情况进行定期检查和评估，及时发现和解决问题。
4、医院质量管理部门（1）负责对病历质量进行监督和检查，将病历质量纳入医院医疗质量考核体系。
（2）对病历中存在的质量问题进行通报和处理，促进病历质量的持续改进。
四、病历归档时间要求1、住院病历（1）患者出院后，主管医师应在24 小时内完成病历的书写和整理，并提交给上级医师审核签字。
（2）上级医师应在 48 小时内完成审核签字，并将病历交回给主管医师。
（3）主管医师应在患者出院后 7 个工作日内将病历送交病历管理部门归档。
2、门诊病历（1）患者就诊结束后，医师应及时书写门诊病历，并交给患者保管。
（2）对于需要留存的门诊病历，医师应在就诊结束后 1 个工作日内送交病历管理部门归档。
五、病历归档流程1、临床科室医师按照规定的时间和要求完成病历的书写和整理，并填写病历归档交接单。
2、上级医师对病历进行审核签字后，将病历和交接单交回给主管医师。
3、主管医师将病历送交病历管理部门，与病历管理人员进行交接，双方在交接单上签字确认。
4、病历管理人员对接收的病历进行核对和整理，按照病历号和科室进行分类存放。
病历记录和归档管理制度
病历记录和归档管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院病历记录和归档工作，确保医疗信息安全、准确和可追溯，保障患者权益，提高医疗质量，订立本制度。
本制度依据国家有关法律法规、卫生主管部门文件和医院相关政策规定。
第二条适用范围本制度适用于医院全部医务人员对患者病历的记录和归档工作。
第二章病历记录管理第三条病历规范1.全部患者来院就诊均需开具电子或纸质病历，依照规定填写主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗看法等内容。
2.签署病历的医务人员须个人签名或使用电子签名，并注明签名时间。
3.病历记录应当真实、准确、完整，语言简练明确，不得含有虚假、误导性信息。
4.依据患者就诊情况，病历记录可附上相关医学影像、试验室检查结果等资料。
第四条电子病历1.医院将使用可追溯、安全、稳定的电子病历系统进行病历记录工作。
2.医务人员须经过系统操作培训，娴熟掌握电子病历系统的使用方法。
第五条纸质病历1.对于纸质病历，医务人员应使用规定的病历本进行书写。
2.病历书写应使用黑色或蓝色钢笔，不得使用红色笔或铅笔。
3.纸质病历记录完成后需及时整理和归档。
第三章病历归档管理第六条病历归档责任1.医院设立病历归档管理部门，负责病历的整理、归档和保管工作。
2.病历归档管理人员应具备相关专业知识和操作技能。
第七条病历整理1.病历归档管理部门应将纸质病历按患者姓名、病历号、时间等进行分类整理。
2.对于电子病历，应按患者姓名、病历号、时间等进行分类整理并建立相应的电子归档。
第八条病历归档标识1.对于纸质病历，应在封面上标注患者姓名、病历号、时间等紧要信息。
2.对于电子病历，应设置相应的病历文件夹，并标明患者姓名、病历号、时间等信息。
第九条病历保管1.纸质病历应存放在专用的文件柜或存档柜中，确保密封性和防潮、防火、防虫等措施。
2.电子病历应进行定期备份，并储存在安全可靠的服务器或存储设备中，确保数据完整性和可恢复性。
医疗机构病历管理条例最新版
医疗机构病历管理条例最新版一、前言医疗机构病历管理条例最新版，旨在加强医疗机构病历管理的规范化、制度化，保障患者权益，提高医疗服务质量。
病历是医疗机构提供诊疗服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称，是医疗、教学、科研、管理的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和安全性，制定以下管理制度。
二、病历保存管理1. 病历的保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。
2. 病历保存方式：采用纸质和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内，确保病历安全；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期进行备份。
3. 病历保存要求：病历应按照规定格式和内容进行整理、归档，确保病历的连续性、完整性和可追溯性。
病历资料应真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、篡改、伪造。
4. 病历保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，建立病历保存管理制度，确保病历的妥善保存。
病历保存责任人应定期检查病历保存情况，发现问题及时整改。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历资料不被泄露。
6. 病历保存环境：医疗机构应提供适宜的病历保存环境，确保病历不受损坏。
病历存放区域应设置监控设备，防止病历丢失、损坏和非法获取。
7. 病历保存监督：医疗机构应加强对病历保存工作的监督，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
同时，接受上级卫生行政部门对病历保存管理的监督检查。
病历保存管理是医疗机构病历管理的重要组成部分，医疗机构应严格按照本制度执行，确保病历资料的安全、完整和可追溯。
在此基础上，为临床、教学、科研、管理等工作提供有力支持。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，不得虚构、隐瞒、夸大或缩小。
b. 准确性：病历中的诊断、治疗、用药等应准确无误，避免出现错误信息。
病历书写管理规定最新
病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。
3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。
同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。
归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。
对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。
- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。
- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。
2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。
- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
出院病历归档管理规定（3篇）
出院病历归档管理规定第一章总则第一条为规范出院病历的归档管理工作，确保病历的完整性、准确性和可靠性，提高医疗服务质量，保护医疗机构和病患的合法权益，特制定本规定。
第二条本规定适用于各级医疗机构的出院病历归档管理工作。
