三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料
针灸病程记录范文
针灸病程记录范文针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1、主诉：2、现病史：3、既往史：4、查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4、、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5、辅助检查。
6。
诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1、主诉：2、现病史：3、既往史：4、查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4、、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5、辅助检查。
6。
诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。
出生地：。
婚况：未婚职业：。
单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
门诊针灸病历模板
头（左 右 额 顶 枕 颞 颊 颌）颈（喉 项 ）背（上 下 左 右 中）
肩（左 右 上 前 后 外）肘（左 右 尺 桡 前 后）腕（左 右 尺 桡 掌 背）
胸（左 右 上 下 左 右 ）肩胛（左 右 中 上 下 内 外）腰（左 中 右）盆（左 右 中）
腹（左 右 上 下 中）髋（左 右 前 外 后）臀（左 右 内 外 上 下）
2、针灸针刺部位是皮下浅筋膜层，不会损伤神经及主要血管；
3、针灸治疗时可能稍有刺痛，少有晕针，偶尔出血，有晕针、晕血病史患者请提前告知；
4、病情发展是缓慢过程，祛病非一朝一夕可完成，患者最好按疗程调理，具体情况需依据治疗期间病情改善状况而定，一般病程越久，疗程越多；
5、针灸治疗本双方自愿原则，极少数患者由于自身体质等原因，有可能无效或短时间内复发，患者需理解并自承风险。
检查：
治疗：
医生签字
三诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
四诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
五诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
六诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
中医针灸门诊病历范文
一、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
二、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
三、中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血四、有中医门诊病历范文吗中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。
出生地：。
婚况：未婚职业：。
单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
中医针灸科门诊病历范文30份(合集3篇)
1. 病历格式门诊病历格式应当按照规定的格式填写，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。
在填写过程中要力求简明扼要，不需要用太多的文字。
2. 注意主诉主诉是患者自述的不适或病情表现，是门诊病历中最重要的内容之一，要认真听取患者的自述，并写明关键词汇。
主诉的准确性对于病情的确定有重要的作用。
3. 描述病史现病史是指患者目前的病情表现，如何发病、症状、程度等。
既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史包括患者的亲属中是否有相关疾病等。
生活史包括患者的生活环境、饮食习惯、工作情况等。
这些内容都应在病历中详细描述。
4. 中医诊断在填写门诊病历时，要注意区分中西医的诊断，用中医术语描述病情。
中医诊断应以病因、病机为核心，根据病情的不同来确定辨证论治的方案。
5. 习惯用语在病历中可以使用一些固定的习惯用语，如“现病史：”、“体格检查：”、“诊断：”等。
这些固定用语可以使病历的内容更加规范、清晰。
6. 详细记录门诊病历的书写应当详细，记录患者的整个就诊过程，例如患者的主诉、病史、检查结果、辨证论治、治疗方案等等。
这些详细资料对于患者的治疗和病情的观察都是必不可少的。
7. 科学规范门诊病历的书写必须遵守科学规范、医德医风。
在书写过程中要尽量客观、真实，不夸大病情，更不能随意开药。
8. 保护隐私门诊病历中包含了患者的个人隐私信息，这些内容必须得到保护，不能外泄。
在书写病历时要注意保密。
9. 不断学习中医药学是一门博大精深的学问，门诊病历的书写是中医的一门基础功夫。
医者不能停止学习和探索中医之道，不断提升自己的业务能力，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写是临床医生必须掌握的基本技能，正确书写病历不仅可以为患者提供优质的医疗服务，还可以保障医疗质量安全，减轻医疗纠纷风险。
接下来，本文将介绍正确的病历书写方法及其范例。
一、病历书写的基本要素病历书写应包括以下基本要素：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等；2.主诉：患者最突出的症状是什么；3.现病史：患者疾病发生到就诊期间所出现的症状、体征、用药情况等；4.既往史：包括过去的疾病、手术、外伤、药物过敏、家族遗传史等；5.个人史：包括饮食、生活习惯等；6.体格检查：包括一般检查和系统检查；7.辅助检查：如实验室检查、影像学检查等；8.诊断：根据临床表现及检查结果进行诊断；9.治疗计划：为患者的治疗方案进行规范性的记录。
中医针灸大病历
中医针灸大病历Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】姓名：出生地：性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史采集时间：可靠程度：可靠婚姻：病史陈述者：患者本人及家属职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敏史：主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。
否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。
家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温：℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90mmHg 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。
专科情况：颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查： 颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。
针灸科门诊病历范文3(3篇)
针灸科门诊病历范文3(3篇)门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第Y次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
中医针灸大病历
入院记录xxx中医医院姓名：XXX 门诊号数：自带住院号数：00000 页数：姓名：出生地：性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史采集时间：婚姻：病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敏史：主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。
否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。
家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温：36.1℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg入 院 记 录 xxx 中医医院姓名：XXX 门诊号数： 自带 住院号数：00000 页数：神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。
