中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
中医骨伤科病历
【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830*****发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。
舌质淡，苔薄白。
言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
脉滑数。
体格检查T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
中医 骨折 通用 首次病程记录模板
骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医骨折的住院病历首程
中医骨折的住院病历首程
患者信息
- 姓名： [患者姓名]
- 性别： [患者性别]
- 年龄： [患者年龄]
- 住院号： [住院号]
- 就诊日期： [就诊日期]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
[患者既往史]
体格检查
- 身体一般情况：[身体一般情况]
- 皮肤情况：[皮肤情况]
- 活动受限情况：[活动受限情况]
- 骨折部位：[骨折部位]
- 骨折类型：[骨折类型]
- 骨折程度：[骨折程度]
- 其他体格检查所见：[其他体格检查所见]
诊断
- 主要诊断：[主要诊断]
- 次要诊断：[次要诊断]
辅助检查
- X光/CT检查结果：[X光/CT检查结果]
治疗计划
- 中药治疗方案：[中药治疗方案]
- 针灸治疗方案：[针灸治疗方案]
- 物理治疗方案：[物理治疗方案]
- 保守治疗方案：[保守治疗方案]
长期治疗计划
- 长期康复目标：[长期康复目标]
- 长期康复计划：[长期康复计划]
其他
- 注意事项：[注意事项]
- 饮食要求：[饮食要求]
- 出院指导：[出院指导]
以上为患者住院病历首程相关内容，仅供参考。
骨科病历书写范文模板
骨科病历书写范文模板# 骨科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。
”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。
”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。
”三、现病史。
“大夫啊，我得跟您好好说说。
就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。
比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。
当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。
可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。
这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。
”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。
最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。
后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。
我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。
”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。
”四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。
不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。
”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。
”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。
病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。
查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。
诊断：左腿胫骨骨折。
治疗：中医住院治疗。
给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。
同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。
复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。
CT检查确认骨折已愈合。
出院：2021年3月10日出院。
建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。
病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。
之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。
入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。
查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。
诊断：下腰椎间盘突出症。
治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。
采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。
通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。
疗效持续较好。
复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。
出院：2021年5月18日出院。
建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。
第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。
病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。
查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。
诊断：膝关节骨关节炎。
中医外科病历范文(骨科-骨折)
中医外科病历范文(骨科-骨折)病历基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 病历号：主诉- 左腿骨折导致行走困难现病史- 患者于2021年2月10日下午在家中不慎摔倒，左腿骨折受伤，当时出现明显疼痛和肿胀。
