不稳定型骨盆骨折大出血17例临床处理

不稳定型骨盆骨折大出血17例临床处理

摘要：目的：探讨采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施控制不稳定型骨盆骨

折大出血的临床疗效和可行性。

方法：不稳定型骨盆骨折大出血17例，先用外固定支架固定骨盆骨折，再经盆腔行双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎。

结果：16例24h内大出血全部得到控制，1例死亡。13例获得12～18个月随访，骨盆骨折全部正常愈合，后期盆腔内脏器未见缺血表现。

结论：采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施，可以彻底控制不稳定型骨盆骨折导致的大出血。由于侧支循环的广泛存在和重建，结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对骨盆骨折愈合和盆腔内脏器血供无

明显影响。

关键词：骨盆骨折大出血髂内动脉结扎外固定支架

【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）12-0091-02

不稳定型骨盆骨折为骨科常见创伤之一，常常导致大出血，且多数患者合并多发伤，伤情严重，部分患者由于处理不及时或不当而死于失血性休克。笔者自2006年10月～2012年3月，采用外固定支架固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支

双重结扎双重措施成功救治了17例不稳定型骨盆骨折大出血，疗效满意。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料。本组17例，男性10例，女性7例；年龄22～58岁，平均38岁。受伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤5例，重物砸伤1例。骨折类型（采用tile分类）：b1型2例，b3型5例，c1型6例，c2型2例，c3型2例。合并头面部损伤5例，胸部损伤3例，腹内脏器损伤1例，膀胱尿道损伤1例，肾挫伤1例，四肢骨折5例（股骨3例，胫腓骨1例，肱骨1例），脊柱骨折2例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克。iss90评分17～43分，平均30分。受伤至手术时间：2～12h，平均6h。

1.2手术方法。病房或急诊科采用外固定支架快速、简单地固定稳定骨盆骨折，注意尽可能不要影响手术探查。同时积极进行抗休克治疗，出血严重、预计疗效不佳者或经1～2h输液3000～4000ml 或输血达2000ml以上血流动力学仍不稳定者，则立即进入手术室。采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉，取下腹部正中探查切口，经盆腔显露后腹膜并切开。解剖双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支，先在其主干部位进行结扎，然后对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行再次结扎；如果合并静脉丛损伤，一并结扎。病情平稳后5～10d再行确定性手术。合并头面部损伤5例，胸部损伤3例，腹内脏器损伤1例，膀胱尿道损伤1例，肾挫伤1例，请相关科室医师

同时协助处理。合并四肢骨折7例采用外固定支架快速、简单地固定。病情平稳后5～10d再行确定性手术。脊柱骨折2例因无椎管狭窄和神经压迫表现，仅予以非手术治疗。

1.3术后处理。术后根据血液检验，继续补液和输血彻底纠正休克、水与电解质紊乱和血流动力学紊乱，防治多器官功能不全和凝血功能紊乱；并予以预防感染5～7d，加强支持、对症治疗。高度重视患者营养状况，并注意及时纠正。

2结果

16例急诊术后24h内大出血得到控制；1例术中直接死于无法控制的大出血。4例早期出现一过性下腹部、臀部或髋部疼痛，考虑系局部组织血供不足所致，经1～2周对症治疗好转。其中13例获得12～18个月随访，平均16个月。骨盆骨折全部正常愈合，临床愈合时间12～16周，平均13周；骨性愈合时间9～13个月，平均11个月；全部病例双下肢基本等长，无跛行，后期盆腔内脏器未见缺血表现。

3讨论

3.1骨盆骨折出血原因。不稳定型骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面（由髂内动脉系统供血），因骨盆松质骨成分较多，骨内静脉窦多，血供极其丰富。其次是合并的髂内静脉或盆腔静脉丛损伤，因静脉血管壁薄，容易受到损伤，破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用。少见的有盆腔内动脉、盆壁肌肉和盆腔内脏器损伤。动脉管壁厚，富有弹性，损伤破裂的

概率低于静脉，且破裂的动脉收缩力强，故造成大出血的概率较低。但近年来随着介入血管造影的广泛开展，多数学者认为骨盆骨折出血主要来自髂内动脉或其分支破裂。

3.2骨盆骨折止血方法。不稳定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整复和固定、通过介入进行动脉造影和栓塞术、髂内动脉结扎术。因骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面，故骨折的初步整复和固定是控制出血的首要措施。如骨折不稳定，在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝

块脱落而加重出血。外固定支架对骨盆骨折固定效果确切，操作简单、快捷，创伤小，对全身情况干扰小。另外，其最大的优势就是创伤小、定位准确。因骨盆的主要血供来自髂内动脉系统，故对经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳者，也可行髂内动脉结扎术。因双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合，建议行双侧髂内动脉结扎，大多数患者可以达到控制出血的目的。由于骨盆内外血管具有丰富的侧支吻合，单纯行双侧髂内动脉主干结扎只能在一定程度上控制出血，不能达到彻底止血，只有行双侧髂内动脉主干和易损伤各大分支双重结扎才能阻断侧支循环，更好地控制出血。介入动脉造影和栓塞术具有明显的优势，几乎取代了髂内动脉结扎术，但尚未广泛普及；在无条件行介入动脉造影和栓塞术的情况下，经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳，对患者生命出现威胁时仍然可以考虑行双侧髂内动脉结扎术。

参考文献

[1]桑显富，鲍光欣，武钢等.紧急血管内栓塞救治骨盆骨折大出血.中华急诊医学杂志，2003，12（8）：535

[2]张英泽，宋朝晖，潘进社等.介入治疗骨盆骨折大出血（附44例报告）.骨与关节损伤杂志，2003，18（7）：441