急性气道阻塞患者的麻醉管理

急性气道阻塞的麻醉管理要点
AAO患者的气道管理流程 ◆全面的气道评估 ◆确定气道处理的基本要素 ◆制定详细的气道管理策略-Plan A、B、C
急性气道阻塞的麻醉管理要点
AAO患者的气道评估 ◆明确气道阻塞的原因、部位及严重程度 -依据症状、体征及辅助检查的综合评估是最佳方法 ◆除气道哽住外，判断患者是否还存在其他困难气道的预测因素 -面罩通气困难（MOANS法则） -喉镜暴露与插管困难（LEMON法则） -声门上气道置入困难（RODS法则） -建立有创气道困难（SMART法则）
病例二
▪ 患者，男性，56岁。主诉：呼吸困难4月，发现喉新生物2周 ▪ 诊断：Ⅱﾟ吼阻塞，拟急诊行气管切开术。 ▪ 现病史：4月前无诱因下出现呼吸困难，以吸气性为主，伴有声嘶，但
无咽痛与吞咽困难，日间活动不受限，夜间平卧时明显，今自觉症状加 重转至我院。 ▪ 既往史：高血压病史多年，不规则服药治疗，血压控制差，3年前我院 行左颈动脉内膜剥脱术，余无殊。
推荐辅助检查
◆放射学检查 -包括颈部或气道的X线片、CT或MRI -辅助判断AAO的部位与严重程度，但有时受时间限制
推荐辅助检查
困难气道评估法则
MOANS法则 -面罩封闭困难、高Mallampati评分、下巴短缩或男性 -肥胖或阻塞性损伤 -年龄>55岁 -牙齿缺失或颈部放疗史 -打鼾或颈部僵硬
并建议其直接行气管切开术 ·麻醉医生可行双侧颈浅丛阻滞以提供良好的局部镇痛
病例讨论
病例3-气道表面麻醉下取出 ▪ 制定计划前的思考 1. 如何让患者配合气道表面麻醉？ ·沟通交流 ·右美托嘧1 ug/kg 15 min内静滴完成 2. 钢丝取出过程中损伤的风险？ ·经鼻纤支镜检查，钢丝的尖端暴露情况 3. 如何实施气道麻醉？ ·阿托品0.5mg iv ·Spray as you go
判断AAO的严重程度
◆AAO的症状 -气促、声音嘶哑、呼吸异响、... -偏好体位：包括不能平卧，睡眠时需要垫高枕、喜欢某一侧卧位或存在 夜间憋醒等 ◆AAO的体征 -发绀、喘鸣、呼吸频率增快、三凹征、... ◆症状和体征的进展速度与AAO的严重程度显著相关
推荐辅助检查
◆经鼻纤支镜检查（易耐受） -可判断AAO的性质、部位和程度 -无创检查，只需简单的表面麻醉 -注意：对于不能通过的阻塞部位，不应强行操作，避免引发出血 或喉痉挛加重梗阻
病例讨论
病例2 ▪ 气道评估 -左侧声带及声门下新生物，甲状软骨水平受阻，轻度AAO -困难通气、困难插管风险较低 -2小时前刚进食固体食物，返流误吸风险较高
病例讨论
Plan -A：诱导后经口气管插管 -B：直接行气管切开术
病例讨论
插管经过 ·充分预给氧：纯氧3min，使呼气末氧浓度>90% ·快速序惯诱导：丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼 ·插管工具：GlideScope可视喉镜下插入6.5号气管导管 ▪ 如该患者术前评估存在CICV风险，应向耳鼻喉科医师说明情况，
SMART法则 -气道损伤或手术史 -血肿或感染 -解剖入路问题 -颈部放疗史 -气道内或气道周围肿瘤
4个气道处理的基本要素
1.清醒or诱导技术？ ■关键在于判断患者诱导后是否还能维持通气，是否还能保障气道安全 ■诱导后可能发生的问题 ·呼吸肌张力消失 ·保护性觉醒反应受到抑制 ·氧储备减少
4个气道处理的基本要素
急性气道阻 塞患者的麻 醉管理
副标题
病例一
▪ 患者，女性，36岁。主诉：发现左颈部肿块1月余，红肿痛半月。 诊断：左颈部脓肿，拟急诊行脓肿切开引流术
▪ 现病史：1月余前无意中发现左颈部肿块，起初较小、无疼痛，半 月前肿块增大，伴肿块及疼痛，未予药物治疗，今起肿胀疼痛剧 烈，伴随发热及吞咽、发音与呼吸困难。
病例讨论
手术过程 ▪患者平卧后，纤支镜探查，同时行咽喉及气管内表麻 ▪纤支镜下见缠绕成捆的细铁丝，上端插入喉咽后壁，经过声带，下端平 第一气管环 ▪可视喉镜挑起舌根暴露出插入咽后壁异物的上端，用异物钳夹住异物上 端后向下推送后顺利取出 ▪手术持续约30分钟，无出血
病例讨论
病例1 ▪ 气道评估 -左颈部脓肿，病变累积声门上及气管上段结构，中度AAO -诱导后无法确保人工通气，同时存在困难插管
病例讨论
Plan -A：清醒经鼻纤支镜插管 -B：清醒气管切开
病例讨论
插管前准备 -镇静 ·右美托咪定（1 ug/kg，10 min）泵注 -表面麻醉 ·左鼻腔内麻黄碱收缩血管 ·左鼻腔和口腔内利多卡因表麻 ·声门经纤支镜利多卡因表麻 纤支镜引导下经左鼻顺利插入6.5号气管导管
急性气道阻塞的麻醉管理要点
AAO患者带来的气道挑战 ◆病因多变，没有一种方法适用于所有患者-清醒纤支镜插管不是万能钥匙 ◆部分患者难以承受清醒或有创操作 ◆现有指南缺乏处理此类患者的针对性策略 ◆一旦处理失当，患者将面临灾难性后果 ◆常需要多学科、多人员配合协作 -麻醉科、耳鼻喉科、胸外科、急诊科......
