医学临床讲义资料-高血压病--图文解说

高血压病重点内容介绍1.高血压定义，病因，发病机制2.临床表现及并发症（急进性高血压/恶性高血压，高血压危象，高血压脑病）3.高血压的诊断（分级，危险分层）4.继发高血压（肾性高血压/嗜铬细胞瘤/原醛/库欣综合征）5.高血压的治疗（目标；药物分类，适应症，注意事项；治疗方案）6.高血压急症高血压的概念原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。

在未服降压药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压。

条件：两非一多正常右>左（10-20/10mmHg）下肢>上肢（20-40mmHg）下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。

示意图上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是A.肾实质病变B.肾动脉狭窄C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症E.主动脉缩窄【正确答案】E病因（一）遗传因素（二）环境因素1.饮食：高钠盐、低钾盐膳食摄入。

2.精神应激：交感神经活性偏高。

3.吸烟、大量饮酒。

4.超重5.其他：服用非甾体类消炎药、避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

发病机制发病机制（一）交感神经活性亢进：血浆儿茶酚胺浓度升高，导致阻力血管收缩。

（阻力增大）（二）肾性水钠潴留：肾小球微小结构病变，肾脏排钠激素分泌减少，肾外潴钠激素释放增加等。

（血量增大）（三）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活1.刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素2.小动脉收缩3.分泌醛固酮，醛固酮作用于肾小管，起保钠、保水、排钾作用，引起血量增多；（四）胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症→肾脏水钠重吸收增强、交感神经活性增强、动脉弹性减退→血压升高。

（五）血管重建、内皮细胞功能受损：舒血管物质（前列环素、一氧化氮等）和缩血管物质（内皮素、血栓素、血管紧张素Ⅱ等）功能发生紊乱临床表现及并发症临床表现：恶性高血压/急进性高血压并发症：高血压危象；高血压脑病学习方法：找到知识点最具特征的地标临床表现症状：1.大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现2.头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关3.可出现视力模糊、鼻出血等较重症状体征：1.血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动2.听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音急进型/恶性高血压高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。

急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（Ⅲ级眼底）如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（眼底表现是关键）。

急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。

实质相同，阶段不同恶性高血压（急进型高血压）临床征象：1.发病急多见中、青年；2.DBP>130mmHg ；3.眼底Ⅳ级或Ⅲ级；（出血，渗出，视乳头水肿）4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中地标词：眼，肾+舒张压>130正常肾脏高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。

男，32岁，发现血压增高3年,近1年血压持续为（170～200）/（130～140） mmHg，近1周头痛、视物模糊。

眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为A.急性视盘病变B.脑出血C.恶性高血压D.脑梗死E.高血压脑病【正确答案】C凶恶的眼神男性，40岁，头晕、头痛5个月，水肿、少尿1月余，血压190／135mmHg，全身水肿，尿蛋白（++++），尿红细胞（+++），尿素氮20 mmol／L，诊断为A.急进型高血压B.原发性高血压Ⅲ期C.原发性高血压Ⅱ期D.高血压脑病E.高血压危象【正确答案】A并发症高血压危象常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。

常以收缩压升高为主，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发高血压脑病血压超过了脑血管的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿。

表现为严重头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷脑血管病包脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心、肾心力衰竭、慢性肾衰主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一重度高血压性视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿心脑肾眼外周高血压导致的心肌肥厚高血压病与脑卒中颅内出血高血压危象1.有诱因，发作迅速；2.短期血压升高，可高达260/120mmHg；3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心；地标：血压骤升；心悸多汗机制：交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多男性，40岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压264/126mmHg，其诊断最可能是A.高血压脑病B.高血压危象C.恶性高血压D.高血压病二级E.高血压病三级【正确答案】B评：记忆----突发危险，不免心惊高血压脑病特点：1.脑水肿和颅内高血压症状；2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿地标：神经系统症状体征+影像学无异常高血压患者，生气后，血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是A.脑出血B.高血压脑病C.蛛网膜下腔出血D.脑梗死E.高血压危象【正确答案】B小结恶性高血压/急进型高血压：舒张压；眼底、肾损害高血压危象：血压骤升；心悸多汗高血压脑病：脑水肿，无影像改变诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。

