住院病历及出院病案归档存放顺序复习课程
归档病历整理顺序教学文案
归档病历整理顺序归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。
出院（归档）病历排序
出院（归档）病历排序第一篇：出院(归档)病历排序出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1.病案首页医疗信息未填写(空白首页)2.传染病漏报3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4.入院记录未在24小时内完成5.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6.首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8.医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10.对危重症者不按规定时间记录病程11.疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13.无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14.中等以上手术无术前讨论记录15.新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16.无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17.无麻醉记录18.手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19.无手术记录20.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21.无死亡抢救记录22.抢救记录未在抢救后6小时内完成23.缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24.缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25.无死亡讨论记录26.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28.病历中摹仿或代替他人签名29.缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30.涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31.无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）第二篇：出院病历排序出院病历排序病案首页、入院通知单、入院记录病程记录（顺序排列）1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书会诊单、病危（重）通知单检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、病重患者护理记录单十六、护理评估单注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；住院病历排序1、体温单2、医嘱单3、入院记录（24小时内完成）4、病程记录（按时间先后排序）5、术前讨论、小结6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）7、麻醉同意书8、麻醉术前访视记录9、手术安全核查记录10、手术清点记录、手术护理记录单11、麻醉记录12、手术记录13、植入医疗器械登记表14、麻醉术后访视记录15、术后病程记录16、病重（病危）患者护理记录17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录18、入院告知及委托书19、输血治疗知情同意书20、特殊检查（特殊治疗）同意书21、会诊记录22、病危（重）通知书23、病理资料24、辅助检查报告单25、医学影像检查资料26、护理评估单死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序
1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。
6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
8、三大常规报告单。
9、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
12、住院病历首页。
13、住院证。
14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
15、外院诊疗资料。
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
出院病历归档顺序
湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定
根据国务院《医疗机构管理条例》、国务 院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构 病历管理规定》，为了加强对患者及家属和相 关机构申请病历复印或复制的管理，维护病人 的合法权益，更好的为病人服务，制定本规定。 注：本院规定一般情况下患者出院后住院 病历进入档案室后方能复印，特殊情况除外 （如医疗事件、公安机构办案等）。
（三）保险机构
申请人为保险机构的，应当提供保险机构工作介绍信，保险 机构与患者签定的保险合同复印件，承办人员的身份证、患者本 人或者其代理人同意的法定证明（授权保险机构的委托书）、患 者与其他代理关系的法定证明（委托书）材料； 患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同 复印件、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明（授权保 险机构的委托书）、死亡患者近亲属的法定证明（户口簿或者户 口所在地公安机关的证明）、死亡患者近亲属代理人关系的法定 证明（委托）书等材料；
（三）因特殊情况，在患者医疗活动尚未终结前，需要复印或者 复制病历资料的，按照规定程序，经医疗机构负责医疗服务质量 监控部门同意，并通知患者所在病区指定专门人员负责携带病历 资料到指定的地点，提供复印或者复制病历资料服务。
（四）按规定的内容范围提供复印，对复印或 者复制病历资料加盖证明印记，申请人对复印 或者复制病历资料经核对后签署“复印件与原 件一致”并签名或盖章； （五）交纳复印或者复制病历资料的工本费。
四、复印或者复制病历资料的内容范围
（一）申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急） 诊病历（患者自行保管的除外）和住院病历中的住院 志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意 书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护 理记录、出院记录。 （二）司法机关因办案需要复印或者复制的内容超出 规定范围的，应经医疗机构负责医疗服务质量监控部 门核定范围后，方可复印或复制病历。
病历归档顺序
病历归档顺序
1、住院病案首页；
2、出院记录(或死亡记录）；
3、入院记录；
4、病程记录；
5、术前小结单或术前讨论记录单；
6、各种授权委托书；
7、手术同意书；
8、麻醉同意书;
9、麻醉术前访视单；
10、手术风险评估表;
11、手术安全核查表;
