石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表
职工生育保险生育并发症备案表
20年月日
姓名
身份证号
诊断医院
年龄
生育就医证号
诊断医生
性别
确诊日期
诊断名称
协议服务机构意见
并发症诊断依据
诊断医生
科室主任
（服务机构专用章）
20年月日
附Байду номын сангаас：
经办机构意见
经办人：签字：20年月日
审核人：签字：20年月日
单位负责人：（公章）签字：20年月日
备注：1.此表有协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。
2、此表一式两份，一份由协议服务机构留存，一份由经办机构留存备案。
3.异地就医的参保职工如发生生育并发症，由就诊医院填报此表
职工生育保险产前检查就医确认申请表
造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇
的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
医疗机构或经办部门办理人员签名并盖章：办理时间：
填报须知
1.如您需要在市内享受生育保险产前检查医疗待遇的，请在第一次产
询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务
条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意市医疗
保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告
知内容陈述如下：
本人签名： 填报日期：
议留存定点医疗机构或各医保分中心盖章确认的纸质版或拍照影像，作为
办理手续的凭证备查。
且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。
4.该表仅作为办理产前检查就医确认手续使用，不作为您就医的凭证,
您后续如在选定医疗机构产前检查，或在定点医疗机构分娩、实施计生手
术的，需凭有效医疗保险就医凭证直接在医疗机构进行结算，如在异地选
定医疗机构生育就医，按市相关规定报销费用。
5.如您已在定点医疗机构或各医保分中心办理完成就医确认手续，建
职工生育保险产前检查就医确认申请表
（填写前请仔细阅读第2页的填报须知）
参保人姓名
身份证号码
预产期及办理时孕周
联系人与联系电话
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶的无需填写）
产前检查选定医院
生育保险登记表
参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年月日
经办机构受理人：
(盖章)
年月日
说明： 1、基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容
异地生育备案表--
年
月
月
月
备
注 1、此表由异地就医参保人填写。 异地就医参保人应选择具有助产、计划生育技术服务资质的生
育保险定点医疗机构就诊。
2、如果生育就诊地为夫妻一方户籍所在地，需提供身份证或户口簿复印件，如果是单位长期派驻 或常住地需参保单位或常住地社区盖章。
3、本表一式二联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人留存，报销时需出示。
生育保险异地生育备案表
年月
单 位 名 称 ：
公民身份号码
登记人员情况 男 职 工
异地就医类别
参保职工【 】
联
姓名
系
电 】男职工未就业配偶【 】失业女职工【 】灵活就业人员【
配偶姓名
配偶身份证号码
派驻异地【 】夫妻一方户籍地分娩【 】其他居住地址
邮政
一
编码
式 二
妊娠信息
末次月经时间
生育服务证编 号
联
选择定点医疗机构 ①
医疗机构名称 1
医疗机构地址
医 院
经 办 机
联系电话
构
医疗机构名称 2
留
医
存
院
医疗机构地址
联系电话
②
参
备
保
注
人
就诊地社会保险经办机构 经
参保单位或异地常住地社区
本市社会保险经办机构
留
存
办
经 办 人：（签章）
经 办 人：（签章）
人
经
经
经
办
办
办
机
机
机
年
年
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
职工生育保险登记表
参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。 3、提供材料：本人身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《孕产妇新生儿保健手 册》、两寸照片一张、妊娠诊断证明（办理流产时提供）、户籍所在地街道办事处或乡 （镇）政府出具的无职业证明、《结婚证》。（参保职工未就业配偶提供）
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户口的证明
异
地
生 育
2、夫妻一方在异地（派出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容