▪ 现病史：5月前出现咳嗽、咳痰症状，痰呈咖啡色，并伴右肺牵拉感，PET-CT：纵隔MT治 疗后，新增右侧支气管MT可能性大，右肺不张，右侧胸腔积液，左肺少许慢性炎症。
▪ 支气管镜：右主支气管被新生物完全堵塞，新生物表面光滑，血供丰富，突入气管。家属拒 绝手术、予化疗、抗感染、引流胸水等对症治疗，呼吸困难逐渐加重，今起出现端坐呼吸及 三凹征。
■首选环甲膜/气管切开术的指证 ·严重喘鸣 ·巨大肿瘤 ·显著的解剖变形 ·纤支镜检查未能窥及声门 ■股动静脉流转或ECMO的指证 ·环甲膜/气管切开术仍不能建立有效通气
4个气道处理的基本要素
4.直接or间接喉镜技术？ ■采用诱导技术的患者须考虑此问题 ■选择喉镜技术时须注意的问题 ·能否获得良好的视野 ·能否引导气管导管通过狭窄部位 ·能够避开声门上的阻塞病变
▪ 现病史：1年前自行吞钢丝，平素呛咳，余无殊，昨日再次吞服并 因呼吸困难外院就诊，未做处理，转至我院。
▪ 追问病史：为吸毒人员，吸食冰毒多年。
病例三
▪ 诊断：气管异物、支气管异物，至监护室访视患者，可平卧，无喉梗阻 症状，间断刺激性咳嗽，手脚束缚中，不愿配合治疗。BP 160/105 mmHg，HR 105次/分，SpO2 98%
■何时需要使用清醒技术 ·口腔颌面部或声门上病变所致AAO ·评估患者属于“无法确保人工通气，同时存在困难插管” ■常用的清醒技术 ·清醒纤支镜插管 ·清醒气管切开 ·清醒股动静脉转流或ECMO
4个气道处理的基本要素
2.保留or不保留自主呼吸？ ■采用诱导技术的患者才须考虑此问题 ■保留自主呼吸 ·可以在未能成功建立气道时预留安全退路 ■不保留自主呼吸-使用肌肉松弛药 ·可能改善面罩通气与插管条件 ·避免喉痉挛 ·罗库溴铵/布瑞亭是目前最推荐用于AAO患者的神经肌肉阻滞/逆转药物 组合
病例四
▪肝肾功能、电解质等无殊 ▪胸部CT -右侧胸腔积液伴肺不张，右主支气管开口见腔内组织影 -纵隔向右移位，左肺少许斑片模糊影
病例四
病例四
▪ 问题：患者端坐呼吸，无法平卧，血压164/110 mmHg， SpO2 95%，HR 115次/分，入室后先于局麻下行鼻行纤支镜检 查；气管下端球形新生物完全堵塞气道，仅于左侧壁吸气相出现 一窄缝并可窥见隆突，新生物呈暗紫色，表面尚光滑
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病例二
颈部CT ▪ 甲状软骨水平气道受阻，喉肿物
病例二
▪ 问题：耳鼻喉科要求在全麻下行气管切开+喉新生物活检术，患 者2小时前刚进食早餐
1、如何对该患者进行麻醉？ 2、一定要全麻吗？是否还有别的选择？
病例三
▪ 患者，男，26岁，身高174 cm，体重115 kg，BMI 38 kg/m2主 诉：吞金属钢丝1年余，再次吞食后呼吸不畅1天。
1、如何为患者实施麻醉？ 2、全麻or局麻？是否保留自主呼吸？
急性气道阻塞的麻醉管理要点
◆急性气道阻塞（acute airway obstruction，AAO）是指由各种 良性或恶性疾病引发的、严重威胁生wk.baidu.com安全的气流受阻急症 -气道急性病变导致的新发阻塞 -慢性气道阻塞突然加重 ◆通常伴有急性喘鸣及三凹征
4个气道处理的基本要素
3.无创or有创技术？ ■主要取决于气道阻塞的部位及严重程度 ·在AAO患者中，应优先考虑最为安全有效的气道建立方式，，而 不是创伤程度 ·在无创技术不能有效建立通气或气道时，应立即考虑有创策略 ·常用的有创技术 ①环甲膜/气管切开术 ②股动静脉转流或ECMO
4个气道处理的基本要素
4个气道处理的基本要素