第三条病历归档管理应遵循法律法规的要求，坚持规范、便捷、安全、高效的原则。
第四条出院病历归档管理主要包括病历的整理、整编、鉴定、归档、借阅和销毁等环节。
第二章病历的整理、整编和鉴定第五条出院病历要从取得时开始入库登记，建立病历档案。
第六条病历整理要求按照时间顺序，将病历材料按病例号、病患姓名等顺序进行分类、整理。
第七条病历整编要求根据病历内容，将病历材料依次编排，确保病历的顺序和完整性。
第八条出院病历需要经过鉴定，确认其真实性和有效性。
鉴定结果应签名并注明日期。
第三章病历的归档和借阅第九条病历归档采取电子存储和纸质存储相结合的方式。
第十条病历归档必须建立完整的档案目录和索引，以便查找和管理。
第十一条病历归档要分类存放，按照科室、病种或其他相关分类进行归档。
第十二条病历归档要做好标识工作，包括病历归档编码、文件编号、文件名称等。
第十三条病历归档应设立专门的存储库房，要求环境保持整洁、干燥、无潮湿、避免阳光直射。
第十四条病历归档应制定存储管理制度，明确存储周期和存储要求。
第十五条病历可以根据需要进行借阅，但必须遵循保密原则。
第十六条病历借阅申请必须经过核实，确认借阅目的和时限。
第十七条病历借阅记录要做好登记和归档，以便查阅和追溯。
第四章病历的销毁第十八条病历销毁必须按照规定的周期和程序进行。
第十九条病历销毁必须经过审批，并按照审批的结果执行。
第二十条病历销毁必须采取安全可靠的方式，防止病历泄露。
第二十一条病历销毁记录要做好登记和归档，以便查阅和追溯。
第五章附则第二十二条医疗机构应加强对出院病历归档管理人员的培训，提高其管理水平和工作能力。
第二十三条医疗机构应建立出院病历归档管理的监督机制，确保规定的执行和病历的安全。
最新版医疗机构病历管理规定
最新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，确保病历的完整性、真实性和准确性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定期限保存，纸质病历与电子病历同步管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
涉及纠纷、诉讼的病历，应保存至纠纷、诉讼结束后不少于2年。
3. 病历保存方式：采用专用病历柜或病历室进行保存，确保病历的安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变。
4. 病历保存要求：病历应按照规定顺序摆放，便于查阅。
病历柜或病历室应定期进行清洁、整理，保持环境整洁。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历保存的监督与检查：医院应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
b. 病历内容应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
c. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔。
d. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、方言和土语。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
b. 住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、出院记录等。
3. 病历书写及时性a. 门（急）诊病历应在就诊当日完成。
病历归档管理制度
病历归档管理制度一、引言病历是医疗机构对患者进行医疗活动的真实记录，对于医疗服务质量的评估、医疗纠纷的处理、医学研究以及法律责任的界定等都具有极其重要的意义。
为了加强病历管理，保证病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，特制定本病历归档管理制度。
二、病历归档的范围1、门（急）诊病历：包括病历首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。
2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录、检查检验报告、医嘱单、体温单等。
三、病历归档的时间要求1、门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师及时书写并签名，医疗机构应在患者就诊后的 48 小时内归档。
2、住院病历：患者出院后，主治医师应在 24 小时内完成病历的整理和书写，经上级医师审核签名后，交病案室归档。
一般情况下，住院病历应在患者出院后的 7 个工作日内归档。
对于死亡病历，应在患者死亡后的 7 天内完成归档。
四、病历归档的流程1、医师完成病历书写并签名后，将病历交科室护士长或指定的专人进行初步审核。
2、审核人员对病历的完整性、准确性进行检查，如发现问题及时通知医师修改补充。
3、审核无误的病历，由科室安排专人送至病案室。
4、病案室接收人员对送达的病历进行再次审核，确认无误后办理签收手续。
5、对于不符合归档要求的病历，病案室应及时通知相关科室重新整理或补充完善，直至符合要求为止。
五、病历归档的质量要求1、病历内容应真实、准确、完整，记录及时、规范，字迹清晰可辨。
2、各项医疗记录应按照规定的格式和要求书写，签名齐全。
3、检查检验报告应粘贴整齐、规范，结果准确无误。
4、病历的排序应符合规定，装订牢固，无缺页、漏页现象。
六、病历的保管1、病案室应设立专门的病历保管库房，具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病历的安全存放。
2、病历应按照住院号或门诊号进行分类存放，便于检索和查阅。
3、保管期限：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。
医疗机构病历管理最新版规定
医疗机构病历管理最新版规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员、管理人员及患者，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循“一人一档、分类保存、便于查阅”的原则。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，确保病历资料的安全、完整、真实。
3. 纸质病历保存：病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜中，病历柜应上锁，钥匙由专人保管。
4. 电子病历保存：电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，实行权限管理，确保数据安全。
5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审批后，方可按照规定程序销毁。
7. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。
8. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、有序，防止病历受损、丢失或被盗。
9. 定期检查：医院管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
10. 病历保存记录：病历保存管理人员应详细记录病历的保存、移交、销毁等情况，以备查阅。
三、病历书写1. 病历书写要求a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。
b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。
c. 及时性：医务人员应按照规定时间及时书写病历，确保病历内容的时效性。
d. 规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》。
2. 病历书写流程a. 门急诊病历：患者就诊时，接诊医师应详细询问病史、进行体格检查，根据需要开具辅助检查，并在诊疗结束后及时完成病历书写。
国家病历归档管理制度
国家病历归档管理制度一、总则为规范国家病历归档管理工作，提高病历信息的安全性和便捷性，促进医疗事业的发展，特制定本制度。
二、管理范围本制度适用于我国各级医疗机构的病历归档管理工作。
三、病历归档管理的基本原则1、保护病人隐私，确保病历信息的保密性；2、准确、完整、可靠地记录病历信息；3、便捷的病历查询和检索服务；4、病历信息的长期保护和保存。
四、病历归档管理的责任主体1、医疗机构全体工作人员是病历归档管理的责任主体，应遵守相关法律法规和医疗伦理规范，严格按照规定的流程和程序完成病历的归档工作；2、医院管理部门应制定相应的病历管理规定和标准，指导和监督各科室和相关人员的病历归档工作；3、医院信息科和财务科等相关部门应配合医疗科室完成相关病历信息的归档和管理工作；4、国家卫生健康委员会及相关行政部门应加强对医疗机构的病历归档管理工作的监督和检查。
五、病历的分类和归档1、根据病人的就诊科室和疾病类型，将病历进行分类；2、采用数字化和物理化相结合的方法对病历进行归档管理，确保信息的安全性和完整性；3、对重要的病历信息进行备份和长期保存，防止丢失和损坏。
六、病历归档管理系统1、建立完善的病历归档管理系统，包括人员、流程、设备等方面的配套措施；2、制定详细的病历归档管理流程和标准，规范病历信息的录入、修改、查阅和打印等操作；3、建立信息共享和交流平台，方便各科室之间的病历信息共享和传递；4、加强对病历归档管理系统的维护和更新，确保系统的稳定和安全性。
七、病历归档管理的监督和检查1、医疗机构应设立病历管理部门或配备专人负责病历归档管理工作，并定期对病历归档管理工作进行检查和评估；2、对病历信息的重要性进行培训和教育，提高病历信息管理工作人员的素质和技能；3、加强对病历信息的追踪和监测，及时发现和解决存在的问题和隐患；4、定期公布病历信息的质量和安全情况，接受社会监督。
八、病历信息的质量评估1、建立病历信息质量评估制度，对病历信息的完整性、准确性和及时性进行评估；2、开展病历信息的抽查和核查工作，对不合格的病历信息及时进行整改和修正；3、加强与其他医疗机构的病历信息交流和合作，提高病历信息的质量和水平。
病历管理规定最新版
病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
病历管理规定最新版旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
2. 保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历不受损坏。
3. 纸质病历的保存：病历应按照患者就诊顺序进行编号，便于查找。
病历柜应设置锁具，由专人负责保管，防止病历丢失、损坏或泄露。
4. 电子病历的保存：医疗机构应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全。
电子病历应实现实时备份，防止数据丢失。
医疗机构应定期对电子病历进行数据恢复测试，确保电子病历的可读性。
5. 病历保存的监督与检查：医疗机构应建立健全病历保存监督与检查制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历不被泄露。
病历管理规定最新版对病历保存管理提出了明确要求，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性，为患者提供更优质的医疗服务。
在此基础上，医疗机构还需严格执行病历书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的规定，全面提高病历管理水平。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，不得涂改。
（2）病历书写应采用医学专业术语，表达准确、简洁。
（3）病历书写应遵循事实、全面、及时、准确的原则。
（4）病历书写应使用规范的中文简体字，不得使用繁体字、异体字。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等内容。
门诊病历管理规定最新版
门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。
2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。
3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。
4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。
5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。
6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。
7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。
8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。
（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。
2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。
（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。
（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。
（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。
（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。
出院病历归档管理规定范本
出院病历归档管理规定范本第一章总则第一条为规范出院病历的归档管理，保证病历保存完整、准确、便于查询，提高医院病案质量，制定本规定。
第二条出院病历指患者住院期间的医疗活动过程和治疗结果的记录，是医疗机构患者健康状况的一份重要文书。
第三条出院病历的归档管理是指将出院患者的病历按照一定的规定进行存档、整理、检索和保护的过程。
第四条出院病历的归档管理应当遵守法律、法规、规章以及相关规定，严格保护患者隐私权，保证病历的保密性和完整性。
第二章适用范围第五条本规定适用于本医院所有科室、病房和门诊等相关部门对出院病历进行的归档管理工作。
第三章病历归档流程第六条病历归档工作由病案部负责，具体流程包括：（一）患者出院后，责任护士将病历装入病案袋，填写患者姓名、住院号、出院日期等基本信息，并加盖医院工章。
（二）将装有病历的病案袋送至病案部，由病案部工作人员接收并进行初步检查和整理，核对住院号、姓名等信息无误后，登记入册并安排归档存放。
（三）病案部工作人员按照病历的病历号序号进行整理和归类，确保病历的顺序正确。
（四）对病历进行质量审核，检查内容包括病历纸质、书写规范、签名齐全等，凡存在问题的病历，病案部工作人员应及时反馈给相关科室，要求其及时进行整改。
（五）病案部工作人员对归档后的病历进行盘点和登记，确保病历的数目与实际存放数量相符，并将盘点结果记录在病历盘点表上。
（六）针对出院病历的重要信息，病案部应及时进行归档扫描，建立电子病历备份，以确保病历的安全性和易于检索。
第四章病历归档管理规定第七条出院病历归档管理应当遵循以下原则：（一）完整性原则：出院病历应当记录患者在住院期间的所有相关信息，包括病史、体征、检查结果、治疗情况、手术记录、病情转归等内容。
（二）准确性原则：出院病历应当准确记录患者的病情、治疗方案、医师的诊断和治疗意见等内容，不能存在虚假记录或遗漏重要信息的情况。
（三）保密性原则：出院病历应保护患者的隐私权，严格限制病历的查阅权限，不得泄露患者的个人隐私信息。
病例归档管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医疗机构的病例管理，规范病例归档工作，提高病例质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于各级各类医疗机构及其医务人员。
第三条病例归档工作应当遵循以下原则：（一）依法依规，规范操作；（二）科学合理，便于查询；（三）真实完整，确保安全；（四）分级负责，责任到人。
第二章病例归档范围第四条病例归档范围包括：（一）门诊病例；（二）住院病例；（三）手术记录；（四）医学影像资料；（五）检验、病理报告；（六）会诊记录；（七）病历讨论记录；（八）病例补充材料；（九）其他应当归档的病历资料。
第五条下列病例资料不纳入归档范围：（一）已删除或者毁损的病历资料；（二）涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的病历资料；（三）法律法规规定不予归档的其他病例资料。
第三章病例归档时间第六条病例归档应当在患者出院或者终止治疗之日起30日内完成。
第七条下列情况下的病例归档时间可以适当延长：（一）因特殊情况导致病例资料未能及时整理的；（二）涉及多学科协作的病例，需要等待相关资料齐备的；（三）法律法规规定可以延长归档时间的。
第四章病例归档要求第八条病例归档应当符合以下要求：（一）病历资料应当完整、真实、准确，符合国家卫生和计划生育委员会制定的病历书写规范；（二）病历资料应当使用规范的文字、符号、图表等；（三）病历资料应当清晰、整洁，便于阅读；（四）病历资料应当按照归档顺序排列，装订整齐；（五）病历资料应当标注归档时间、归档人等信息。
第九条病例归档应当使用统一格式的病历袋或者病历盒，病历袋或者病历盒应当具备以下功能：（一）能够保护病历资料的安全；（二）便于病历资料的存储、查阅；（三）便于病历资料的分类、归档。
第五章病例归档程序第十条病例归档程序如下：（一）医务人员在诊疗过程中应当认真书写病历资料，确保病历资料的完整性和准确性；（二）病历资料经审核、签字后，由医务人员或者指定人员整理、装订；（三）整理、装订后的病历资料由医务人员或者指定人员按照归档要求进行分类、编号；（四）按照归档时间，将整理、装订好的病历资料送交档案管理部门；（五）档案管理部门对归档的病历资料进行验收、登记、编号、入库；（六）病历资料归档后，档案管理部门应当定期对病历资料进行整理、保管。
医院病历管理制度细则
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗质量，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本细则。
二、病历管理职责1. 医院设立病历管理办公室，负责全院病历的收集、整理、归档、保管和利用等工作。
2. 各科室设立病历管理人员，负责本科室病历的日常管理工作。
3. 医师、护士等医务人员按照职责分工，负责病历的书写、修改、审核、归档等工作。
三、病历书写与修改1. 病历书写应客观、真实、准确、完整、规范，符合《病历书写基本规范》的要求。
2. 病历修改必须经修改人签字，并注明修改原因和时间。
3. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历收集与归档1. 门诊病历：患者就诊时，医师应将病历及时收集，并在患者离开后24小时内归档。
2. 住院病历：患者入院后，病区应将病历及时收集，并在患者出院后24小时内归档。
3. 急诊病历：急诊科应将病历及时收集，并在每次诊疗活动结束后的首个工作日内归档。
五、病历保管与利用1. 住院病历、急诊病历和门诊病历分别编号保存，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久的编号。
2. 住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
3. 病历借阅：除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
4. 病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、病历安全与保密1. 医院应加强病历安全管理，确保病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
2. 医院应严格执行病历保密制度，严禁泄露患者隐私。
3. 医师、护士等医务人员应严格遵守病历安全与保密规定，对违反规定者，将依法依规追究责任。
七、附则1. 本细则自发布之日起施行。
病例归档管理制度
病例归档管理制度1. 前言病例归档是医院管理中的紧要环节，对于医院的医疗质量和患者隐私保护具有紧要意义。
为了规范病例的归档管理工作，保证患者病历的完整性和安全性，特订立本制度。
2. 适用范围本制度适用于医院全部科室、医护人员以及与医院合作的相关单位和个人。
3. 病例归档的定义病例归档是指将患者的病历资料进行整理、分类、整合并妥当存放的过程，以便于后续的医疗和管理工作的需求。
4. 病例归档的原则(1)完整性原则：病例资料应包含患者基本信息、病历记录、检查结果、诊断看法、治疗方案、手术记录、护理记录等相关资料，确保病例资料的完整性。
(2)安全性原则：病例归档区域应设有特地的保管房间，仅授权人员可进入或查阅病例资料。
病例资料的存储和传输需采取安全可靠的方式，确保患者隐私和信息安全。