- 在事故后患者被家人送到附近的骨科医院就诊。
经X光片检查，确诊为左股骨远端骨折。
既往史- 患者无特殊过敏史。
- 患者未曾患有类似骨折的疾病。
个人史- 患者平时从事轻度体力劳动。
- 饮食规律，有良好生活惯。
中医四诊观察- 望诊：患者左腿明显肿胀，皮肤局部出现瘀斑，活动受限，左侧跛行。
- 闻诊：无异常。
- 问诊：患者自述剧烈疼痛、肿胀和活动困难。
- 切诊：左腿受伤后疼痛明显，压痛和跳痛。
中医诊断- 主症：左股骨远端骨折，疼痛、肿胀、功能障碍。
- 辅症：瘀血聚滞于伤处。
辨证分型- 湿热瘀阻型治疗原则- 温经通络，活血化瘀，利湿消肿。
方药组成1. 主方：陈六神丹- 草乌 30g- 红花 20g- 蜈蚣 10g- 丹参 15g- 牛膝 20g- 干姜 10g- 当归 20g2. 佐方：活血化瘀汤- 三棱 10g- 莪术 12g- 川芎 10g- 苦参 10g治疗方案1. 中药煎剂：每日2剂，分早晚服用。
2. 洗伤处：每日使用温水浸泡，并轻轻按摩骨折部位。
3. 休息：患者需保持卧床休息，避免负重和活动。
随访计划- 每周复诊一次，持续观察治疗效果。
- 根据患者情况，可适当调整方药组成和治疗方案。
注意事项- 患者需严格按照医嘱服药和执行治疗方案。
- 在完成骨折愈合后，需进行康复训练。
- 如出现不适或情况变化，请立即前往医院就诊。
以上为病历范文参考，具体治疗方案和药物应根据医生实际情况进行调整和确定。
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
骨折病历总结范文模板
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 出院日期：XXXX年XX月XX日6. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要患者因XXX原因（如跌倒、交通事故等）导致XXX部位骨折。
患者入院前曾在外院就诊，诊断为XXX骨折，建议手术治疗。
患者因个人原因拒绝手术治疗，遂转入我院。
三、入院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛，活动受限，伴有XXX症状（如肿胀、畸形等）。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，活动受限。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示XXX部位骨折。
四、治疗经过1. 保守治疗：患者入院后，我科医生给予以下治疗：a. 休息：限制活动，避免负重；b. 冷敷：减轻疼痛、肿胀；c. 药物治疗：给予抗炎、镇痛药物；d. 物理治疗：促进局部血液循环，减轻肿胀。
2. 手术治疗：经过保守治疗，患者病情好转，但仍有活动受限。
经患者及家属同意，决定给予手术治疗。
手术过程顺利，术后给予抗感染、抗凝等治疗。
五、出院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛明显减轻，活动范围逐渐增大。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀明显减轻，畸形消失，局部压痛消失。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示骨折复位良好。
六、出院指导1. 继续休息，避免负重；2. 定期复查，观察骨折愈合情况；3. 适当进行康复锻炼，促进关节功能恢复；4. 遵医嘱服用药物，预防感染、血栓等并发症。
七、总结患者因XXX原因导致XXX部位骨折，经过保守治疗及手术治疗，病情好转，骨折复位良好。
患者已达到出院标准，现将患者出院。
在出院后，患者需按照出院指导进行康复锻炼，定期复查，预防并发症的发生。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如快递员、教师等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可太疼了，就刚刚不小心[简单描述受伤过程，比如摔了一跤、被东西砸了下啥的]，然后就动不了啦，感觉骨头好像断了似的。
”三、现病史。
患者今天上午（或者具体时间），在[受伤地点，像在小区花园、工作的仓库之类的]，当时正[具体在做什么，例如跑步赶公交、搬重物的时候]，突然[意外发生的情况，如脚下一滑、被一个突然倒下的箱子撞到]。
受伤的部位（比如说右小腿）当时就传来一阵剧痛，患者自己描述那种疼就像被无数根针扎一样，而且腿一下子就没力气了，根本站不起来。
周围的人赶紧过来帮忙，有人想试着动一动他的腿，这一动啊，患者疼得差点没晕过去，感觉腿就不是自己的了，好像断成了好几截似的。
之后就被送到咱们医院来了。
来的路上啊，腿一直疼，稍微颠一下就疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
患者以前身体还不错，没什么大病。
就是有点[慢性疾病，比如偶尔有点高血压，但是控制得还可以这种情况]，一直吃着[相关药物，如降压药叫什么名字]，血压控制得还算平稳。
之前也没受过什么大伤，就小时候调皮摔破过膝盖，不过那都是小意思啦，跟这次可没法比。
没有什么药物过敏史，连青霉素都不过敏，身体还算比较皮实的。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来表情痛苦，躺在病床上皱着眉头，一直哼哼唧唧地喊疼。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是疼得有点烦躁。
2. 受伤部位检查。
以右小腿骨折为例哈。
右小腿中下段肿胀得特别厉害，就像一个大馒头似的，皮肤都被撑得发亮了。
局部皮肤还有点青紫，就像被人打了几拳一样。
轻轻一碰周围的皮肤，患者就大喊大叫，疼得直抽抽。
沿着小腿骨摸过去，能感觉到有一个明显的断端，就像火车轨道突然断了一样，断端那里还特别不平整。
髌骨骨折中医病历
XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）医疗付费方式:7 中医住院病案首页健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男 2、女出生日期1964年01月01日年龄 53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月新生儿出生体重 / 克新生儿入院体重 / 克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯 XX（区、市） XX市 XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名: XXX关系: XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否使用中医诊疗技术:2 1.是 2.