12、手术护理记录单；
13、麻醉记录单；
14、麻醉记录；
15、手术记录单；
16、死亡讨论记录；
17、输血同意书；
18、特殊检查、特殊治疗知情同意书;
19、治疗知情同意书;
20、会诊记录;
21、病危（重）通知单
22、病理检查报告单；
23、辅助检查报告单；
24、医学影像检查资料；
25、体温单；
26、临时医嘱单；
27、长期医嘱单；
28、护理记录单。
出院在院病历排列顺序
XX县中医医院病历排序（2020版）归档病案排序：XX县中医医院住院病案质量三级控制评分表、住院病案首页及附页、入院证（入院通知单）、出院记录（或死亡报告书）、入院病历（再入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）、首次病程记录、日常记录（上级医师查房、危急值处置记录、特殊级抗生素使用记录、会诊记录、病历讨论记录：术前讨论记录、死亡讨论记录、疑难讨论记录、危重讨论记录、感染病例讨论记录、转出（入）记录、阶段小结或大于30天住院评估等记录，根据时间顺序排列于术前或术后日常记录之中）、术前病程记录、术前小结、术后首次病程记录、术后日程记录、会诊记录单（包括外院会诊记录单）、新生儿转科记录表、病危通知单、病危确认书、危重病人评分表（新生儿危重病例评分表）告知书及同意书：危重病人外出检查告知书、XX县中医医院拒绝或放弃医学治疗告知书、自动出院或转院告知书、死亡通知书、病情告知书（医疗措施）、知情同意书、授权委托书（特殊声明）、药物治疗同意书（溶栓治疗知情同意书、华法林使用知情告知书、利伐沙班使用知情同意、糖皮质激素知情同意书、氨基糖甘类药物知情同意书、免疫抑制剂治疗同意书、麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书、使用碘水制剂知情同意书等各种药物治疗同意书）、阴道试产告知书、自然分娩知情同意书及各种术前谈话、手术治疗同意书（手术告知同意书）、麻醉医师术前查房记录、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉同意书、麻醉记录单、术中医嘱、手术清点记录单、手术中器械清点记录单、手术室护士术前、术后护理访视单、麻醉访视记录、麻醉术后镇痛记录、麻醉效果评价表、分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）、手术记录、气管插管和机械通气知情同意书、气管切开知情同意书、镇静镇痛知情同意书、无创检查治疗同意书（留置内支架病情告知书、支气管镜检查同意书、胃镜检查知情同意书、肠镜检查知情同意书、乙状结肠检查知情同意书）、创伤性检查治疗知情同意书（中心静脉穿刺置管知情同意书、中心静脉穿刺置管拔管知情同意书、腹腔穿刺术知情同意书、胸腔穿剌知情同意书、腰椎穿刺知情同意书）、新生儿疾病筛查知情选择书、特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血透室（血透专用签字类医疗文书、患者病情告知（沟通）书、血液净化知情同意书、使用自费药品和医用高值耗材告知同意书、血液透析记录单）、植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书评估表：入院病情评估表、再评估表及出院病情评估表（新生儿住院病人病情评估表和新生儿住院病人病情再评估表）、脑血管评估、格拉期哥昏迷评分表、疼痛评分表、康复评估及治疗记录、房颤的卒中风险、出血风险评估、改良AShWorth痉挛评定量表、简易精神状态检查（MMSE）报告、植物神经功能评定表、日常生活动（AD1.）功能评估报告、GRACE评分24小时内、GRACE评分出院前一周、体质辨定表、SOFA评分表、APACHE-11评分表、MODS-评分表、偏瘫功能评估表、营养风险复查（NRS2002）.脊髓损伤评估报告、体质辨定表、大于30天住院评估表辅助检查报告：按时间顺序整理：放射、骨密度检测、内窥镜、B超、病理、CT、MRI、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单、动态血压、呼吸功能检测、检验报告单、血气分析、同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单、临床合理输血评价记录表、无偿献血互助金亲属关系声明、无偿献血互助金告知书、无偿献血互助金免交或退回审核表、感染病例登记表护理整理：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（特别护理记录单）、入院须知、住院患请不要离院告知书、病人健康教育及效果评价表、护理入院及出院评估表、住院患者风险评估表、跌倒坠床风险评估表及预防措施单、压力性损伤危险因素评估及预防措施单、辨证施护记录单、处理能力风险评估及预防措施单、管道风险评估及预防措施单、24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、营养病历、物理治疗记录单其它：胸痛患者时间管理表、创伤患者时间管理表、临床路径表单、转院证、转诊单、身份证复印件、医保卡复印件、特殊项目审批表、贵重药品审批表、特殊级抗菌药物申请表、高值耗材验收记录表、重大手术审批表、医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）、医保病人使用自费项目同意书、单病种结算告知书、外伤患者伤情承诺书、云南省外出务工人员健康申报证明、发热患者旅居史排查知情告知书、医患道德责任书、医患双方不收和不送红包协议、既往住院病历及其他医院就诊记录住院病历排序：临床路径表、胸痛患者时间管理表、创伤患者时间管理表、疼痛评分表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录、首次病程记录、日常记录、术前讨论记录、分娩记录、手术记录、术后记录、各种告知书及同意书：阴道试产告知书（所有）、授权委托书、手术同意书、麻醉同意书、麻醉药品，第一类精神药品使用知情同意书、麻醉知情及术后镇痛、无创操作同意书、有创操作同意书、使用碘水制剂知情同意书、留置内支架病情告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、手术中器械清点记录单、麻醉记录、术中医嘱、手术记录、手术护理记录单、麻醉术后访视记录、麻醉术后镇痛记录、麻醉效果评价表、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、输血治疗知情同意书、输血治疗申请书、输血治疗不良反应回报单、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病情告知书、知情同意书、病理资料、辅助检查报告单（化验室资料、心电图、动态心电图、动态血压）、医学影像检查资料（经颅，颈部，胸部，腹部，泌尿，妇科，四肢等多普勒、DR.CT、RMD、植物神经功能评定表、日常生活评定表、入院须知、住院患者请不要离院告知单、病人健康教育及效果评价表、XX县中医医院入院评估表、护理出院评估表、入院通知单。
归档病历排列顺序(.12.23)教学资料
归档病历排列顺序( 2 0 13. 1 2. 2 3)
通知
根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）的通知对全院病历归
档顺序做以下调整：
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
4、术前讨论记录
5、手术同意书
6麻醉同意书
7、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
8、手术风险评估
9、手术安全核查记录
10、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