■吸入诱导比静脉诱导更适合保留自主呼吸吗？ ·静脉诱导极难掌控，存在气道完全梗阻风险 ·吸入诱导缓慢且易导致呼吸暂停，也常出现气道梗阻（喉痉挛发 生率较高） ·除非难以耐受清醒操作，否则AAO患者都推荐采用清醒技术保留 自主呼吸 ■哪些患者可以考虑使用肌肉松弛药 ·固定的环形气道狭窄患者 ·喉痉挛引起的CICV
病例三
病例三
病例三
病例三
▪ 问题： 1、胸外科：支气管内异物待气管内异物解决后再考虑处理，需行 肺叶切除术 2、耳鼻喉科：可考虑在全身麻醉喉镜下取出异物并行气管切开术 3、麻醉科：如何抉择？
病例四
▪ 患者，女性，54岁。主诉：发现右主支气管肿物5月，胸闷气急3天。诊断：气管肿瘤，拟急 诊行支气管镜下气管肿瘤切除+支架置入术
病例一
▪ 辅助检查 ◆心电图 -窦性心动过速 ◆颈部超声 -甲状腺弥漫性病变，乔本氏甲状腺炎可能 -左颈部巨大囊实性占位，考虑脓肿形成可能
病例一
▪ 问题：患者除呼吸急促、颈部红肿等体征外，术前体格检查发现 其颈部活动度差（头偏右）、张口度2横指且伴有气管右移
1、如何评估气道？ 2、采用何种插管方法？ 3、准备哪些物品？
▪ 既往史：糖尿病史7年，口服格列齐特治疗，血糖控制差，否认冠 心病、高血压等其他疾病史。
病例一
实验室检查 ◆血常规 -RBC 5.25×1012/ L，Hb 157 g/L，PLT 486×109/L -WBC 22.78×109/ L，中性粒细胞百分比89.2% ◆肝肾功能、电解质等无殊 ◆血糖：22.3 mmol/L
▪ 既往史：2013年确诊前纵隔小细胞恶性肿瘤，免疫组化考虑神经内分泌癌，行内科综合治疗： 放、化疗与靶向治疗；未予手术，2015年考虑临床完全缓解
病例四
▪ 2015年10月确诊急性髓系白血病（M2） -共行5周期化疗 -目前处于临床缓解期 ▪ 实验室与辅助检查 ▪血常规 -RBC 3.20×1012/L，Hb 101 g/L，PLT 194×109/L -WBC 16.91×109/L，中性粒细胞百分比90.4%
◆心电图 -窦性心律；逆钟向转位 ◆胸片 -主气管颈段及右肺支气管条形返折异物（2个） -双侧颈部皮下软组织气肿，气管破裂可能
病例三
▪ 术前检查 ◆颈部CT 咽部及主支气管颈段异物，双侧颈部软组织间隙及胸壁皮下积气，气管破 裂可能 ◆胸部CT 主气管颈段及右肺下叶支气管异物，双侧胸壁、颈部皮下及纵隔内积气， 右肺少许炎症
4个气道处理的基本要素
■常用的间接喉镜技术 ·可视喉镜 ·光学设备：纤维支气管镜、硬质支气管镜、...
4个气道处理的基本要素
▪ 制定Plan A、B、C
AFOI：清醒纤支镜插管 CICV：无法插管、无法通气 CPB：体外循环
4个气道处理的基本要素
AAO患者实施气道管理策略的要求 ■与外科相互协作，发挥各自技术所长 ■操作前应准备好各种工具，所有人员应当就位 ■应在手术室内处理AAO患者的气道 ■在有指征的情况下，应积极考虑将清醒气管切开作为建立安全气道的方 式 ■无创技术不能有效建立通气或气道时，应考虑有创操作
病例二
▪ 实验室与辅助检查 ◆血常规-RBC 4.55×1012/L，Hb 133 g/L，PLT 336×109/L-WBC 14.40×109/L，中性粒细胞百分比77.7% ◆肝肾功能、电解质、凝血功能等无殊 ◆血糖：9.3 mmol/L◆心电图-正常心电图
病例二
喉内窥镜 ▪ 左侧声带全程及声门下新生物，左侧声带固定，声门裂最大2-3
困难气道评估法则
LEMON法则 -视诊异常：小下颌、巨舌等 - 3-3-2评估有异（门齿、颏甲和颏舌间距） -高Mallampati评分 -呼吸道梗阻 -颈部活动度差（创伤、颈托、手术史等）
困难气道评估法则
RODS法则 -张口受限 -呼吸道梗阻 -呼吸道中断或变形 -双肺僵硬或颈椎强直
困难气道评估法则