生育保险备案及报销流程
绝育术女1000元，男600元
流产同时取/放节育器360元
复通术3000元
住院：(2020年11月15日起执行)
单位：元
三级
二级
一级
自然分娩
3600
2600
1300
人工干预
4500
3600
2700
剖宫产
6500
6000
3900
胎膜早破
3800
2600
1500
住院流产
1100
5.社保部门开具女方未参加医疗保险的证明原件；
6.单位经办人到生育保险经办机构备案。
7.报销时携带以下资料
（1）备案表原件；
（2）生育待遇申报表1份完整填写加盖单位公章（表中填写男方信息）；
（3）出院证原件；
（4）出院小结原件；
（5）发票原件（含产前检查）；
（6）费用清单原件。
（7）男方社保卡复印件。
23
青海省第五人民医院
24
青海省康乐医院
25
西宁市妇幼保健计划生育服务中心
26
海东市第一人民医院
27
海东市第二人民医院
28
海南藏族自治州人民医院
29
湟源县人民医院
30
互助县人民医院
31
海北藏族自治州第二人民医院（门源回族自治县人民医院）
定额标准：
门诊：产前检查800元
人工流产术300元
药物流产术400元
4.男职工配偶前往定点医疗机构现金结算生育门诊及住院医疗费用。
5.生育后尽快由单位经办人携带相关资料到省级生育保险经办机构申报相关费用。
定点医院：
序号
定点医疗机构名称
新生育保险备案及报销流程
1500
生育多胞胎每增加一胎定额标准增加600元
津贴标准：
0.5%比例缴费(企业)单位，津贴待遇按职工生育当月单位在职缴费平均工资/30天计算。
正常生育产假158天（2016年3月25日起）
不满4个月流产假期15-30天
即3个月内流产15天；3个月至4个月30天
超过4个月（引产）假期42天。
生育保险备案及报销流程
正常生育请在办理好生育登记后尽早备案；
流产、上环取环请在手术前及时备案；
定点西宁备案后门诊及住院费用请刷社保卡结算；备案表交医院
启用最新版备案表按此流程办理，仍使用原表的按原流程办理（2019年1月1日起原备案表及流程全部废止）。
一、备案所需资料
1.备案表一式三份，完整填写基本信息、婚育信息；
宫内放置/取出节育器200元
绝育术女1000元，男600元
流产同时取/放节育器360元
复通术3000元
住院(2017年12月1日起)
单位：元
三级85%
二级87%
一级89%
自然分娩
4000
3200
2400
人工干预
4500
3600
2700
剖宫产
6500
5200
3900
住院流产
1100
1000
900
引产
1500
定点医疗机构一经选定非急诊或转院不允许更改。
2.由单位经办人省级生育保险经办机构办理备案。
3.女职工携备案表、社保卡、身份证前往选定医院刷社保卡结算门诊及住院医疗费用；异地生育备案后前往选定医院现金结算门诊及住院医疗费用。
4.男职工配偶前往选定的医院现金结算生育门诊及住院医疗费用。
参保地和生育地不一样，生育保险应该怎样报销？
参保地和⽣育地不⼀样，⽣育保险应该怎样报销？参保地和⽣育地不⼀样，⽣育保险应该怎样报销？ ⽇前⼀位准妈妈邝⼥⼠询问，她在开平参保，定点的医院也在开平，后来产检是在新会的⼀家医院，⽣育也打算在新会的这家医院。
她刚把定点医疗机构改成了新会的这家医院，要到明年1⽉才⽣效，宝宝也刚好是在明年1⽉出⽣。
要在什么时候、到哪⾥确定就医确认书？改了定点医疗机构，会影响报销的额度吗？产检和⽣育是否都能全部报销？就这些问题，记者⽇前采访了市⼈社局医保科负责⼈。
下⾯我们⼀起来看看。
参保地和⽣育地不⼀样，⽣育保险应该怎样报销？篇1 “门诊定点”⾮“⽣育定点” 市⼈社局医保科负责⼈表⽰，邝⼥⼠的疑问⽐较有代表性。
今年1⽉1⽇起，江门开始实施修订后的⽣育保险规定。
根据相关规定，⽣育保险实⾏医疗机构定点管理，参保⼈需选定⼀家⽣育定点医疗机构，并办理就医确认⼿续。
⽬前，不少准妈妈将“⽣育定点医疗机构”和“门诊定点医疗机构”混淆了。
根据江门职⼯医保的相关规定，参保⼈可选择当地⼀家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费⽤统筹定点医疗机构，作为个⼈门诊就医的门诊定点机构，选定了门诊定点机构，就可以享受门诊待遇。
每⼈每⽉累计最⾼⽀付限额为50元，年最⾼⽀付限额为600元。
邝⼥⼠提到的“定点医疗机构”是指门诊定点医疗机构，⽽门诊定点医疗机构和⽣育定点医疗机构不是⼀回事。
⽣育定点医疗机构是指，参保职⼯怀孕期间可在公布的⽣育定点医疗机构名单范围内，选定⼀家作为本⼈的⽣育定点医疗机构，可以和门诊定点机构不是同⼀家。
门诊定点医疗机构属于“医疗保险”的概念，⽽⽣育定点医疗机构属于“⽣育保险”的范畴，两者属于不同的险种。
因⽽，改不改门诊定点医疗机构，丝毫不影响⽣育保险的报销。
全市将可实现实时结算 ⾄于什么时候、到哪⾥办理就医确认⼿续，该负责⼈表⽰，⽬前江门仍处于⽣育保险医疗费⽤报销过渡期。
在过渡期间，所有江门基本医疗保险定点医疗机构均视为⽣育定点医疗机构，只要属于⽣育保险规定的⽬录范围内费⽤由⽣育保险基⾦⽀付。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
