入院病历模板
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遂川县人民医院病历
姓名:谢芳科别: 中医骨伤科床号:12 住院号:120741
入院病历
姓名:芳性别:女年龄:54岁
职业:农民婚否:已民族:汉族
籍贯:垫江地址:遂川县泉江居委7组
入院时间:2013-05-24
病史采集时间:2013-05-24
记录时间:2013-05-24
病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠
联系:
病史
主诉:扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。
现病史:入院前1小时,患者因下楼梯时,不慎将腰部扭伤,立即出现腰部疼痛剧烈,不能站立及行走,活动明显受限。患者家属将其扶于一旁休息,但症状未见好转,继而出现面色发青,精神萎靡,未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。于是前来我科诊治。我科查:神志清楚,血压正常,生命体征平稳,腰部肌肉紧,肿胀,广泛压痛明显,屈伸侧弯,活动受限,右直腿抬高试验(-)加强试验(-)。故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。患病以来精神休息欠佳,饮食一般,二便未见异常。
既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病史;否认伤寒、肝炎、结核等病史;否认药物、食物过敏史;否认重大外伤手术史;否认出血史;否认输血及血液制品使用史;否认毒物接触史;预防接种不详。五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、分泌代、骨关节及神经精神等系统回顾,均无重要病史。
系统回顾
五官器:无慢性眼痛、流泪、视物模糊,无耳道、外耳道溢脓,无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、
循环系:无心慌、气急、夜间发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。
血液系:无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]
分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。
运动系:无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。中毒及药物过敏史:无。
个人史:出身居住于本地,一直在本地工作。未到过外地久居,未到过疫区,无疫水接触史,爱人及子女身体健康。
月经史:初次月经14岁,周期28—30天,经期4—5天,红色暗红量多。51岁绝经。已婚,爱人体健,夫妻关系和睦。
家族史:否认有家族性遗传病史。
体格检查
T 36.8℃R 22次/分P 86次/分BP 120/78 mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,正力体型,抬入病房,神志清楚,精神萎靡,急性热病容,自动体位,查体合作。
皮肤粘膜:全身皮肤粘膜红润,无水肿,无黄染,无皮疹、出血点及溃疡,未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头颅及五官:
头颅:头颅无畸形,毛发分布均匀,色黑,有光泽。
眼:眼裂正常大小,两侧对称,眼睑不下垂,无水肿。眼球活动自如,睑结膜无充血。角膜透明,无白斑,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,直接、间接对光反射存在,辐辏反射存在。
耳:耳廓无畸形、结节,听力可,外耳道无溢脓,乳突区无压痛。
鼻:鼻外观无畸形,鼻腔无异常分泌物,通气可,呼出气味无异常,副鼻窦无压痛。
口:呼出气味无变化,唇色红润,无疱疹,牙龈无溢血、溢脓,舌质暗红,舌苔黄、腻,伸舌居中,无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血,扁桃体无肿大、溃烂。
颈部:颈部活动自如,无颈强直、颈静脉怒及异常搏动,无肿块,气管居中,甲状腺无肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。
胸部:胸廓对称无畸形,无皮下气肿及静脉曲。乳房两侧对称,外观无畸形,未能触及肿块。
肺部:
望诊:呼吸以腹式呼吸为主,均匀,22次/分,双肺呼吸动度对称,
触诊:语颤无增强或减弱,未能触及胸膜摩擦音,
叩诊:叩诊清音,肺下界平肩胛中线第十肋间隙,肺呼吸动度3cm。
听诊:呼吸音清晰,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音及干湿啰音。
心脏:
望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线1.0cm处,平第五肋间隙,围约2.0cm,不弥散,无抬举样搏动。
触诊:未触及震颤及心包摩擦感。
听诊:心率86次/分,律齐,心音有力,无心音分裂,未闻及第三、四心音,A2<P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩察音。
周围血管征:脉搏86次/分,律齐,脉浮,无脉搏短拙、奇脉,无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。
腹部:
望诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲,未见肠形及胃蠕动波。
触诊:全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧,肝脾肋下未及。
叩诊:叩诊呈鼓音,肝肾区无叩痛。
听诊:移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门直肠:无肛裂、脱肛,无痔疮,肛门直肠指检未见明显异常。
外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,关节无红肿麻木,无杵状指(趾)。
神经反射:足背伸加强试验:右(-)双膝腱反射正常,跟腱反射正常。克尼格氏征 .布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。
专科情况:脊柱四肢无畸形,双侧腰部肌肉紧,肿胀,广泛压痛(+),叩击痛(+),屈伸侧弯,活动受限,右直腿抬高试验(-)加强试验(-)。双膝腱反射正常,跟腱反射正常,双下肢感觉、温度无异常。
舌象:舌质暗红,舌苔黄、腻。
脉象:脉紧。
辅助检查
暂缺。
摘要
患者夏玉芳,女性,素体虽健但较消瘦。因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。”于2008年5月24日收住
入院。检查:抬入病房,神志清楚,精神萎靡,急性热病容,面色发青,唇色暗红,全身浅表淋巴结不大。两肺
呼吸音清晰,心律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝.脾.肾未见异常。脊柱四肢无畸形,双侧腰部肌肉紧,肿胀,广泛压痛(+),叩击痛(+),屈伸侧弯,活动受限,右直腿抬高试验(-)加强试验(-)。双膝腱反射正常,
跟腱反射正常,双下肢感觉、温度无异常。
辨证分析:
腰部闪挫扭伤,必伤气血,血瘀气滞,经脉不畅,经血外溢,不能濡养筋肉,痛则不通,故疼痛剧烈。舌质
暗红,舌苔黄、腻。脉紧。综上所诉,属血瘀气滞之症。
西医诊断依据:
1:腰部疼痛活动受限1小时;
2:脊柱四肢无畸形,双侧腰部肌肉紧,肿胀,广泛压痛(+),叩击痛(+),屈伸侧弯,活动受限,右直腿
抬高试验(-)加强试验(-)。双膝腱反射正常,跟腱反射正常,双下肢感觉、温度无异常。
入院诊断:
中医诊断:腰痛
血瘀气滞
西医诊断:急性腰扭伤
治则治法:
急则治其标,活血止痛,温通经脉。
方药:
1.5%GNS250mL加入头孢噻腭钠3g静脉点滴,每日1次。
2.汤药:以独活寄生汤加减。
独活6g 防风6g 川芎6g 牛膝6g艽12g 当归12g 茯苓12g 熟地15g 白芍10g 细辛5g 桃仁12g 肉桂面(冲)2g 红花10g 赤勺12g 甘草6g
煎服方法:上方加水1000ml,煎30分钟,取汁300ml,分2次口服,日1剂。
辨证调护:
宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意病情变化。
医生签名: