高龄食管癌_贲门癌的手术治疗

·临床与预防·高龄食管癌、贲门癌的手术治疗冯维中，李泽亚，陈春来（阆中市人民医院胸外科，四川阆中637400）摘要：目的探讨高龄管癌、贲门癌的手术治疗行失。

方法选择2003年3月～2008年4月来某院行高龄食管癌手术患者39例，观察术后并发症。

结果18例出现不同程度的术后并发症，占46.15%（18／39），其中肺部感染、心律失常多见，分别发生5例（27.78%）、8例（44.44%）。

结论对高龄食管癌患者行手术治疗，要重视术前评估，尤其是心肺功能；术中控制手术范围和手术时间，术后控制补液量，尽量实施肠内营养。

关键词：高龄食管癌；肺部感染；并发症中图分类号：R655文献标志码：A文章编号：1003-8507（2012）14-3752-02Study on the operation treatment for advanced age esophagus cancer andcardiac cancerFENG Wei-zhong，LI Ze-ya，CHEN Chun-lai.Department of Thoracic Surgery，Langzhong People’s Hospital,Langzhong，Sichuan637400，ChinaAbstract：OBJECTIVE To explore the effect of operation treatment for advanced age esophagus cancer and cardiac cancer. METHODS From March2003to April2008，39patients with advanced age esophagus cancer were taken surgery，and we ob-served the complications of these patients.RESULTS18cases showed varying degrees of postoperative complications，account-ed for46.15%（18／39），5patients had pulmonary infection（27.78%）and8cases had cardiac arrhythmia（44.44%）.CON-CLUSION Attention should be paid to preoperative evaluation for advanced age esophagus cancer，especially for the cardiopul-monary function.It is necessary to control operation range and the operation time，postoperative control of infusion volume andtry to carry out enteral nutrition.Key words：Advanced age esophagus cancer；Pulmonary infection；Complications2003年3月～2008年4月，我院共完成食管癌手术1296例，其中高龄食管癌39例，高龄食管癌手术得失总结如下。

1资料与方法1.1一般资料男26例，女13例，年龄70～78岁，平均年龄（73.8±10.3）岁，食管上段癌5例，中段癌26例，下段癌8例。

病变长度2～8cm，经手术和病理证实，鳞癌37例，腺癌2例，按UICC（1987年）TNM分期，Ⅰ期3例，Ⅱa期8例，Ⅱb期12例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例。

本组中有28例合并其他疾病，包括慢性阻塞性肺病9例，冠心病8例，糖尿病2例，高血压6例，心律失常3例。

1.2治疗方法本组患者经左胸后外侧切口完成手术10例，食管内翻拨脱3例，经颈、胸、腹三切口完成2例，经右胸、上腹两切口完成手术24例；器械吻合22例，手工吻合17例。

2结果2.1患者一般性资料39例食管癌发生部位、癌症类别及临床分期见表1。

2.2术后并发症39例食管癌手术患者中，18例出现不同程度并发症，发生率约46.15%，其中肺部感染、心律失常多见，分别发生5作者简介：冯维忠，男，48岁，本科，研究方向：胸外科例、8例，死亡2例，围手术期死亡率5.1%。

统计结果见表2。

3讨论随着社会逐渐老龄化，≥70岁高龄食管癌发病例数不断增加，高龄患者的重要脏器功能下降，对手术的耐受力低，术后并发症发生率明显较低龄患者高，随着近年来手术、麻醉、营养、重症监护技术不断改进，高龄已不是绝对手术禁忌症［1］，选择合适患者，完善围手术期管理是决定手术成败的关键。

首先对患者全身状况进行细致的评估，尤其是以心肺功能为主的评估尤为重要，常规心电图，胸片，肺功能检查，必要时行血气分析检查，对心电图异常除进行24h动态心电图检查，必要时行冠脉造影检查，以便准确地进行心律失常分级以（下转第3754页）1 39 n ×10ÁÂ2 18 n ×10ÁÂ!"（上接第3752页）及对心律储备、心功能储备、冠脉储备进行评估。

对Ⅲ级以上心功，无严重心律失常，高血压控制满意，近期无明显心绞痛，3月内无心肌梗塞发作的高龄患者，MVV%﹥40%，同时吸氧3L ／min ，30min 后Pao 2≥60mm Hg ，Pco 2≤45mm Hg ，可耐受手术，肺弥散功能指标要在正常范围之上，可耐受手术［2］。

术式选择尽量简单有效，尽量避免行三切口完成手术，本组病例中1例三切口发生颈部吻合口瘘，患者术后发生多器管功能衰竭而死亡，对下段食管癌尽量采用左胸后外侧切口完成手术，除非术前证实左胸膜腔黏连重，进胸极为困难的。

尽量避免行大范围清扫，尽量缩短手术时间，行标准淋巴结清扫足矣，必要时可行超胸顶吻合，而避免行三切口完成手术。

术中麻醉师与手术医师相互配合也是相当重要的，手术医生要即时提供术中失血情况，避免过多、过快补液，手术医师要尽量减少对肺的损伤，必要时改单肺通气为双肺通气［3］。

术后第1个24h 补液以基本生理需要量为宜，均匀补入，剩余补液量在以后根据患者多方面情况综合考虑逐步补足，定期复查电解质以及血浆蛋白的情况，高龄患者尽可能实施肠内营养，以术后2～3d 实施为宜，可明显改善患者营养状况，减少肺循环压力，促进肠道功能早日恢复。