中医针灸病历范文30份
针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
针灸科住院病历范文
针灸科住院病历范文1.针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧急压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强试验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.帮助检查。
6.诊断：包括西医、西医诊断7处理：就是你做的医治，特别之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清晰。
2.高分求教针灸科住院病历怎样写我是天津西医药高校针灸学讨论生，我现在天津市西医药讨论院附属医院针灸科跟老师干活，我们平常写病例就是和西医内科的住院病例一样，就是多了针灸医治那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最终是出院病例。
一般说的大病例就是首程，当然一般状况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。
体格检查，西医的一些相关的检查和西医诊断中的检查咯。
还有特别病种的专科检查。
诊断咯，一般都是西医和西医的诊断都写。
医治咯，假如不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。
最终署名。
一般我们都不写分析。
分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。
每天的医嘱也要写进病例里的哦。
3.针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧急压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强试验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
针灸门诊病历范文10份
针灸门诊病历范文10份病历一：姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
主诉：肩颈疼痛1个月。
现病史：大爷说这1个月来啊，就感觉肩颈那块儿跟被啥东西揪住似的，疼得慌。
尤其是早上起来或者扭头的时候，那疼就更明显了。
问他咋弄的，他说可能是之前帮着儿子搬东西的时候闪着了，也没太在意，结果就越来越疼。
既往史：有高血压病史，一直吃着降压药呢，控制得还可以。
体格检查：肩颈部肌肉紧张，压痛明显，尤其是右侧斜方肌那里，活动受限，向左向右转头都不能转大弯儿。
诊断：肩颈部软组织损伤。
针灸治疗：取肩井、大椎、风池、天柱等穴位。
进针的时候，大爷还挺紧张，我就跟他说：“大爷，您就放心，这就跟小蚂蚁咬一下似的。
”扎完针后，让大爷在那儿休息了一会儿，他说感觉肩颈那块儿热乎乎的，好像松快了点。
病历二：姓名：小王。
性别：女。
年龄：28岁。
主诉：痛经多年，每次月经来都疼得死去活来。
现病史：小王那表情可痛苦了，说从十几岁来月经就开始痛经。
每次月经前一天就开始肚子疼，腰也酸得直不起来，就像有个小恶魔在肚子里折腾。
吃止痛药有时候都不管用，还得请假在家躺着。
既往史：无特殊重大疾病史。
体格检查：腹部压痛，尤其是下腹部，腰部肌肉也有点紧张。
诊断：原发性痛经。
针灸治疗：选了关元、气海、三阴交、血海这些穴位。
我一边扎针一边跟小王说：“这针啊，就像给你身体里的小混乱来个大整顿。
”扎完针后，小王说肚子好像没那么疼了，感觉身体里暖暖的，像有一股小暖流在游走。
病历三：姓名：张先生。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：头痛1周，主要是两侧太阳穴附近疼。
现病史：张先生说这一周可被这头疼折磨惨了。
工作压力大，天天对着电脑，突然就开始头疼了。
两边太阳穴那地方，就像有人拿小锤子一下一下敲似的，尤其是下午的时候疼得更厉害，眼睛也跟着难受。
既往史：有轻微的近视，无其他疾病。
体格检查：太阳穴处压痛明显，眼眶周围肌肉紧张。
诊断：紧张性头痛。
针灸治疗：针刺太阳、率谷、风池、合谷等穴位。
30份中医针灸实战病历
30份中医针灸实战病历病历1：颈椎病患者信息：- 年龄：45岁- 性别：男- 职业：办公室职员主诉：- 颈部疼痛，放射至肩臂部诊断：- 颈椎病治疗方案：- 针灸取穴：颈夹脊、风池、肩井、曲池、合谷- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者颈部疼痛明显缓解，肩臂部放射痛消失病历2：腰椎间盘突出患者信息：- 年龄：52岁- 性别：女- 职业：家庭主妇主诉：- 腰部疼痛，放射至下肢诊断：- 腰椎间盘突出治疗方案：- 针灸取穴：腰痛点、大肠俞、关元俞、委中- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者腰部疼痛明显缓解，下肢放射痛消失病历3：膝关节骨性关节炎患者信息：- 年龄：60岁- 性别：女- 职业：退休主诉：- 膝关节疼痛，活动受限诊断：- 膝关节骨性关节炎治疗方案：- 针灸取穴：内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者膝关节疼痛明显缓解，活动能力提高病历4：面瘫患者信息：- 年龄：35岁- 性别：男- 职业：程序员主诉：- 一侧面部肌肉瘫痪，不能皱眉、闭眼诊断：- 面瘫治疗方案：- 针灸取穴：攒竹、阳白、四白、地仓、颊车- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者面部肌肉功能基本恢复，可以正常皱眉、闭眼病历5：中风后遗症患者信息：- 年龄：65岁- 性别：男- 职业：退休主诉：- 右侧肢体无力，活动受限诊断：- 中风后遗症治疗方案：- 针灸取穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、解溪- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者右侧肢体力量明显增强，活动能力提高（由于篇幅原因，仅展示5份病历，剩余25份病历请按照以上格式继续编写）。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料
首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
, 既往体健体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）颈椎病（神经根型）1.西医诊断：中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
中医针灸大病历
姓名：出生地：性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史采集时间：婚姻：病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敏史：主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。
否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。
家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。
体 格 检 查体温：36.1 ℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。
专科情况：颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查：颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。
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首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
, 既往体健体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）颈椎病（神经根型）1.西医诊断：中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。
舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。
西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。
以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。
