定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告
第一季度不良事件总结
第一季度不良事件总结在过去的三个月中，我们公司经历了一系列不良事件，这些事件对我们的业务和声誉造成了一定的影响。
为了更好地总结和分析这些事件，我们将对每一个事件进行详细的回顾，并提出相应的应对措施，以防止类似事件再次发生。
不良事件一：产品质量问题在这一季度，我们公司出现了一些产品质量问题，其中包括产品缺陷、瑕疵以及一些未经过严格质量检测的产品上市。
这些问题导致了一些客户对我们的产品感到不满意，甚至引发了一些投诉和退货的情况。
这给我们的市场形象造成了一定的影响，也损害了我们的品牌声誉。
我们已经对这些产品的质量问题进行了详细的分析和调查，发现主要原因包括生产过程中的管理不当、原材料选用不当以及生产线的设备故障等。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括对生产线进行技术升级和维护，加强原材料的质量检测，提升员工的素质和生产技能等，以确保产品的质量稳定性和可靠性。
不良事件二：服务不满意在这段时间内，我们还接到了一些客户的投诉，主要涉及到我们的售后服务不到位、客户反馈不及时以及客户投诉无法得到有效解决等问题。
这些投诉不仅影响了我们的市场口碑，也给我们的客户关系带来了一定的负面影响。
为了解决这些问题，我们已经建立了一套完善的客户服务体系，包括成立客户服务团队、完善客户投诉处理流程、加强售后服务人员的培训和管理等，以确保我们能够及时有效地响应客户的需求和投诉，提升客户满意度和忠诚度。
不良事件三：人事风险在这个季度，我们公司还出现了一些人事风险事件，主要包括员工离职率较高、员工情绪波动大以及一些员工纪律问题等。
这些问题不仅影响了我们的团队和企业文化建设，也给我们的生产运营带来了一定的不稳定性和风险。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括加强员工关怀和团队建设、改善员工福利待遇、完善员工管理制度和纪律规范等，以提升员工的归属感和责任感，降低员工离职率和纪律问题发生率。
综上，第一季度的不良事件给我们的企业经营和管理带来了一定的挑战，也给我们的市场形象和声誉造成了一定的影响。
2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
医院第一季度不良事件总结
医院第一季度不良事件总结一、前言医院是治疗疾病、救助患者的地方，然而在医疗行为中不可避免会发生一些不良事件，如手术意外、药物不良反应、感染等。
为了提高医院医疗质量，减少医疗事故发生，对不良事件进行总结分析十分必要。
本文将对医院第一季度的不良事件进行总结，分析原因并提出改进措施，以期提高医院医疗质量，确保患者安全。
二、不良事件总览本季度医院共发生不良事件30起，其中包括手术意外、药物不良反应、感染等，具体情况如下：1. 手术意外本季度共发生5起手术意外，其中包括术中出血、手术器械遗留在体内等情况，给患者及其家属带来极大的痛苦。
2. 药物不良反应医院在用药过程中，发生了10起药物不良反应，包括过敏反应、药物配伍不当等情况。
3. 感染医院内共发生了15起感染事件，包括院内感染、手术感染等。
4. 其他此外，还有一些其他不良事件，包括护理疏忽、医患纠纷等情况。
以上不良事件严重影响了医院的医疗质量和声誉，迫切需要针对性的改进措施。
三、不良事件分析1. 手术意外手术是医院的重要治疗手段，手术意外的发生严重影响了患者的治疗效果和安全。
造成手术意外的原因可能包括手术前评估不足、手术过程操作不当等。
为避免手术意外的发生，需要加强手术前的评估和准备工作，确保手术操作的安全性和准确性。
2. 药物不良反应药物不良反应可能是由于患者过敏史未及时了解到，或者医护人员对药物的使用和配伍不当。
要减少药物不良反应的发生，需要对患者进行全面的评估，了解患者的过敏史和用药情况，并在配药和用药过程中做好记录和监管。
3. 感染医院内的感染事件可能是由于医护人员的操作不当、器械消毒不彻底等原因造成。
要减少医院感染事件的发生，需要加强医护人员的操作培训，确保操作规范和消毒灭菌的彻底。
四、改进措施1. 增加手术安全风险评估在手术前，医院将加强对患者手术风险的评估，包括术前评估、手术操作过程中的风险监测等。
手术安全风险评估将成为医院手术的重要环节，确保手术操作的安全性和准确性。
科室第一季度医疗记录质量分析总结
科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。
1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。
通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。
2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。
这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。
建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。
2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。
这可能会影响后续的诊断和治疗过程。
建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。
2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。
这会给病患和医务人员造成误解和困惑。
建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。
3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。
- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。
- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。
4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。
通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。
注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。
1季度不良事件分析
2016年第一季度护理不良事件上报汇总分析护理过程中发现的不良隐患，保障患者安全、促进医学发展、保护患者健康的利益，医院制定了非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励上报，并作为护理质量考核加分项目，以增强我院护理人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗护理事故，不断提高护理质量。
现将2016年第一季度各科室上报护理不良事件进行分析：一.上报情况（1）2016年第一季度上报不良事件共21例，其中1月份9例，2月份7例，3月份5例。
（2）2016年第一季度各科室上报情况汇总：共上报不良事件14个科室：外二科：3例、产一科：3例、内一科：2例、内三科：2例、放射科：2例、眼科：2例、内二科：1例、产房：1例、妇科：1例、骨一科：1例、手外一：1例、手外三：1例、外一科：1例、ICU：1例。
（3）2016年一季度不良事件分类汇总如下：共上报不良事件21例：医嘱执行错误：4例、标本采集错误：3例、用药错误：3例、技术操作不当：3例、坠床：1例、管道脱落：1、其它：6例。
（4）2016年第一季度不良事件类型汇总如下：共上报21例：不良后果事件（Ⅱ级）：3例、无不良后果事件（Ⅲ级）：13例、隐患事件（Ⅳ级）6例。
二.上报情况原因分析(一)鱼骨图分析（二）2016年一季度不良事件报告集中在医嘱执行错误、标本采集错误、用药错误、技术操作不当占主要方面。
经过医护人员积极解释及处理均得到缓解，未给患者造成不良后果。
原因分析如下：（1）、查对制度、身份识别落实不到位：个别护士凭主观印象，如输液、给药时只喊床号、姓名，未做到三查七对，造成输错液体或发错药。
（2）不严格执行护理规章制度和违反护理操作规程：低年资护士较多，工作经验不足。
专科知识、基础知识，操作规程掌握不牢固。
（3）未严格执行分级护理制度：没有严格执行分级护理制度对病人的观察和巡视，没有认真执行交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。
（4）护士消极倦怠心里极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡繁琐，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情、对待病人冷漠。
检验科第一季度工作总结
检验科第一季度工作总结检验科第一季度工作总结一、工作目标和任务本季度，检验科的工作目标主要在于提高质量效率，确保检验工作顺畅高效地进行。
具体工作任务包含：完成每日检验任务、及时准确地报告结果、持续进行外部质量评估、完善内部管理流程。
二、工作进展和完成情况在本季度的工作中，我们取得了一系列的进展和成果。
首先，我们严格按照检验流程，每项检验任务都按时完成。
同时，我们及时准确地报告了结果，保证了医患安全和诊断准确性。
其次，我们持续参加外部质量评估，并取得了良好的成绩。
最后，我们加强内部管理流程，完善了检验科的工作体系。
三、工作难点及问题在工作中，我们也遇到了一些难点和问题。
其中，最大的挑战是在抗疫过程中，我们需要扩大检测规模，保证检测效率。
在高负荷下，我们需要保证每项检验任务都及时报告，而成为了我们工作的难点和问题。
为此，我们加班加点、不断加强工作计划并与其他科室配合，才能完成任务。
四、工作质量和压力我们在这一季度的工作中，注意保证工作质量。
我们严格遵循操作规程，在每项检测任务中保证结果的准确性。
在忙碌的工作中，我们需要平衡个人和工作的关系，以减轻心理压力。
在高强度、低耐力的工作中，我们通过团队合作，控制个人情绪，尽力减轻工作压力。
五、工作经验和教训在本季度的工作中，我们总结了以下经验和教训。
首先，工作中需要有强烈的责任心和使命感，严格遵守检验流程，不偏离职业道德。
其次，合理安排工作时间和个人情绪，保持平衡，并进行主动沟通和控制。
最后，要密切关注相关病例，不断学习其他科室的经验，在更普遍地应用于本科室，提升自己的工作能力。
六、工作规划和展望下一季度，我们将进一步加强检验科的质量管理工作，提高效率和服务水平。
我们将检查和完善内部管理流程，并不断完善工作体系，逐渐实现全面质量管理。
同时，我们将大力加强科技创新和人才梯队建设，引进最新的技术设备和人员，以适应快速发展的医疗行业，提供更优质的服务。
总之，在本季度的工作中，我们深刻认识了检验科的工作任务和重要性，坚持贯彻执行检验规程，积极采取多种措施解决问题，不断加强团队合作，取得了一系列优异的成果。
定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告5则范文
定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告5则范文第一篇：定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告检验科2016第一季度异常事件汇总2016年第一季度异常事件管理系统反馈共30例。
ν检验科上报19例；ν其他科室投诉存在问题11例。
一、异常事件管理系统反馈1、事件类型分布（3类）从上图可以看出，异常事件发生例数最多的类别为医疗医技事件，共18例；其次为护理事件，共10例；行政后勤事件发生例数也相对较少，为2例。
2、事件级别分布从上图可以看出，30例异常事件中，未造成不良后果事件上报例数最多，共20例，所占比例为66.67%；警讯事件0例，所占比例为0%；5例不良后果事件，所占比例为16.67%；5例临界差错事件，所占比例为16.67%。