血压水平分级低标准分级特点20进制/10进制二十进制十进制低标准分级当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准 ----门槛很低，只满足其一即可例：140/80mmHg120/90mmHg 也是高血压190/100mmHg---三级170/110mmHg---三级往高里选！危险分层分层的实际意义表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率并存的临床情况脑血管疾病肾脏疾病缺血性卒中糖尿病肾病脑出血肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）短暂性脑缺血发作血管疾病心脏疾病主动脉夹层心肌梗死有症状的动脉疾病心绞痛视网膜病变冠状动脉血运重建出血或渗出充血性心力衰竭视乳头水肿男性，83岁，平日血压140～159／90～99 mmHg，患脑梗死，劳累性心绞痛，诊断为A.高血压病1级极高危B.高血压病1级高危C.高血压病3极高危D.高血压病2级高危E.高血压病2级极高危【正确答案】A危险分层依据1.血压水平2.危险因素3.靶器官损害或糖尿病心脑肾眼、外周4.并发症心脑肾眼、外周危险因素：男性＞55岁；女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；早发心血管疾病家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）性别、年龄；家族史；血脂；吸烟靶器官损害左心室肥厚；心蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾超声或X线证实有动脉粥样斑块；脑及外周动脉视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

眼并存的临床情况脑血管疾病肾脏疾病缺血性卒中糖尿病肾病脑出血肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）短暂性脑缺血发作血管疾病心脏疾病主动脉夹层心肌梗死有症状的动脉疾病心绞痛视网膜病变冠状动脉血运重建出血或渗出充血性心力衰竭视乳头水肿男，62岁，高血压病10年，160～179／90～100 mmHg，5年前行冠脉旁路术。

目前诊断A.高血压病3级极高危B.高血压病2级高危C.高血压病2级极高危D.高血压病3级高危E.高血压病3级中危【正确答案】C高血压危险分层标准最主要的依据是A.病程长短B.血压增高速度C.症状轻重D.器官损伤及功能代偿情况E.以上都不是【正确答案】D继发性高血压肾性高血压：继发性高血压中最常见肾实质性；肾血管性嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing综合征）方法：找到地标！高血压病的病因分类（一）肾性高血压1.肾实质性高血压：最常见，主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。

病变侵及肾实质引起。

化验异常：蛋白尿、肾功损害2.肾血管性高血压：常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。

检查：体检可闻腹部杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。

狭窄（二）内分泌性高血压1）嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞阵发或持续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。

伴多汗、头痛面色苍白、心悸。

24尿VMA（三甲氧基-4羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。

特点：1.是一种肿瘤2.儿茶酚胺→提心率，升血压3.阵发，突发4.VMA—肾上腺素代谢物。

确诊查CT阵发性心悸阵势女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，诊断是A.高血压危象B.嗜铬细胞瘤C.肾动脉狭窄D.皮质醇增多症E.高血压病【正确答案】B评：嗜铬细胞瘤血压可以自行恢复, 高血压危象不用药血压是不能恢复的2）原发性酚固酮增多症（原醛）：肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低钾。

醛固酮：吸钠→血容量增多→血压高排钾→血钾低低钾醛固酮拮抗剂：排钠→血容量少→降血压（保钾利尿剂）保钾→血钾高（安体舒通，螺内酯）高血压伴有低钾首先应考虑A.皮质醇增多B.原发性醛固酮增多症C.嗜铬细胞瘤D.继发于慢性肾炎的高血压E.肾动脉狭窄【正确答案】B3）皮质醇增多症（Cushing综合征）肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人20～40岁，女性多于男性。

特殊面容A.上腹部可听到血管杂音B.高血压发生于尿蛋白之后C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史D.满月脸，多毛E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常慢性肾炎高血压【正确答案】B肾动脉狭窄【正确答案】A嗜铬细胞瘤【正确答案】E小结肾性高血压肾血管：腹部杂音；肾实质：尿检异常嗜铬细胞瘤阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验原醛低钾，安体舒通/螺内酯试验皮质醇增多特殊容貌，地塞米松抑制试验治疗治疗目标药物治疗分类适应症禁忌症或注意事项药物选择降压治疗的目标1.减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率2.血压控制目标是＜140/90 mmHg，如耐受可进一步降低；合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜130/80 mmHg；脑血管病血压不宜降得过低3.控制危险因素糖尿病，肾病130/80药物治疗分类一线降压药：六类利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）α‐受体阻滞剂常用降压药的降压机制可以降压的因素？使血少→利尿心率慢，心收缩力弱→β阻扩血管→钙拮抗剂，ACEI，ARB，α‐受体阻滞剂利尿剂①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。