否辩证施护:2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断:入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:病理诊断: 疾病编码:病理号: 无药物过敏 1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式 1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡 9、其他是否有出院31天内再住院计划 1、无 2、有目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费: （3）护理费: （4）其他费用:2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费:（7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费:3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ）4、康复类:（11）康复费:5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法:中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用: ）7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费:8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费:9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费:10、其他类:（26）其他类:说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费 8、其他社会保险 9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。
甲医院中医骨科电子病历模板
首次病程记录2012年05月01日 10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。
于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
未治疗，来我院就诊。
伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：体温：℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
心界不大。
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
骨折病历模板
骨折病历模板患者信息：患者[姓名]，年龄[年龄]岁，性别[性别]，职业[职业]，住址[住址]。
病史记录：1.骨折原因及部位患者在[具体日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者在事发时处于[事发时的状态]，如运动、步行、骑车等。
当时的情况是[详细描述事发时的环境、动作等]。
2.就诊经过患者在事发后[具体时间]小时内被送往医院就诊。
首诊医生诊断为[骨折部位]骨折，并进行了[具体的治疗措施]，如复位、固定、手术等。
在接下来的治疗过程中，患者接受了[具体的治疗措施]，如药物治疗、物理治疗、康复训练等。
3.恢复情况患者在治疗期间进行了[具体的康复措施]，如功能锻炼、负重训练等。
医生定期对患者的恢复情况进行评估，并给予相应的指导和治疗建议。
经过一段时间的治疗和康复，患者的骨折愈合良好，但仍存在一些[描述康复过程中存在的症状、问题等]。
4.就诊建议医生建议患者在康复期间要注意休息，避免过度活动和剧烈运动，继续进行必要的康复训练，并在复查时及时返回医院就诊。
同时，医生也建议患者要注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，以促进骨折愈合和身体恢复。
总结：患者因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折，经过及时有效的治疗和康复，目前骨折愈合良好，但仍需继续进行必要的康复训练和注意生活习惯和饮食习惯的调整。
在今后的生活中，患者应避免再次发生类似的骨折事件，加强自我保护意识。
注意事项：1.定期复查患者需要在医生指定的时间进行复查，以评估骨折愈合情况和必要的康复指导。
2.功能锻炼患者在康复期间应积极进行功能锻炼，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
3.合理饮食患者应保持良好的饮食习惯，多摄入富含钙质和蛋白质的食物，以促进骨折愈合。
4.避免感染患者在康复期间应保持伤口清洁干燥，避免感染。
如有异常情况应及时就医。
5.应急措施如患者在康复期间出现疼痛、肿胀等不适症状时，应及时就医。
医生会根据具体情况给予相应的治疗措施。
后续治疗建议：1.继续康复训练患者需要在医生的指导下继续进行康复训练，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
中医骨科门诊病历模板
中医骨科门诊病历模板
以下是一个中医骨科门诊病历的模板,可以根据具体情况进行修改和补充:
日期:[就诊日期]
病人:[复诊或初诊病人姓名]
病人:[病人姓名]
性别:[男/女]
年龄:[年龄]
职业:[职业]
病历摘要:[简要概括病史、病情、疾病类型、病因病机等信息] 主诉:[病人主诉]
现病史:[现病史]
既往史:[病人的既往史,包括药物过敏史、手术史、家族病史等] 家族史:[病人的家族史,包括家族成员的健康状况、疾病史等] 体格检查:[体格检查]
辅助检查:[辅助检查报告,如X片、CT、MRI等]
治疗史:[治疗经过,包括用药、疗法、手术等信息]
中医诊断:[中医诊断]
治疗建议:[中医治疗建议]
复诊计划:[复诊计划,包括复诊时间、地点、医师等信息]
以上是一个简单的中医骨科门诊病历模板,当然具体病历还需要根据病人病情和治疗计划进行详细书写。
中医-骨折-通用-首次病程记录模板
骨骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
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骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。
胸部：胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。
肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
周围血管：双侧桡动脉搏动有力，无奇脉和交替脉等；周围血管征（-），无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张等，未见有异常包块；腹肌柔软，全腹未及压痛、反跳痛、液波震颤、肿块，肝脾于肋下未触及；质地软，表面光滑，无结节、压痛和搏动等，肝区、脾区无叩痛，肾区无压痛、叩痛，无移动性浊音；肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：外形检查未见明显异常。
脊柱及其四肢：脊柱呈生理曲度存在，活动未见明显异常，各椎体无压痛。
