支付制度改革的趋势
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电子病历提高业务运行效率
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• 医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS）， 结算的依据为病案首页作为结算的依据；医疗保 险部门要求在出院患者出院后5个工作日内完成结 算，而病案室5个工作日仅能回收85.96%的病历
• 完成病案首页填报，前提条件是整个病案的完成 ；因此，在医院服务效率不断的提高时，保证病 历书写、签字、归档并且要保质保量完成，必须 通过技术手段来实现，建立电子病案系统成为选 项
项目付费制 服务项目
预定额付费制 住院1日或1次住院
总额预付制 总服务量
适合制定医疗技 术科室预算，满 足病人要求；促 进技术发展
适合制定年度预算； 优化临床服务过程； 降低治疗成本；可以 评估临床治疗结果
适合长期计划；提倡预 防为主；提高卫生资源 的使用效率；可以评估 卫生服务整体工作
医疗总成本难控 制
重点管理费用，核心价格 调整滞后
重点管理质量，与预算挂钩
医疗机构 激励机制、收入导向
提高效率、调整结构、招标采 购，缩短平均住院日，使用临 床路径 ，病例难度升级
医务人员 诱导消费
重视应用研究，参与管理，引 进新技术，适宜使用高值药品 和耗材，病例难度升级
雇主
反对提高医疗保险费用 反对提高医疗保险费用
• 2009年应用病理综合指数（CMI）作为考核指标 和激励依据，防止科室为了提高效率而舍弃收治 复杂病例。
精选PPT
17家三甲医院的治疗疾病范围和技术 难度分布（2010年）
DRG精s选组PP数T
CMI
2010 年十七家医院单位（执业医生）产出（权重）
精选PPT
2010年17家医院时间消耗指数和费用消耗指数
0.928
1.068
0.903
1.206
0.891
1.182
1.027
1.00精1 选PPT 0.977
0.01% 0.03% 0.03% 0.01% 0.03% 0.01% 0.04% 0.01% 0.03%
0.09% 0.33% 0.28% 0.29% 0.22% 0.37% 0.56% 0.22% 0.28%
组数
费用效率 指数
时间效率 指数
低风险死亡 率
中低风险 死亡率
信息 可靠性
1.012
553
1.004
553
1.271
486
0.888
533
0.962
550
1.077
535
1.936
440
0.969
533
1.591
467
0.942
0.726
0.994
0.794
1.277
0.978
1.036
1.035
1.007
• DRGs是医保患三方能够共识的医疗服务产出的分 类工具
• 选择DRG-PPS成为支付方式改革的必然趋势
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引进DRG进行医院绩效管理
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• 2003年我院胡牧受北京市政府有关部门的委托牵 头组织北京市DRGs-PPS项目组开展研究
• 2005年医院进一步缩短平均住院日，而医院绩效 管理存在存在着鞭打快牛的现象，使用DRGs对住 院服务工作进行相对客观的评价，调整了科室工 作计划
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权力 决定支付制度改革 设计支付制度改革 参与支付制度改革 参与支付制度改革 建议降低保费 呼吁降低个人负担 反对支付制度改革
• 医疗保险按项目付费对提供者和收入较高的患者 是有利的，保方支出不易控制
• 总额支付对保方更有利，对有实力的提供方有抑 制作用
• 定额支付是保方、提供者及患者都能接受但各方 都不会完全满意
要求医疗机构提供更好 的服务，使用贵重药品 和耗材
企业兼并，形成垄断
支付方式改革中各利益相关者的 利益、价值和权力
相关者
利益
政府
财政负担
保险机构 收支平衡
医疗机构 医疗服务费用构成比
医务人员 人员工资增长率
雇主
Fra Baidu bibliotek医疗保险基金缴费比例
患者
个人现金支付比率
供应商
药品和耗材费用比
价值 寻求社会稳定 追求效益最大化 追求收益最大化 追求发展 追求利润最大化 追求效用最大化 追求利润最大化
抑制某些技术发展
某些严重病例得不到及 时治疗
费用
流程
结构
适用范围 防风险
防医疗资源滥用
防过度的医疗
实施难点
核心项目价格调 整困难
技术标准要求较高
对服务提供部门管理者 能力要求高
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各利益相关者在三种支付制度中的 行为表现
相关者
按服务项目支付
按诊断相关组定额预付
政府
平衡各方利益
平衡各方利益
保险机构
患者 供应商
要求降低个人负担、要求 使用贵重药品和耗材
要求使用贵重药品和耗材
技术改造，推动药品耗材 技术创新，提供核心技术产品
占总费用比例
公司兼并，精形选成PP垄T 断
总额预付 平衡各方利益 严格预算管理，兼顾管 理质量
控制成本，加强健康管 理，减少供给
费用支出前松后紧，推 诿患者
反对提高医疗保险费用
时 间 消 耗 指 数
费精用选消PP耗T 指数
2010年十七家医院低风险组死亡率
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2010年十七家医院中低风险组死亡率
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2010年17家医院绩效指标值汇总
医院名称
北京大学第三医院 协和医院 积水潭医院 同仁医院 北大一院 人民医院 安贞医院 中日医院 天坛医院
病例组合 DRG
指数
99.06 81.25 94.35 94.47 94.95 97.13 87.10 85.61 94.95
• 使用DRG帮助医院提高了绩效管理的精度，到 2010年医院平均住院日降至7.27天，相当于全 市三级医院的72.6%，单位费用只相当与全市 三级医院的94.2%，在提高效率同时没有使疾 病复杂程度降低， CMI保持在1以上，没有影 响医疗质量，低风险死亡病组死亡率在0.01% ，中低风险死亡率在0.09%
• 支付方式改革成为医疗改革的引擎
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北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较
31%
6%
7%
7%
1%
20%
2%
2%
4%
9%
4%
3%
5%
3%
5%
14%
30%
12%
12% 23%
医生 手术 护理 特殊治疗 监护 检验 影像检查 药品 材料 床位
北京
澳大利亚
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不同支付制度的比较
计费单元 优点
缺点 监管目标
支付制度改革的趋势
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• 目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服 务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲
• 人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在 职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占 医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然
• 住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违 背管理原则
电子病历提高业务运行效率
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• 医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS）， 结算的依据为病案首页作为结算的依据；医疗保 险部门要求在出院患者出院后5个工作日内完成结 算，而病案室5个工作日仅能回收85.96%的病历
• 完成病案首页填报，前提条件是整个病案的完成 ；因此，在医院服务效率不断的提高时，保证病 历书写、签字、归档并且要保质保量完成，必须 通过技术手段来实现，建立电子病案系统成为选 项
项目付费制 服务项目
预定额付费制 住院1日或1次住院
总额预付制 总服务量
适合制定医疗技 术科室预算，满 足病人要求；促 进技术发展
适合制定年度预算； 优化临床服务过程； 降低治疗成本；可以 评估临床治疗结果
适合长期计划；提倡预 防为主；提高卫生资源 的使用效率；可以评估 卫生服务整体工作
医疗总成本难控 制
重点管理费用，核心价格 调整滞后
重点管理质量，与预算挂钩
医疗机构 激励机制、收入导向
提高效率、调整结构、招标采 购，缩短平均住院日，使用临 床路径 ，病例难度升级
医务人员 诱导消费
重视应用研究，参与管理，引 进新技术，适宜使用高值药品 和耗材，病例难度升级
雇主
反对提高医疗保险费用 反对提高医疗保险费用
• 2009年应用病理综合指数（CMI）作为考核指标 和激励依据，防止科室为了提高效率而舍弃收治 复杂病例。
精选PPT
17家三甲医院的治疗疾病范围和技术 难度分布（2010年）
DRG精s选组PP数T
CMI
2010 年十七家医院单位（执业医生）产出（权重）
精选PPT
2010年17家医院时间消耗指数和费用消耗指数
0.928
1.068
0.903
1.206
0.891
1.182
1.027
1.00精1 选PPT 0.977
0.01% 0.03% 0.03% 0.01% 0.03% 0.01% 0.04% 0.01% 0.03%
0.09% 0.33% 0.28% 0.29% 0.22% 0.37% 0.56% 0.22% 0.28%
组数
费用效率 指数
时间效率 指数
低风险死亡 率
中低风险 死亡率
信息 可靠性
1.012
553
1.004
553
1.271
486
0.888
533
0.962
550
1.077
535
1.936
440
0.969
533
1.591
467
0.942
0.726
0.994
0.794
1.277
0.978
1.036
1.035
1.007
• DRGs是医保患三方能够共识的医疗服务产出的分 类工具
• 选择DRG-PPS成为支付方式改革的必然趋势
精选PPT
引进DRG进行医院绩效管理
精选PPT
• 2003年我院胡牧受北京市政府有关部门的委托牵 头组织北京市DRGs-PPS项目组开展研究
• 2005年医院进一步缩短平均住院日，而医院绩效 管理存在存在着鞭打快牛的现象，使用DRGs对住 院服务工作进行相对客观的评价，调整了科室工 作计划
精选PPT
权力 决定支付制度改革 设计支付制度改革 参与支付制度改革 参与支付制度改革 建议降低保费 呼吁降低个人负担 反对支付制度改革
• 医疗保险按项目付费对提供者和收入较高的患者 是有利的，保方支出不易控制
• 总额支付对保方更有利，对有实力的提供方有抑 制作用
• 定额支付是保方、提供者及患者都能接受但各方 都不会完全满意
要求医疗机构提供更好 的服务，使用贵重药品 和耗材
企业兼并，形成垄断
支付方式改革中各利益相关者的 利益、价值和权力
相关者
利益
政府
财政负担
保险机构 收支平衡
医疗机构 医疗服务费用构成比
医务人员 人员工资增长率
雇主
Fra Baidu bibliotek医疗保险基金缴费比例
患者
个人现金支付比率
供应商
药品和耗材费用比
价值 寻求社会稳定 追求效益最大化 追求收益最大化 追求发展 追求利润最大化 追求效用最大化 追求利润最大化
抑制某些技术发展
某些严重病例得不到及 时治疗
费用
流程
结构
适用范围 防风险
防医疗资源滥用
防过度的医疗
实施难点
核心项目价格调 整困难
技术标准要求较高
对服务提供部门管理者 能力要求高
精选PPT
各利益相关者在三种支付制度中的 行为表现
相关者
按服务项目支付
按诊断相关组定额预付
政府
平衡各方利益
平衡各方利益
保险机构
患者 供应商
要求降低个人负担、要求 使用贵重药品和耗材
要求使用贵重药品和耗材
技术改造，推动药品耗材 技术创新，提供核心技术产品
占总费用比例
公司兼并，精形选成PP垄T 断
总额预付 平衡各方利益 严格预算管理，兼顾管 理质量
控制成本，加强健康管 理，减少供给
费用支出前松后紧，推 诿患者
反对提高医疗保险费用
时 间 消 耗 指 数
费精用选消PP耗T 指数
2010年十七家医院低风险组死亡率
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2010年十七家医院中低风险组死亡率
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2010年17家医院绩效指标值汇总
医院名称
北京大学第三医院 协和医院 积水潭医院 同仁医院 北大一院 人民医院 安贞医院 中日医院 天坛医院
病例组合 DRG
指数
99.06 81.25 94.35 94.47 94.95 97.13 87.10 85.61 94.95
• 使用DRG帮助医院提高了绩效管理的精度，到 2010年医院平均住院日降至7.27天，相当于全 市三级医院的72.6%，单位费用只相当与全市 三级医院的94.2%，在提高效率同时没有使疾 病复杂程度降低， CMI保持在1以上，没有影 响医疗质量，低风险死亡病组死亡率在0.01% ，中低风险死亡率在0.09%
• 支付方式改革成为医疗改革的引擎
精选PPT
北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较
31%
6%
7%
7%
1%
20%
2%
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4%
9%
4%
3%
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医生 手术 护理 特殊治疗 监护 检验 影像检查 药品 材料 床位
北京
澳大利亚
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不同支付制度的比较
计费单元 优点
缺点 监管目标
支付制度改革的趋势
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• 目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服 务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲
• 人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在 职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占 医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然
• 住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违 背管理原则