中医骨伤门诊病历

中医骨伤门诊病历

一、基本信息

姓名：xxx

姓别：男

职业：办公文秘

年龄：39

住址：重庆永川红河

民族：汉

婚姻：已婚

籍贯：重庆永川

入院日期：2013/12/22

记录日期：2013/12/22

病史叙述者：xxx

二、主诉

颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、现病史

2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院

既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：无家族性传染病史及遗传病史。

四、专科检查

1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。

2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。

3、MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管

明显狭窄。

五、诊断

神经根型颈椎病

六、治疗

1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。

2、电针疗法：

3、功能锻炼：（医疗体操）

第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。

第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。

第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。

第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。

第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。

第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。

第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。

第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。

第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。

第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原

七、医嘱

定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。