对心功能稍差的患者常规使用西地兰3～5d ，根据心电监测情况，即时查明心律失常原因，并即时纠正。

总之，对高龄食管癌患者要重视术前评估，尤其是心肺功能，重视对伴发疾病的预防及治疗，术中达到手术治疗目的的情况下，手术范围宜小不宜大，手术时间宜短不宜长，不作探查性手术。

术后严格控制补液量，尽量实施肠内营养，严禁低氧血症，严格呼吸道管理，避免误吸，可以减少并发症，降低死亡率。

参考文献［1］李开信，席绪彪.术前CT 对晚期食管癌的诊断价值［J ］.实用医技杂志，2011，（12）：1263-1264.［2］王学中，刘志广，刘建斌，等.高龄食管癌患者的围手术期处理［J ］.医学信息：上旬刊，2011，（23）：330-331.［3］陈民彪，潘和，王德伟.食管癌切除术后并发症的相关因素［J ］.海南医学，2011，（24）：66－67.收稿日期：2011-07-063讨论3.1极硬核白内障的特点及手术方式的选择极硬核白内障见于核性年龄相关性白内障，发展缓慢，晶状体核呈棕褐色或黑色，属Ⅴ级核，其特点是晶状体核硬度大、晶状体核与囊膜之间缺乏皮质保护、患者年龄大，晶状体悬韧带脆弱。

基于上述特点，在这类白内障的手术的选择上要慎重。

传统的现代囊外白内障摘除术适合于各种类型的白内障，但手术切口大，需要缝合，术后可引起较明显的散光，影响视力。

超声乳化白内障吸出术具有切口小，不需缝合、组织损伤少、术后反应轻、散光小、视力恢复快等特点，但当遇到极硬核白内障时会产生很大的困难，例如晶状体核不易被劈开、乳化核块时需要较多的能量，可造成角膜内皮及虹膜的损伤、而劈开的核块边缘锐利，转核时可刺破晶状体后囊膜，造成玻璃体脱出、晶状体核块坠入玻璃体腔的严重并发症等，甚至曾一度被列入超声乳化手术的禁忌症［2］。

而小切口非超声乳化白内障摘除术既可避免现代囊外白内障摘除术的缺点，又有超声乳化白内障吸出术的优点，所以是治疗该类白内障的最佳手术方式。

3.2手术技巧及并发症的预防通过手术我们体会到①手术切口的内口要大于外口，便于晶状体核的娩出，不易损伤角膜内皮。

②在手术过程中，要保证连续环形撕囊的成功，一般以直径6mm 为宜，太大可损伤脆弱的悬韧带甚至晶状体后囊膜，太小晶状体核难以旋入前房。

如果撕囊时发现撕囊口大或撕囊口向晶状体赤道部撕裂，应停止撕囊操作，改为截囊。

如果撕囊口小，可用囊膜剪自2点时钟位剪开一小口，再用撕囊镊完成撕囊。

由于各种原因瞳孔不能充分散大者，撕囊时可用左手辅助器械牵开瞳孔缘，右手持撕囊镊跟随完成撕囊。

③使晶状体核进入前房并完成切核、娩核的关键是充分的水分离晶状体核与皮质，直到晶状体核能在囊袋内无阻力地旋转。

对于撕囊完成后瞳孔仍然不能散大，甚至在撕囊时因为刺激虹膜而使瞳孔变为更小者，要想把核旋入前房极为困难，此时可用黏弹剂针头（该针头大小合适、头部圆钝，不易损伤晶状体后囊膜）在晶状体核9点时钟位近赤道部垂直下压，直到晶状体核另一侧向上翘起自瞳孔缘露出，然后黏弹剂针头向上用力，使晶状体核呈翻跟头状进入前房。

④劈核前要在晶状体核上下注入足量的黏弹剂以保护角膜内皮及虹膜、残留的前囊口部、晶状体后囊。

本组有1例出现上方玻璃体脱出即是在娩核时由于晶状体核后面黏弹剂少，晶状体圈匙进入前房时与下方的晶状体囊膜接触摩擦，向下牵拉导致上方的晶状体悬韧带断裂所致。

注吸皮质时发现上方有玻璃体脱出，停止注吸，做前部玻璃体切割后，前房及囊袋内注入黏弹剂将上方后囊膜撑开并能阻止玻璃体继续脱出，先植入人工晶状体于囊袋内，卡米可林缩瞳，待上方瞳孔缘部遮盖玻璃体脱出处后再开始注吸残留皮质，此时瞳孔尚未明显缩小，而玻璃体脱出处已被虹膜遮盖，注吸时既可以将皮质吸出，又不会使玻璃体受到影响，同样获得了满意的手术效果。

⑤经切口向外娩核时，双手器械配合共同夹持核块，核块的上方不会与角膜内皮接触，到达切口处时轻轻下压切口后唇，这样就可以避免损伤角膜内皮又可以顺利将核娩出。

本组共有6只眼出现切口周围角膜轻度水肿，均在3~5d 内消退。

未发生大面积角膜水肿、角膜失代偿等严重并发症。

总之，对于极硬核白内障，小切口非超声乳化白内障摘除术具有适应症广、操作相对简单、不需要昂贵的器械、手术时间与手术效果可与超声乳化白内障吸出术相媲美的优点，应列为首选术式。