生育保险待遇登记表
年月日
① 经 办 机 构 新农合经办机构意见 留 存
女方未在我地参加 新农合医疗保险
② 参 保
人
留
年 月日 存
生育保险经办机构审核意见
年月日ຫໍສະໝຸດ 填表说明1、妊娠登记表由参保人（或代办人）填写，经办机构审核、录入登记信息。 2、生育人员类别、就医类别、就医情况等信息均应在相应【】内用“√”表示。 3、男职工未就业配偶办理生育登记，需提供结婚证、生育服务证及复印件，并提供未在户籍地参加医 疗保险和新农合的证明（配偶户籍在泰州市的仅需提供新农合的证明）。 4、失业女职工需提供生育服务证及复印件、领取失业金的证明。 5、本表一式二联，第一联经办机构留存；第二联参保人留存。
生育保险待遇登记表
参保职工姓名
身份证号码
生育人员类别 参保职工【 】 男职工未就业配偶【 】失业女职工【 】灵活就业人员【 】
职工未就业配偶姓 名（女方）
职工未就业配偶户 籍所在地（女方）
身份证号码
是否参加何种 社会保险
就医类别
产前检查【 】分娩住院【 】 流引产【 】 计划生育手术【 】
末次月经时间
年
月 日 预产期
一
年
月日
式
二
就医情况
统筹地区内就医【 】 异地就医【 】
联
生育医疗机构名称 生育服务证发证机
构 结婚证发证时间
女方户籍地出具未 参加医疗保险（包 括城镇职工、居民
、新农合医疗保 险）证明
社保经办机构意见
女方未在我地参加 城镇职工医疗保险
年月日
医疗机构级别 服务证编号 结婚证字号 社保经办机构意见
生育备案表
附件1
石家庄市市区职工生育保险易地生育备案表
单位名称：单位编号：
姓名民族出生年月
户籍地址身份证号
生育证件登记
省市区（县）街道（乡）
机构及编码
末次月经日期年月日医保卡号
预产期年月日参保日期
生育胎次第一胎第二胎单位联系电话
申请医院医院联系电话
易地生育理由
职工签字：年月日
用人单位意见（盖章）
经办人（签字）：年月日
医保中心意见（盖章）
经办人（签字）：年月日
说明：1、职工生育前由用人单位携带生育证、围产保健手册、夫妻双方户口本、本人与异地亲属关系证明（由当地村委会或居委会出具），于每月1日至10日到市医保中心备案。
2、新生儿出生后，因病需与母亲一起治疗的，应建立患儿单独的医疗费明细和出具单独的医疗费票据。
3、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
最新-河北石家庄用人单位参保人员不自缴生育保险费 精品
河北石家庄用人单位参保人员不自缴生育保险费职工生育医疗费按照规定在协议医疗机构出院即时结算，生育医疗费中应由个人负担的，由本人现金结算，应由生育保险统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算；符合国家生育政策但因生育证信息不匹配等原因不能即时结算的，先由本人全额现金垫付，出院后由用人单位到经办机构按规定报销。
异地生育先备案再报销《办法》还规定，未经批准在非协议医疗机构就医的生育或计划生育医疗费，生育保险基金不予支付。
常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择一所有产科的基本医保协议医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位为其办理医疗费申报手续。
职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。
女职工因特殊原因需到非统筹区生育的，应凭生育证、夫妻双方户口本，于生育前通过用人单位向经办机构填报《石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表》，办理备案手续；女职工因急诊在非协议医疗机构生育的，可就近就医，但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向经办机构填报《石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表》，办理备案手续。
不办理异地生育备案的生育医疗费，生育保险基金不予支付。
全额垫付的每月10日前申报《办法》有效期自2019年7月1日起至2022年6月30日止。
职工全额垫付的生育医疗费含计划生育手术及并发症医疗费及申报生育津贴待遇，由用人单位凭诊断证明书、住院医疗费收据、出院记录、生育证原件及复印件、出生医学证明原件及复印件等资料每月10日前向经办机构及时申报。
男职工配偶报销生育医疗费含计划生育手术及并发症医疗费除需提供上述资料外，还需提供本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保障制度未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明。
连续缴费不满十个月生育的，继续缴费满十二个月后申请津贴时还应提供劳动合同书原件及复印件、工资发放凭证、社会保险缴费凭证等资料,否则不予支付。
职工生育保险待遇审核表