3、异常事件原因分析及改进措施（1）不良后果事件（5例）原因分析：这5例全部为针刺伤事件，主要原因是护理人员利用休息时间在检验科采血，对采血指端不够熟悉，没有窗口采血经验造成的。
整改措施：杨晓护士长对采血护士进行采血培训，参加采血前，护理人员必须先到检验科熟悉采血环境及采血流程，完全胜任此工作后才可以参加采血。
（2）未造成不良后果事件（20件）原因分析：医疗医技事件发生较多，共20例。
其中12例与仪器性能及工作失误相关；4例护工人员收血不及时或护工态度不良事件；4例标本无信息事件，主要原因是未及时保存信息。
改进措施：科周会强调工作人员在审核结果时应认真核对信息后在审核；对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；目前采用的预置条码存在信息丢失或保存不上现象，与医院联系能否引进全自动采血流水线，避免标本丢失现象的发生。
（3）临界差错事件（5例）原因分析：1例护理人员在临床采血时发生针头断裂现象，原因是护士采血经验不足；1例护工收血遗漏，护工责任心不强；3例结果与临床不符，个别员工工作经验不足造成。
改进措施：及时与临床沟通，对异常结果进行复查，注意结果的比对。
2016年第一季度不良事件分析
2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。
二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。
2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。
三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。
（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。
（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。
3、跌倒、坠床改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。
2016年第1季度护理不良事件小结
2016年第1季度护理不良事件小结2016年第1季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV 级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错□压疮 跌倒（坠床）
管路滑脱□辅助检查 意外事件
二、存在问题分类：
给药差错：0件
压疮：0件（具体部位：）
跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）
意外事件：0件（事件类型：）
辅助检查：0件（事件类型：）
其他事件：0件（事件类型：医嘱执行拖延、错误）
三、原因分析：
1、护士将生活中的情绪带到工作中去。
2、护士临近下班认为一天的工作结束了，没有做好交接班工作。
3、护士工作中未严格按照医嘱执行流程处理医嘱。
4、医师下达医嘱后发现医嘱未处理没及时通知护理。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、严格执行查对制度，认真执行医嘱，并按照要求查对医嘱，杜绝差错事件的发生。
3、加强低年资护士培训，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
4、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行各班职责，做到放手不放眼。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部
2016-3-15。
第一季度不良医疗案例总结分析
第一季度不良医疗案例总结分析
概述
本文档总结分析了第一季度发生的不良医疗案例，旨在提供对这些案例的审核和分析，以便制定改进医疗服务的措施。
案例一
案件背景
* 时间：3月1日
* 患者姓名：王某
* 医院：XX医院急诊科
* 患者病情：因急性腹痛到院就诊
问题分析
该患者到院后未经及时评估，医生未发现其腹痛病因，下达误诊，导致延误诊疗时间。
改进措施
* 建立急诊科患者评估流程，确保及时评估和诊断。
* 提供医生培训，加强临床技能和判断能力。
案例二
案件背景
* 时间：2月15日
* 患者姓名：李某
* 医院：YY医院外科
* 患者病情：因外伤至急诊科就诊
问题分析
该患者经过初步检查后被错误地转至内科，导致外伤治疗延误。
改进措施
* 强化医院急诊科与各科室之间的沟通与协调，确保患者正确
就诊。
* 提供医生培训，加强外科检查与诊疗技能。
案例三
案件背景
* 时间：1月10日
* 患者姓名：张某
* 医院：ZZ医院儿科
* 患者病情：发热、咳嗽
问题分析
该患者未经充分检查和评估，医生仅凭主观判断下达误诊，导致延误治疗时机。
改进措施
* 强化儿科医生的临床技能培训，提高诊断水平。
* 建立病例讨论制度，促进医生之间的交流和经验分享。
总结
通过对第一季度不良医疗案例的分析，发现了医疗服务中存在的问题和不足之处。
以案例为依据，制定相关改进措施，旨在提升医疗服务的质量和安全性。
本文档为第一季度不良医疗案例的总结分析，为相关部门和医务人员提供了借鉴和参考。
第一季度不良事件分析
第一季度不良事件分析————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质事件类型数量给药错误8 输血反应 4 跌倒 4 擅自离院 4 护理处置缺陷 3 医嘱处理错误 2 病情观察记录缺陷 2 仪器故障 2 输液反应 2 纱布遗留腹腔 1 药物外渗 1 意外伤害 1 标本送检不及时 1 管路滑脱 1 共计36 注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。
