脊髓损伤 (2)

23
(二）评估
1、损伤的评定


Frankel分级方法(1969年) ASIA分级方法:1992年制订的脊髓损伤 评定标准，突破点：关键肌和关键点的 概念，采用记分方式，使评定标准化。
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(1)神经损伤平面的评定

脊髓保留身体双侧正常感觉、运动功能 的最低节段。

左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段
1、脊髓损伤急性期康复护理

床和床垫


脊柱不稳定者伤后24h以内选用动力床。 脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般 床上加气垫或水垫。
强调每2h翻身一次，防止皮肤压疮。 翻身时必须稳妥托住患者后再移动。上下 沿身体轴线滚翻时防止出现脊柱的扭转。
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翻身


体位




采用平卧或侧卧，身体与床接触部位全部均匀地 与床接触，避免局部压力过重，以免压疮。 在病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半 卧位和坐位过渡。 为了减轻体位性低血压，除采用逐步抬高床头外， 还可采用下肢弹力绷带。 踝关节保持90°，可在脚底和床架之间增加软垫， 保持踝关节的角度。
27
（2）感觉平面的确定


身体两侧各28对皮区关键点。 检查：针刺觉和轻触觉。

０＝缺失；１＝障碍 (部分障碍或感觉改 变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无 法检查。


正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右 侧食指和拇指。
28
29
感觉关键点-颈部


55

注意


2 肌肉与关节牵张训练


腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。 腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于 90°，以实现独立坐。

内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛 而造成会阴部清洁困难。 跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以 进行步行训练。


中枢神经系统：包括脑和脊髓，分别位于 颅腔和椎管内。 周围神经系统：一端与中枢神经系统相连， 另一端通过各种末梢装置与身体其它器官、 系统相连。
传入神经
感受器
中枢
传出神经
效应器
6
脊柱


功能：支撑躯干，保护脊髓。 25个脊椎

颈椎（C）7个 胸椎（T）12个 腰椎（L）5个 骶椎（S）1个（5节）
9
T5—8 T9—12 L1—5 S1-5，Co1
脊髓的血供特点
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脊髓主要功能



感觉的传导 运动的传导 躯体的营养作用 支配内脏活动 反射活动
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一、脊髓损伤概述
定义：是由于各种原因引起的脊髓结 构、功能的损害，造成损伤平面一下 脊髓功能的障碍。
脊髓损伤的常见原因

创伤


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三、康复护理问题及目标





身体瘫痪——不能活动 感觉麻痹——感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍
康复护理目标




密切观察病情，预防并发症 留置导尿和清洁导尿 早期康复训练，改善肢体功能 改善心理障碍
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四、康复护理措施
急性期 恢复期 并发症的康复护理



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条件：生命体征稳定、脊柱稳定性好、能 离床坐于轮椅上2小时以上。 关节保护训练 直立适应训练 膀胱直肠训练 心理治疗
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2、脊髓损伤恢复期康复护理措施
1、关节保护和训练

被动活动

生命体征稳定之后即开始，1～2次/d，５min/关 节，以避免关节挛缩。
动作轻柔，缓慢，有节奏。 活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以 免拉伤肌肉或韧带。 关节活动控制在无痛范围之内。髋关节外展限制 在45°以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内 侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。禁止同时 屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌腱。
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4、脊髓休克(spinal shock)



脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全 消失，持续时间一般为数小时至数周，偶有 数月之久。 不意味完全性损伤，此期间无法对损害程度 作出正确的评估。 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害 才能表现，脊髓休克不是预后征象。
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5、球（海绵体）－肛门反射
34

脊神经的分布有一定规律。每一节脊髓有其 相应的分布区,即肌节和皮节肌节是指每一分 节所支配的肌肉节段,皮节则是指每一分节所 支配的皮肤节段。肌节的神经分布有彼此相 互重叠的现象，即每一块骨骼肌可受2～3个 脊髓节段的前根支配，同时每一脊髓节段的 前根可支配几块骨骼肌。皮节的神经分布也 具有重叠现象，即同一区域皮肤接受上下两 个以上的脊髓节段的背根支配。
7
脊髓