2、查体：体温36.8℃，脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压110/75mmHg。
颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
鉴别诊断：中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛増，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。
舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。
西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。
诊疗计划：1.本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。
2.专科II级护理，普食。
3.完善相关辅助检查，待结果回报后再行调整治疗方案。
4.中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。
拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。
5.给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。
6.中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整；推拿手法治疗；颈肩部阿是穴拔罐治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。
随症调整。
健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。
7.医师手签名：医师签名：赵爱发2012年10月10日10时00分袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好转。
不能入睡，生活质量受到严重影响。
查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
入院辅助检查：颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。
余未见明显异常。
今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。
结合患者诸症状，符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。
处理：1.继续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。
拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克日一剂，中煎取汁300ml,分三次餐后温服。
2.余治疗方案暂时不变，密切观察患者病情变化情况，请上级医师指导诊治。
医师手签名：医师签名：赵爱发2012年10月11日10时00分徐泽彷科主任医师查房记录今日徐泽彷科主任医师查房：患者诉颈部僵痛稍减轻，但好转不明显，颈部活动仍受限，双上肢麻木无明显好转，夜晚无法入睡，生活质量受到严重影响。
病史汇报如下：1.患者，女性，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
2.患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
．3.既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
4.查体：体温：36.8℃,脉搏:60次/分,呼吸:20次/分,血压:110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，舌质淡，舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
6.辅助检查：三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白，心电图均未见明显异常。
颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。
余未见明显异常。
徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：1.患者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物无力，头有沉重感，颈部功能活动明显受限。
项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。
2.针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。
①主要穴位：颈项部局部取穴为主，颈三针（天柱、百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。
②功效：祛风散寒，舒经通络。
③操作方法：大椎穴直刺1~1.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；其他穴位按常规针刺。
3.推拿治疗：（1）取穴：风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。
（2）手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。
（3）操作：①患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟，中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下用拇指指腹与食、从风池穴起至颈根部，操作5分钟左右。
随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。
②然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱咐患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。
③提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拨腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。
④牵抖患侧上肢2~3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。
4.对症处理：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各一分钟。
5.手法辩证操作：风寒痹阻型：沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟；横擦大椎至肺俞穴，以透热为度；自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。
重点采用循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。
6.《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。
故骨痹不己，复感于邪，内舍于肝。
”；“风寒湿三气杂至，合而为痹也。
其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”；“痛者，寒气多也，有寒故痛也。
”故本病以“祛风散寒，祛湿通络”为法。
给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”，徐主任指出：患者症状无明显好转，中药方剂有所调整，全方需增加葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血。
全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛风止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。
拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克葛根20克桂枝15克白芍15克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。
7.给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。
8.其他治疗：（1）拔罐疗法：根据疼痛部位及关节周围拔罐。
隔日治疗一次，每次留罐10分钟，5次为一疗程。