(3)机密性原则：病例资料属于患者隐私的一部分，不得随便外传，仅在医疗和管理工作需要的情况下，经授权人员的许可，方可查阅或复制。
(4)便捷性原则：为了提高医院的工作效率，病例资料的存储和检索应方便快捷，确保病例资料的及时性和准确性。
5. 归档流程(1)病例归档的责任部门：医务部负责医院病例归档的统筹管理工作，相关科室负责本科室病例的有效归档。
(2)归档人员的要求：医务部应布置专职人员或专业人员负责病例归档工作，确保其具备医学和管理方面的知识和技能。
(3)归档流程：•接诊：患者来院就诊后，前台人员应认真核对患者身份信息，确保患者个人信息准确无误。
•病历记录：医生依据患者的病情进行记录，包含病史、体格检查、辅佑襄助检查结果、诊断和治疗方案等。
•报告录入：相关辅佑襄助科室（如检验科、影像科等）应及时将检查结果录入电子病历系统。
•病历归档：医务部的病案室人员依照病例归档分类标准进行整理、编目，并将电子病历备份存储到统一的病例归档系统中。
•病历查阅：授权的医生和管理人员可以通过病例归档系统查询和查阅患者病历，但需记录查阅目的和时间。
6. 病例归档系统(1)建设要求：医院病例归档系统应具备安全可靠、稳定高效的特点，确保病例资料的存储、传输和检索的准确性和及时性。
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病历归档管理细则一、出院病历归档管理规定篇(一)所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。
(二)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。
(三)死亡患者病历也按上述要求归档。
进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
(四)病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。
(五)各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。
(六)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
不能完成者按未及时归档病历处理。
(七)未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。
(八)病历丢失一份扣相关责任人1000元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。
二、病历借阅规定(一)病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。
(二)患者无权借阅及携带本人病历。
(三)其他医疗机构无权借阅医院病历。
(四)所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。
其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
(六)病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。
1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的借条，双方签字后方可借阅。
2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
4.病历借回完善，须3日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚(超过7天，每天扣罚当事人100元至归还止。
七、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室，包括以下情况:1、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。
2、药药剂科查阅相关资料。
3、医保、农合、医务、质控等检查(尽可能在病案室进行)。
4、所有病历复印工作。
5、研究生课题研究需持有带教医师(医院正式职工)签字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。
6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。
8、除此之外未说明的其他情况。
(八)对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
本规定从发文之日起执行。
第一章总则第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。
第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。
第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。
特殊情况由科室主治以上医师书写。
实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。
科主任是病历管理的责任人。
医务处负责病历管理的监督检查。
第二章病历检查管理的基本要求第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。
各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。
第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条病历检查的重点(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。
(二)各项记录是否在规定时限内完成1各项记录完成时间入院记录在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录在患者入院后8小时内完成。
出院记录在患者出院后24小时内完成。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
手术记录由术者在术后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2病程记录时间病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程。
术前及出院前一天需有病程记录。
手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。
有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。
患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。
3上级医师查房记录患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。
患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。