功能：神经活动的上传下达。 30个节段，长45厘米。

颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节

脊髓神经：豆腐样组织。 脊髓包膜：坚韧的组织。
8
脊 髓 节 与 椎 骨 的 对 应 关 系
脊髓节段 C1— 4
C5—8 T1— 4
相应椎骨位置 C1— 4 C4—T3 （-1） T3—6 （-2） T6—T9 （-3） T10—12 T12—L1



bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门 括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结 束
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6、部分保留区域(ZPP)


仍保留部分神经支配的最低神经平面、 皮区和肌节，记录身体两侧的部分保留 区域的受累平面。 本术语只用于完全性损伤。
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7、四肢瘫
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个人卫生活动



协助患者梳洗，用中性肥皂。 大小便及会阴护理，避免局部潮湿，减少 压疮。 大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。
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呼吸与排痰 由于呼吸功能障碍，患者排痰能力 下降，可造成肺炎等合并症。可以采用 胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰， 用呼吸肌训练法增加呼吸幅度。
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康复训练
骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤
感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。
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疾病



脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍
低血压、体位性低血压 肺栓塞 深静脉血栓 自主神经反射 性功能异常 自主神经 功能不全
心动过缓
周围血管扩张
体温调节受损
性、生殖功能改变 骨折 骨质疏松 呼吸受损 肺不张、呼 吸功能不全 异位骨化
胃肠、泌尿 系并发症
膀胱、大肠功能障碍
SCI
感觉障碍随 意运动麻痹 痉挛
压疮
ROM减少
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二、主要功能障碍：
运动功能障碍
感觉功能障碍
括约肌功能障碍
自主神经功能障碍：体位性低血压、
体温调节、出汗反应方面。
常见伤病的康复护理
Spinal Cord Injury
脊髓损伤 （SCI)
华北煤炭医学院康复治疗教研室 主讲人 马素慧
主要内容





脊髓损伤概述 脊髓损伤主要功能障碍及评定 康复护理问题及目标 康复护理措施 并发症的处理
2
教学目标



掌握脊髓损伤水平、神经损伤平面的评定 掌握脊髓损伤的主要功能障碍及康复目标 熟悉脊髓损伤康复护理问题 熟悉脊髓损伤康复护理措施 熟悉脊髓损伤并发症的康复护理 脊髓的解剖学回顾


由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成 颈段运动感觉功能的损害和丧失。 四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏 器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管 外周围神经的损伤。
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8、截 瘫


椎管内神经组织的损伤造成脊髓 胸、腰或骶段(不包括颈)的运动 感觉功能损害或丧失。 截瘫不涉及上肢功能，可累及躯 干、腿部和盆腔脏器。 本术语包括马尾和圆锥的损伤， 但不包括腰骶丛病变或椎管外周 围神经的损伤。
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下肢关键肌





L2 L3 L4 L5 S1
屈髋肌(髂腰肌) 伸膝肌(股四头肌) 踝背伸肌(胫前肌) 长伸趾肌(趾长伸肌) 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)
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(4)脊髓损伤程度评定



分为完全性损伤和不完全性损伤 部分保留区 骶段感觉运动是否消失
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ASIA——脊髓损伤程度分级

Ａ-完全性损害

Ｃ2 Ｃ3 Ｃ4 Ｃ5 Ｃ6 Ｃ7 Ｃ8
枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节的顶部 肘前窝的外侧面 拇指 中指 小指
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感觉关键点-胸部






Ｔ1 肘前窝的尺侧面 Ｔ2 腋窝 Ｔ3 第三肋间 Ｔ4 第四肋间(乳线) Ｔ5 第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间) Ｔ6 第六肋间(剑突水平) Ｔ7 第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间) Ｔ8 第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间) Ｔ9 第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间) Ｔ10 第十肋间(脐水平) Ｔ11 第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间) Ｔ12 腹股沟韧带中部


Ｅ-正常

(4)脊髓休克的评定


阴茎海绵体反射出现 损伤平面以下出现任何运动感觉、运动
(5)痉挛的评定 (6)心理和社会状况的评定 (7)ADL的评定
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(8）功能恢复的预测-1