11、麻醉记录
12、手术记录
13、出院记录
14、死亡记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序
1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。
6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
8、三大常规报告单。
9、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
12、住院病历首页。
13、住院证。
14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
15、外院诊疗资料。
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
出院归档病例顺序(手术)
出院归档病历顺序（手术）
一、病案首页
二、住院证明
三、入院记录
四、病程记录
五、术前讨论记录、术前小结
六、手术知情同意书
七、麻醉知情同意书
八、麻醉术前访视记录
九、手术安全核查、手术风险核查表
十、手术清点记录
十一、麻醉记录
十二、手术记录
十三、麻醉术后访视记录
十四、术后病程记录
十五、出院记录
十六、死亡记录
十七、死亡病例讨论记录（死亡确认书、是否尸检同意书）
十八、各种医疗知情同意书（告知书）、病情评估表、临床路径知情同意书、不收送红包协议、授权委托书、分级诊疗知情同意书等
十九、特殊检查（特殊治疗）知情同意书
二十、临床路径表单
二十一、输血治疗相关表单（输血治疗知情同意书，输血前后评估表，输血不良反应评价表，输血过程记录表，输血审批表等）二十二、会诊记录
二十三、病危（重）通知书
二十四、病理检查资料
二十五、检验报告单
二十六、医学影像检查资料（心电图、超声、X线、CT、MRI、介入检查、内镜检查等）
二十七、体温单
二十八、医嘱单
二十九、护理记录单
三十、输液单
三十一、治疗单
三十二、护理文书
注：归档资料中同类/同种资料按照时间顺序排放。
归档病历整理顺序
附1表：
六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）
有手术操作的则按下列顺序排列：
1.手术前：
⑴手术风险评估记录表
⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等
2.
附录一：
xx术前访视Leabharlann 风险评估记录单附录二：xx知情及术后镇痛、有创操作同意书
附录三：
xx
附录四：
手术安全核查表
九、会诊记录单
十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）
十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）
十二、医嘱单：
长期医嘱、临时医嘱
十三、护理方面的表单
入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等
十四、体温单（按页数顺序排列）
十五、新生儿住院记录（专指产科）
十六、住院患者擅白离院事项告知书、白动出院告知书等各种证明（转诊 单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）
附录五：
术后随访记录单
附录六：
术后镇痛治疗记录单 附录七:
xx复苏室记录单
⑶手术后
术中医嘱单
手术室护理记录单
手术记录
附2表：
九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录
⑴辅助检查报告
a.各类检查表、报告单（如、X线、CR CT心电、B超、MR、ECT视 野、听力、动态心电图、24小时血压等）
b病理检查报告单
一、住院病案首页、附页
二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）
三、出院证、出院记录、出院指导
四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录
（出院）、病危通知书
五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书
住院病历归档管理制度培训课件
漯河万安医院出院病历归档制度为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，根据我院实际情况，制定本制度。
一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。
即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。
2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。
提倡提前归档。
3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。
7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。
5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。
科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。
二、病历归档前的注意事项1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。
2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。
完成后由专人送病案室移交归档。
或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。
移交时做好登记和双签字。
3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节：①完整性及排列顺序。
按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。
③保证各种检查报告单收集的完整。
医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏。
④保证护理记录文书的完整。
4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。
在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。
5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。
出院病案归档流程
出院病案归档流程
为规范病案管理质量，做到出院病案及时归档，特制订出院病案归档流程，望医护人员认真执行。
一、出院病案归档要求
1、病案首页必须逐项填写完整，有三级医师完整签名。
2、出院病案排列顺序按照下发规定由护士执行。
3、出院病案必须7天内完成整理交医务科。
4、出院病案归档操作流程
患者符合出院条件
床位医生开具出院医嘱
(出院小结一式二份送财务科）
护士执行医嘱
财务科结账
（出院小结必须盖收费章）
护士按规范整理病案
（财务科取回出院小结，一份留存病史，一份交家属）
整理后的病案交床位医生审核签字
7天内交医务科归档。
归档病历整理顺序
归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。
住院病历归档管理流程
病历归档流程规定
病历及时归档直接影响医疗信息统计上报的及时性,准确性；直接影响医院的医疗质量，服务质量。