**肢及**肢无畸形，*肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，活动自如。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
**肢见专科情况。
神经系统：生理反射正常，病理征未引出。
专科情况：*********辅助检查1.**部正侧位片示：2.血常规提示：3.心电图检查提示：初步诊断：中医诊断：西医诊断：。
病历分型：*型医师签字：***首次病程记录20**-**-****:**患者姓名：***，*性，**岁，因“********”于2019年**月**月**日**:**，***（入院方式）入院。
一、病史特点及入院时情况:1.患者有明确外伤史。
2.自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
4.既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
5.查体：T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。
专科情况：*********6.*********位片示：**************。
二、诊断依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据:患者因*****入院。
舌**，苔*，无异常气味闻及，脉*，四诊合参，本病当属祖国医学之骨断筋伤范畴。
缘由患者*******至筋脉损伤，故见功能障碍，筋脉损伤，血溢脉，气血阻塞脉络，淤滞不通，不通则痛，发本病，病位在****，病性属实证，证型为****。
西医诊断依据:1.患者有明确外伤史。
2.专科情况：************。
3.*********位片示：**************。
中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：多由跌扑、暴力外伤、劳损或风寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示无骨皮质断裂或移位明显。
诊断筋伤，气滞血瘀明确。
较容易与筋伤鉴别。
西医鉴别诊断：**************。
入院诊断：中医诊断：***********西医诊断：1.**********2.**********诊疗计划：1.按***常规护理，***级护理，***饮食。
2.择期手术治疗。
3.完善相关术前检查，如血糖、心电图、凝血四项、常规五项、心电图等。
4.术后中医辨证治疗：治法：*********。
5.术后中医特色治疗：予中药外敷；神灯照射及骨折治疗仪促进骨代谢。
6.中医调护：调摄情志，饮食有节，动静结合，劳逸适度，顺应四时。
医师：***主治医师查房记录20**-**-****:**入院第*天，今随***主治医师查房，经**治疗后，患者入院症状大为缓解。
复习病历，结合回报的辅助检查结果，***主治医师分析病情如下：************综上所述，患者入院至此的诊断为：**********。
目前可行***治疗，将病情及风险告知患者及家属，取得其积极配合治疗，遵嘱执行。
医师：****主治医师：****副主任医师查房记录20**-**-****:**入院第*天，今随***副主任医师查房，复习病史，诊断已明确，***副主任医师分析病情：1.*************（患者身体基本情况）。
2.****************（辅助检查情况）。
3.************（权衡手术利弊，制定治疗方案）。
目前可行手术治疗，将病情及手术必要性、手术可能发生的意外告知患者及家属，患者及家属暂（不）同意手术治疗。
并签手术同意书，以取得其积极配合治疗，遵嘱执行。
医师：****副主任医师：****术前小结20**-**-****:**姓名：***，*性，**岁病情自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况），***（入院方式）到我院就诊。
查体：T**.*℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重**kg，身高***cm。
神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。
专科情况：*****************。
*******位片示：******************。
术前诊断：1.***************2.***************手术指征：1.************；2.患者及家属要求手术治疗。
手术方式：*****************术。
麻醉方式：*****麻。
手术者术前查看患者相关情况：血常规、肝、肾功能、凝血功能、电解质、B超检查、心电图结果：均正常。
无明显手术禁忌症，有手术适应症。
术前准备：1.手术通知书；2.术前禁饮、食；3.术前备皮、更衣；4.***过敏试验（-）；5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品无特殊；6.术患者诊断明确，相关检查未见异常，与患者及其亲属谈话，将手术风险及相关注意事项详细告知，均表示理解，并签手术同意书。
医师：****手术记录患者：***，性别：**，年龄：**岁，床号:**，住院号：*******手术日期：20**年**月**日术前诊断：1.**********；2.***********。
术中诊断：1.**********；2.***********。
手术名称：************术手术开始时间：**时**分手术结束时间：**时**分手术者：***；助手：***；护士：***。
麻醉医师：***麻醉方法：*****麻手术经过：（1）体位：***（2）消毒方法：***消毒（3）术中所见：***************（4）手术步骤:*************************************。
术程顺利，术后安返病房治疗观察。
（5）是否有改变原手术计划：无。
（6）手术中出血量***ml，术中无输血。
（7）术中意外情况：***。
（8）术中麻醉良好，麻醉中患者病情平稳，麻醉效果满意。
（9）术后前清点器械和敷料：无缺漏。
（10）术中未使用特殊器械。
手术医师：***手术记录时间: 20**年**月**日**时**分术后首次病程记录20**年**月**日**时**分患者：***，性别：*，**岁，今天**时**分送手术室在***麻下行******术。
手术所见及过程详见手术记录。
术毕。
术程顺利，术中麻醉满意，**时**分术毕，术后安返病房。
患者术后（患肢）血运未见及活动感觉未见明显异常。
术中诊断：1.**********；2.*********。
术后处理：1.按骨科术后常规护理，*级护理，中医辨证施护。
2.动态监测心电监护，嘱患者绝对卧床休息，注意观察生命征及双下肢感觉活动情况，患肢保持***位。
3.观察患肢感觉、活动及血运等情况。
4.行*****预防感染、补液、支持治疗。
5.留置导尿管，术中导出****淡黄色尿液。
医师：****主治医师查房记录20**-**-****:**术后第1天,随***主治医师查房，患者诉***肿痛，可忍受，无畏寒发热、肢体麻木等不适，精神可，留置尿管通畅，术后共引出淡黄色尿液约****ml，大便正常。