C1-C4：颈肌。必须依赖膈肌起搏维持呼吸。 可用声控方式操纵某些活动。生活完全依赖 C4：膈肌、斜方肌。使用电动高靠背轮椅有 时需要辅助呼吸。生活高度依赖 C5：三角肌、肱二头肌。可能用手在平坦路 面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特 殊推轮。生活大部依赖
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感觉关键点-腰部





Ｌ1 Ｌ2 Ｌ3 Ｌ4 Ｌ5
Ｔ12 与Ｌ2 之间上1/3处 大腿前中部 股骨内上髁 内踝 足背第三跖趾关节
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感觉关键点-骶部



Ｓ1 足跟外侧 Ｓ2 腘窝中点 Ｓ3 坐骨结节 Ｓ4～5 肛门周围(作为一个平面)
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（3）运动损伤平面


最低的正常运动平面，身体两侧可以不 同。 每个节段的神经根支配一块以上肌肉， 大多数肌肉受一个以上神经节段支配。 肌力为３级的关键肌确定运动平面，该 平面以上的关键肌肌力必须正常。
3
脊髓表面有6条纵沟：
前正中裂、后正中沟各1条；前外侧 沟、后外侧沟各2条。
脊髓全长呈现2个膨大： 颈膨大（C4—T1）；腰骶膨大 （L2—S3。
脊髓下端变细称为脊髓圆锥，向下 续为终丝。终丝的周围为马尾。
4
颈膨大
腰骶膨大
马尾
尾神经
5
神经系统


神经系统由脑、脊髓以及与它们相连并 遍布全身各处的周围神经组成，在人体 各器官、系统中占有特殊重要的地位。 神经系统分类

骶段无任何感觉运动功能保留。 神经平面以下包括骶段(Ｓ4 ～Ｓ5 )存在感觉功能，但无 运动功能。
Ｂ-不完全性损害


Ｃ-不完全性损害

神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3 级。
神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或 等于３级。 感觉和运动功能正常。
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Ｄ-不完全性损害
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神经损伤平面的特点




感觉和运动平面可以不一致。 左右两侧也可能不同。 判断以运动平面为主要依据，但T2～L1 损伤依赖感觉平面来确定。 C4损伤可采用膈肌作为主要参考依据。
26
ASIA--运动/感觉平面评测

关键肌(key muscle) 关键点(key point) 采用积分方式-严重程度横向比较
15
（一）脊髓损伤常用术语
16
1、不完全损伤


脊髓骶段保留部分感觉和运动功能。 骶部感觉 肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉。 运动功能 肛门外括约肌自主收缩。
2、完全性损伤

骶段感觉运动功能完全消失。
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3、骶部保留(sacral sparing)


脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的 组织边缘，此处的感觉是由最低的骶段 神经支配。 没有鞍区感觉者均为完全性脊髓损伤， 损伤平面以下的感觉完全丧失。
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功能恢复的预测-2


C6：胸大肌、桡侧伸腕肌。可用手驱动 轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成 转移。可自开特殊改装汽车。生活中度 依赖 C7-C8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指屈 深肌、手内部肌。轮椅实用，可独立完 成床－轮椅、厕所、浴室间转移。生活 大部自理
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功能恢复的预测-3



T1-T6 上部肋间肌、上部背肌：轮椅独立， 用连腰带的支具扶拐短距离步行。生活大部 自理 T12 腹肌、胸肌、背肌。用长腿支具扶拐步 行长距离行动需要轮椅。生活基本自理 L4 股四头肌。带短腿支具扶手杖步行，不 需要轮椅。生活基本自理
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关键肌



神经定位，可在仰卧位检查。 运动检查的必查项目为检查身体两侧各 自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从 上而下。 各肌肉的肌力按MMT分级法


肌力0～5分，然后将所得的分值相加。 正常者两侧总积分为100分。
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上肢关键肌





C5 C6 C7 C8 T1
屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) 伸肘肌(肱三头肌) 中指屈指肌(指深屈肌) 小指外展肌(小指外展肌)