为确保病历及时归档,经医疗质量管理委员会研究，院委会批准，现对病历归档流程做出如下规定，请各相关科室遵照执行。
一、病历归档时间：
病人出院后48小时内，病历必须归档，因病情的特殊情况不能归档者，科主任需向病案室说明情况，并配合填好病历首页协助病案室先行信息录入。
二、病历归档流程：
1、当日出院患者的病历，责任护士先行完善、整理。
2、当日或次日由六楼病区护士将出院病历及时送给管床医生，或经科主任转交。
3、各管床医生接到病历后，及时整理出院病历，整理完后交给科主任审核签字。
4、科主任审核完后管床医生交回病区护士长，由病区护士长整理装订病历。
5、最后整理完成的病历由病案室人员到病区取病历归档，并签字交接。
6、如病理报告未回者，报告单回来后，管床医生送报告单到病案室完善病历。
7、医务科每周来病案室取10本归档病历到医务科，进行病历质控。
8、在各级病历完善管理中发现上级医生的问题后，及时反馈并进行修改。
三、病历责任划分：
1、三位科主任为病历管理第一责任人，分别负责综合、妇科、内科病历的审核工作。
2、医务科、护理部负责监管，病历检查，质控评分。
3、病案室负责病历管理、归档，数据统计、上报卫生局及病案保管。
违反以上措施，病历不及时归档者，实行经济处罚，毎份病历扣20元。
归档病历排列顺序
归档病历排列顺序
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归档病历排列顺序
1.住院病案首页
2.出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3.入院记录
4.（1）首次病程记录
（2）病情记录
（3）术前小结
（4）手术记录
（5）麻醉记录
（6）手术清点记录
5.知情同意书
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书
（4）特殊检查（治疗）同意书
（5）病危（重）通知书
（6）其他知情同意书
6.辅助检查报告单
（1）病理报告单
（2）医学影像检查报告单（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
（3）化验报告单。
7.医嘱单
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8.体温单
9.病重患者护理记录单
10.一般患者护理记录单
11.院感
12.住院病历质量评定表。
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住院病历及出院病案归档存放顺序
关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）
（一）、体温单(逆序)
（二）、长期医嘱单(逆序)
（三）、临时医嘱单(逆序)
（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。
（五）、病程记录(顺序（日期）排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。
（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单
（按
日期逆序）。
（八）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)；
3、护理病历或护理计划书(顺序)；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（九）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、入院住院病人病情评估表。
（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)；
2、（三周以上的）体温单（顺序）；
3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；
4、手术收费单(顺序)。
（十二）、其他（按以下顺序排）：
1、医院感染调查表；
2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；
3、病历首页、住院病历质量评定表（病历附页）
4、住院证；
5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工
伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）行政文件（外单位来信、来函）等
注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后
二、转科病历
转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。
其他各项按住院病历排列。
三、出院（归档）病历排序
（一）、病案首页、住院病历质量评定表（病历附页）。
（二）、住院证。
（三）、出院记录（含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式）。
（四）、入院记录（含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历）。
（五）、病程记录（按日期顺序排列）：
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出
（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩
记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、
特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术
后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)
5、死亡病历讨论记录。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）：
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材
使用知情同意书。
④精神药品使用同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。
（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单；②血液生化报告粘贴单。
（八）、医嘱单（顺序排）：
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
（九）、体温单(按日期顺序)
（十）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)；
3、护理病历或护理计划书；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（十一）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、①入院病情评估表；②病情再评估表。
（十二）、住院病人外出请假申请单；拒绝医疗同意书；自动出院或转院同意书；.死亡病人的门诊病历；尸检意见书；工伤社保或医保相关文书
(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发
治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）、行政文件（外单位来信、来函）等。
（十四）、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；。