急性心梗识别和急诊急救流程演示课件
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• 口头医嘱
急查ECG NTG0.5mg，q 5min，维持SBP>90mmHg 准备病历
4
鉴别诊断
• 心血管系统：心绞痛；心梗；动脉 夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病； 主动脉病变。
• 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或 Leabharlann Baidu膜炎。
• 消化系统：反流性食管炎；溃疡； 食管憩室；裂孔疝。
5
鉴别诊断
• 胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 • 皮肤：带状泡疹。 • 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵
28
• 病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素 最为重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可 高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能 为80％。
29
心电图
• 标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成 • 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间
隔5～10min监测ECG或持续12导联ST段监护， 以发现早期STEMI • 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 • 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联
• UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 • NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍
24
基于病史的常规处理医嘱
• 心电图 • 心肌酶谱 • 胸片 • 心超 • 血气 • 血常规 • 电解质
25
临床表现
• 胸痛：部位、性质、持续时间、伴 随症状及诱发和缓解情况
• 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌 痛等
• 并发症表现
– 心功能不全 – 心律失常 – 心源性休克
26
27
胸痛的性质
• 压迫样，闷压感（30-40%） • 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） • 烧灼样痛（ 10-20 %） • 刺痛，刀割样痛（5-10%） • 隐痛（10-20%） • 胸部不适（10-20%）
30
注意点
• 要注意动态监测，复查心电图很有必要 • 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点
观察 • 出现问题的导联数目于患者预后有正相关
31
• 心肌梗死的定位
• 高侧壁：І、aVL导联
• 下壁： ІІ、 ІІІ、aVF导联
• 前间壁： V1 V2 V3
• 前壁：
V3 V4 V5
• 侧壁：
V5 V6 V7
美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）
美国心脏协会（American Heart Association，AHA）
18
19
急性冠脉综合征
• 急性心肌梗死
– 非ST段抬高型心肌梗死 – ST段抬高型心肌梗死
• 不稳定性心绞痛 • 猝死型冠心病
管征 • 心超检查十分重要
9
主动脉夹层 乏氏窦瘤破裂
10
肺栓塞
• 突发气急、胸痛 • 可有咯血 • Ⅰ型呼吸衰竭、低氧血症 • 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 • 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 • 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用
诊断手段
11
12
13
目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
14
最常见的最需要首先排 除的是 急性冠脉综合征
引起的胸痛
15
STEMI Definition --2013
• STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬 高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
• 正后壁：
V7 V8 V9
32
33
34
35
36
胸痛0.5小时
37
胸痛2小时
38
心肌酶谱
TnI / TnT CK-MB
出现时间 /h 高峰时间 /h 持续时间 /d
2~4
10~24
5~10/5~14
3~4
10~24
2~3
39
注意
• 抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过 早可能处于“空白窗”内，影响诊断
急性心梗识别和急诊急救流程
乐清市中医院急诊科 于玲
1
目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
2
目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
3
胸痛似乎是最常见的症状之一
• 需要马上询问的内容
疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似
症状 ECG 新Q 影像
心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。
17
ST段抬高心肌梗死指南
• 2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 • ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 • 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）
发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南
16
STEMI的诊断标准
➢ 必须至少具备1+1/4两条： • 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 • 2、缺血性胸痛的临床病史 • 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB • 4、新的Q波 • 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
2007年AHA标准 2010中国指南
1+1: 标志物↑+1/4
20
非ST段抬高型ACS
• 非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction， NSTEMI
• 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP
21
NSTEMI
22
STEMI
23
目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
膈肿瘤。
6
是否有伴随症状
• 吞咽困难 • 咯血或咳嗽 • 呼吸困难 • 大汗
7
可危及生命的事件
• 心肌缺血或心梗 • 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 • 气胸 • 肺栓塞 • 急性心包炎或心包填塞
8
主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂
• 突发剧烈胸痛（无上升过程） • 双侧肢体血压不对称 • 心脏出现新的杂音或周围血
急查ECG NTG0.5mg，q 5min，维持SBP>90mmHg 准备病历
4
鉴别诊断
• 心血管系统：心绞痛；心梗；动脉 夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病； 主动脉病变。
• 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或 Leabharlann Baidu膜炎。
• 消化系统：反流性食管炎；溃疡； 食管憩室；裂孔疝。
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鉴别诊断
• 胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 • 皮肤：带状泡疹。 • 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵
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• 病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素 最为重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可 高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能 为80％。
29
心电图
• 标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成 • 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间
隔5～10min监测ECG或持续12导联ST段监护， 以发现早期STEMI • 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 • 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联
• UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 • NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍
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基于病史的常规处理医嘱
• 心电图 • 心肌酶谱 • 胸片 • 心超 • 血气 • 血常规 • 电解质
25
临床表现
• 胸痛：部位、性质、持续时间、伴 随症状及诱发和缓解情况
• 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌 痛等
• 并发症表现
– 心功能不全 – 心律失常 – 心源性休克
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胸痛的性质
• 压迫样，闷压感（30-40%） • 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） • 烧灼样痛（ 10-20 %） • 刺痛，刀割样痛（5-10%） • 隐痛（10-20%） • 胸部不适（10-20%）
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注意点
• 要注意动态监测，复查心电图很有必要 • 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点
观察 • 出现问题的导联数目于患者预后有正相关
31
• 心肌梗死的定位
• 高侧壁：І、aVL导联
• 下壁： ІІ、 ІІІ、aVF导联
• 前间壁： V1 V2 V3
• 前壁：
V3 V4 V5
• 侧壁：
V5 V6 V7
美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）
美国心脏协会（American Heart Association，AHA）
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急性冠脉综合征
• 急性心肌梗死
– 非ST段抬高型心肌梗死 – ST段抬高型心肌梗死
• 不稳定性心绞痛 • 猝死型冠心病
管征 • 心超检查十分重要
9
主动脉夹层 乏氏窦瘤破裂
10
肺栓塞
• 突发气急、胸痛 • 可有咯血 • Ⅰ型呼吸衰竭、低氧血症 • 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 • 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 • 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用
诊断手段
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目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
14
最常见的最需要首先排 除的是 急性冠脉综合征
引起的胸痛
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STEMI Definition --2013
• STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬 高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
• 正后壁：
V7 V8 V9
32
33
34
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胸痛0.5小时
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胸痛2小时
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心肌酶谱
TnI / TnT CK-MB
出现时间 /h 高峰时间 /h 持续时间 /d
2~4
10~24
5~10/5~14
3~4
10~24
2~3
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注意
• 抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过 早可能处于“空白窗”内，影响诊断
急性心梗识别和急诊急救流程
乐清市中医院急诊科 于玲
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目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
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目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
3
胸痛似乎是最常见的症状之一
• 需要马上询问的内容
疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似
症状 ECG 新Q 影像
心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。
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ST段抬高心肌梗死指南
• 2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 • ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 • 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）
发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南
16
STEMI的诊断标准
➢ 必须至少具备1+1/4两条： • 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 • 2、缺血性胸痛的临床病史 • 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB • 4、新的Q波 • 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
2007年AHA标准 2010中国指南
1+1: 标志物↑+1/4
20
非ST段抬高型ACS
• 非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction， NSTEMI
• 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP
21
NSTEMI
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STEMI
23
目录
• 胸痛的鉴别诊断 • 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 • 识别流程 • 急诊急救流程
膈肿瘤。
6
是否有伴随症状
• 吞咽困难 • 咯血或咳嗽 • 呼吸困难 • 大汗
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可危及生命的事件
• 心肌缺血或心梗 • 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 • 气胸 • 肺栓塞 • 急性心包炎或心包填塞
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主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂
• 突发剧烈胸痛（无上升过程） • 双侧肢体血压不对称 • 心脏出现新的杂音或周围血