参保单位名称（盖章）：中国移动通信集团广西有限公司百色分公司 单位编号： 个人编号 姓 名 性 别 生育证号 费用发生时间 年 月 日 异地备案情况 □是 □否 人员状态 □在职 □失业 □退休 □破产 □其他 □境外就医 就医情况 □统筹地区就医 □异地就医 生育、计划生育项目： □生育(○顺产、○多胞胎顺产、○难产、○多胞胎难产) □未满4个月流产 □满4个月流产 □先兆流产 □宫内节育器(○放置、○取出) □输卵管(输精管)结扎术 □输卵管(输精管)复通术 申报项目 生育并发症： □子宫破裂 □妊娠期高血压疾病 □异位妊娠 □母胎血型不合 □产后出血(休克) □产褥期感染 □妊娠期糖尿病 □HELLP综合征 □产褥期乳腺炎 □羊胎膜感染综合征 □葡萄胎 □羊水栓塞（DIC） □妊娠期肝内胆汁淤积症 男职工 配偶姓名 发票张数 男职工配偶身份证号 张 医疗费用合计（元） 以上由参保单位经办人逐项据实填写 第 一 联
社 保 机 构 审 核 意 见
（ 社 保 机 构 存 ）
参保单位经办人： 社保机构经办人： 参保单位经办人联系电话： 社保机构审核人： 注：本表一式二联，第一由社保机构存，第二联申报单位或个人存。
申报所需材料要求见第二联背面。
最新生育保险待遇申请表 (1)
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。
2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。
引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。
(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。
4、本表一式二份。
职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。
异地生产情况说明签字盖章
1.异地生产,生育保险怎么报销1、在外地发生生育、计划生育相关费用需额外提交：A、本人异地发生生育费用情况说明（需本人和经办人签字、单位盖章）B、当地医院资质说明（说明需包含医院在当地的级别、医院是否属于当地医保定点机构，该说明由就诊医院出具并加盖公章）C、提供的医院诊断证明上需写清末次月经日期、分娩日期和分娩方式）2、产后2个月将材料及单据交给单位经办人员即可，先申领生育津贴后报销费用。
3、生育津贴基数=本单位全体职工基本医疗缴费基数的平均值。
这个数值由社保系统自动计算2.生育保险异地生育可以报销吗可以报销，在生宝宝之前，需要先去当地的生育保险经办机构当地社保局，办理异地就医生育登记备案手续。
生宝宝之后呢，两个月内将社保卡、结婚证、孩子的出生证明、门诊病历、医药费用明细清单、住院票据原件等材料交给单位的经办人员申领生育津贴然后拿着本人生育费用的情况说明找就诊医院出具一个加盖公章的资质说明，以及医院的诊断证明等材料，到参保地的生育保险经办机构办理报销手续即可。
报销流程参保职工在同时具备下列条件时，可按规定享受生育保险待遇：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满12个月。
3、产前检查费和生产费用，当事人携带结婚证、社保卡（市民卡）及街道开具的计生证明到生育保险定点医院直接刷卡结算。
4、申报生育津贴和一次性营养补贴，需填写《生育保险待遇申报表》并加盖单位公章，提供结婚证、独生子女证（孩子的）、出院小结等材料，于每月1-10日之间的工作日前往市医保中心生育科办理申报手续。
（相关手续应在分娩后一年内办理3.如何办理异地生育医疗费用如何办理异地生育医疗费用一、办理异地登记手续：到异地生育的参保人员，需填写《长沙市职工生育保险异地生育情况登记表》，由单位签字盖章、异地分娩医院的医保科签字盖章、异地医保中心签字盖章，并在分娩前持《长沙市职工生育保险异地生育情况登记表》及医保手册或社保卡、生育证到长沙市医保局二楼政务大厅30、31号窗口或各区医保局备案登记。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（盖章）
经办人（签字）：年月日
说明：1、职工生育前由用人单位携带生育证、围产保健手册、户口本及乡镇政府（街道办事处）出具的易地生育相关证明，于每月1日至10日到医保中心备案。
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
附件1
石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表
单名称：单位编号：
姓名
民族
出生年月
户籍地址
身份证号
生育证件登记机构及编码
省市区（县）街道（乡）
末次月经日期
年月日
医保卡号
预产期
年月日
参保日期
生育胎次
第一胎第二胎
单位联系电话
申请医院
医院联系电话
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职工签字：年月日
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（盖章）
经办人（签字）：年月日