病危患者每天要有上级医师查房记录。
病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。
病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。
第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。
病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。
医务处组织专家对病历作出质量评估。
第八条医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章病历检查结果的奖罚第九条每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。
科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。
第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理(一)主治医师或以上:医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。
(二)住院医师:延迟一年进入下一阶段培训。
(三)研究生:取消留院资格。
(四)进修生:取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。
(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。
第十一条对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。
第十二条对终未病历质量检查评分积分前3名者，对该治疗组医生奖励20xx元，奖励科室1000元。
对积分后3名者，每科扣除奖金20xx元。
第十三条有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。
第四章附则第十四条乙级病历定义存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历(一)首页医疗信息未填写。
(二)传染病漏报。
(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。
(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
(六)缺手术记录。
(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。
(八)缺出院记录或死亡记录。
(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。
(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。
(十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。
(十四)有明显涂改。
(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。
第十五条丙级病历定义。
在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。
第十六条环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。
第十七条终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。
第十八条本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。
第十九条本规定由医务处负责解释。
一、我院暂实行病历72小时归档制度。
即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。
评价指标包括:24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。
三、归档日计算公式:(以72小时归档时间为例)1、工作日出院的病历归档日计算:病案首页的出院日期+72小时。
2、节假日出院的病历归档日计算:出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。
病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。
2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。
签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。
3、病案室负责定期催收病历。
科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。
4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节:1、完整性及排列顺序。
应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。
病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。
病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。
未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。
4、保证护理记录文书的完整。
病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。
待报告单出来后，当日送到病案室。
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。
如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;医务处批准后，再交病案室补入病历。
补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。
住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。
病案室对缺项进行登记。
九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印:1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。
对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。
科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。
十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。
病历启封后，科室应整理病历再进行归档。