出院病历归档管理制度

成都市东区医院

出院病历归档管理制度

依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，制定本制度。

一、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室。

二、病历归档前的注意事项：

1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，打印全部病历资料，交科主任初审评定。

2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。移交时做好登记和双签字。

3、病案室将收到的病历整理装袋，向系统录入首页后归档保存。

4、病案室工作人员抽查不少于当月归档病历10%的病历交院病案委员会确定的三级审查人员进行抽审，审查情况由医务科、质控部编写每月的《病案质量审查简报》印发全院有关科室（部门）。

三、归档日计算公式：（以24小时为1日归档时间为例，节假日照算）。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、各病区不定期上送病案，并实行双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记。

2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者，应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后，应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则，按《员工奖惩条例》相关条款处罚。

3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印不清、严重玷污等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室。

4、病案委员会成员在三级审查时发现的丙级病历，由病案室退回科室重写，并按《员工不良行为记分管理规定》处理。

五、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节：

1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结（住院病人出院病情证明书）、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。

3、保证各种检查报告单收集的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单

与医嘱逐一核对，确保全部收入，无遗漏。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历进行整理，待报告单出齐后，作最后的排序整理，交科主任、护士长审查。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务科审批；医务科批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知相关科室。科室在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全；2、病历资料符合归档病历质量要求。

对于符合复印条件的，由本科医生携病历陪同病人或其亲属到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印；否则产生的一切后果由科室承担。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

二0一五年一月二十一日修订