围术期目标导向液体治疗最新PPT课件[文字可编辑]

?LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症
食道多普勒超声
?采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程
?BMJ. 1997 Oct 11;315(7113):909-12. ?Leabharlann Baidur J Anaesth. 2002 Jan;88(1):65-71.
电阻抗
?NIC ?Intensive Care Med. 2007 Jul;33(7):1191-4.
GDT核心
? GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围 术期……
?Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
小结1
? GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 ? 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 ? 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 ? 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
?Circ Res. 1966 May;18(5):469-74. ?Intensive Care Med. 1997 Mar;23(3):276-81.
传统指标MAP
? 提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧 合
?提高MAP， ?Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32.
基于血流的参数
? 每搏量（SV）和心输出量（CO） ? CO“金标准”肺动脉导管PAC ? 微创/无创持续监测设备：
? 动脉波形描记： Vigileo，PiCCO，LiDCO； ? 经食道多普勒超声； ? 电阻抗：NICOM；
基于血流的参数
亡死 发并 ?
?
率症 ?基于发血
?Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
GDT决策指标
? 理想指标：准确、易 测量、可重复性好
? 应用最广泛的EGDT指 标：
? CVP 8-12 mmHg ， MAP>65 mmHg ，
UOP>=0.5 ml/kg/h, ?Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.
?上海新华医院
传统指标HR
?康健 成
动脉波形描记
?J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
?Blant-Altman 表明Vigileo 监测的CO同PAC具有较好一致性
?PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
?Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
?Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):96-103. ?Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34. ?Crit Care. 2005;9(6):R687-93.
2
?死
?N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
GDT历史
? 2001年Emanuel Rivers重新定义早期目标导 向液体治疗EGDT
? 应用于脓毒症休克患者 降低住院期间、 28天后、 60天后死亡率
?N Engl J Med. 2001 345(19), 1368-1377.
?Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.
传统指标UOP
? 少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的 血容量低、急性肾损伤的指标
? 手术应激造成的神经内分泌反应 ? 需与其他指标联合使用
?Crit Care. 2009;13(3):211.
传统指标CVP与PAWP
一、目标导向液体治疗策略回顾
概念 历史 核心 指标 方案
?上海新华医院
合理监测
GDT概念
预设参数
优化组织 灌注氧供
?改善患者 ?转归
??循外环周
GDT历史
? 1973年，William C. Shoemaker发现危重病
存活病例的CI、DO 明显高于死亡病例
2
?
1988年，提出将CI和DO 提至超常状态
2
? 研究认为围术期人为提高氧供能够 降低术后死亡
率
?试验组 ?对照组
?Chest. 1988 Dec;94(6):1176-86.
GDT历史
? 1995年Luciano Gattinoni最早提出了真正意 义上的目标导向液体治疗
? 研究纳入了10726例患者 ? 三组：正常CI、超常CI、正常SvO
SVV和PPV ?J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33. ?Crit Care. 2007;11(5):R100.
?减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复
PVI和ΔPOP
?对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性
?
基于组织灌注水平的参数
? 血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2 ，中心静脉血氧饱和度ScvO ，以及胃黏膜
2
pH ? 关注组织灌注层面，而非血流动力学 ? 获取不如血流动力学便捷
?CV
P与
?Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. ?N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. ?Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
传统指标CVP与PAWP
?以
?N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
?GOAL DIRECTED
THERAPY 围术期目标导向液体治疗
进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
?GDT概念 ?GDT历史起源 ?GDT核心原则 ?GDT决策指标 ?GDT决策树
二、GDT研究进展
? 心脏手术 ? 非心脏手术 ? 液体选择 ? 加速康复外科
三、GDT争议探讨 ? GDT有效性
?Crit Care. 2009;13(3):R73. ?J Clin Monit Comput. 2008 Apr;22(2):113-9.
基于变异的参数
? 脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变 异指数PVI
? 机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg） ? 正常窦性心律
?Anesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36. ?J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57