骨科住院病历模板

晋卫（4）

轩煤医院骨科

姓名田素文住院号85841

住院病历

姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇

性别：男现住址：原平市轩岗镇

年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿

民族：汉族入院日期：2012-8-13

婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13

职业：工人病史陈述者：患者本人

过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠

主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天

现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。

家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查

T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。

耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。

口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：

（左锁骨中线距前正中线8.5cm）

听诊：心率68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。

腹部

视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖器：患者拒查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。

辅助检查

腰部CT示：1.腰椎退行性变 2.L5-S1椎间盘突出{左旁中央型}并椎管狭窄

X线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。

心电图示：心电图大致正常

实验室检查：MCHC 315.5g/l 淋巴细胞百分比44.9% 嗜中性粒细胞百分比48.8% 嗜酸性粒细胞百分比0.03*10·9/L

最后诊断：初步诊断：

1.腰椎退行性变 1.腰椎退行性变

2.L45椎体陈旧性骨折合并神经 2.L45椎体陈旧性骨折合并神经

损伤损伤

3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄 3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄

4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤

5.右眼上睑下垂 5.右眼上睑下垂

高建平医师签名：高建平