2016年第一季度护理不良事件统计图123456789给药错误输血反应跌倒擅自离院护理处置缺陷医嘱处理错误病情观察记录缺陷仪器故障输液反应纱布遗留腹腔药物外渗意外伤害标本送检不及时管路滑脱数量二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；给 药错误人制度环境流程 其他病区弹性排班不到位违反操作规程，更换液体未携带治疗单核对患者身份 方法欠准确人力资源 相对不足操作过程未做好解释工作未严格执行三查七对病区患者激增，病房环境嘈杂加床标示不到位走廊加床多，易致错乱护士责任心不强护士长管理 不到位更换液体患者配合度不够查对制度落实不到位给药制度落实不到位未严格执行身份 识别制度护士因素低年资护士风险意识不足处理问题能力差（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程； （3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试； （4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误； （5）做好病人用药知识的相关宣教。
2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；其环境风险意安全教输注时间过长操作流调节耐受性差过敏风险输血反应管护患未严格患者病情年龄大、病情重管理血制品取回后 存放时间过长输液器、注射器、 液体等过期（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。
2016年第一季度护理不良事件案例成因分析报告
宿迁市第二医院2016年第一季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2016年第一季度不良事件报告统计分析如下：一、2016年第一季度护理不良事件汇总二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床1例：护 士 患 者对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位对跌倒重视 床护栏未拉原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位科 室 环 境跌倒 / 坠床三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位等。
3、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：标本漏送，漏发口服药等。
5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
6、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
7、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理准确无误。
科室组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。
第一季度护理不良事件分析
第一季度护理不良事件分析第一季度是一个医疗机构开展工作的开始阶段，也是护理工作中容易发生不良事件的时期。
通过对不良事件进行分析，不仅可以总结经验教训，提高护理质量，还可以加强护士的专业能力和责任心。
本文将对不良事件进行深入剖析，找出问题根源，并提出相应的改进措施，以期改善护理质量。
一、事件概述在第一季度中，我们医疗机构共发生了10起不良事件，涉及范围广泛，包括药物错误、手术操作错误、感染控制不当等。
这些事件的发生给患者的身体健康和医疗机构的声誉带来了重大影响。
二、问题分析1. 药物错误药物错误是不良事件中常见的一类，主要包括用药剂量错误、药物配伍错误、给药途径错误等。
经过分析发现，药物错误的主要原因是医护人员对药物知识的理解不够深入，操作不规范，没有严格按照医嘱执行。
此外，医护人员之间的沟通不畅也是导致药物错误的因素之一。
2. 手术操作错误手术操作错误是一类严重的不良事件，对患者的身体健康影响巨大。
经分析，手术操作错误的主要原因是医护人员的专业技能不够熟练，存在一定的操作误差。
此外，手术室内的工作流程和配备的设备也需要进一步完善。
3. 感染控制不当感染控制不当是医疗机构中频繁发生的不良事件之一。
主要原因是医护人员在操作过程中未严格遵守消毒、无菌操作等规范要求。
医疗机构的感染控制管理也需要进一步加强，强化培训和监督。
三、改进措施1. 提高药物管理水平加强对医护人员的药物管理培训，包括药物的知识普及、临床日常的药物使用规范等。
建立规范化的药物管理流程，明确各个环节的责任和要求。
同时，加强医护人员之间的沟通和协作，共同营造良好的药物管理氛围。
2. 加强手术技能培训针对手术操作错误，医护人员应加强手术技能培训，提高专业水平。
医疗机构应制定完善的手术操作规范，加强对手术操作过程的监督和管理，确保手术安全。
3. 加强感染控制管理医疗机构要加强感染控制管理，定期组织感染控制培训，提高医护人员的感染控制意识和操作水平。
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第一季度不良事件总结分析模版
第一季度不良事件总结分析模版随着全球新冠疫情的肆虐，第一季度的不良事件在全球范围内爆发引起广泛关注。
这些意外事件发生的原因、影响和应对措施都值得我们深入研究和总结。
本文将从事件原因、影响和应对措施三个方面，对第一季度不良事件进行分析和总结，并提出相应的对策。
一、事件原因1.人为因素。
人员管理不到位，员工误操作、违规行为等因素导致的不良事件。
2.设备因素。
设备操作不规范、设备故障、设备维修不及时等因素导致的不良事件。
4.外部因素。
市场环境变化、政策调整、自然灾害等因素导致的不良事件。
二、事件影响1.影响企业的声誉。
不良事件会破坏企业的信誉，降低消费者的信任度，造成品牌的损失。
2.影响生产经营。
不良事件可能导致生产中断、资产损失、经济损失等影响企业运营。
3.影响用户利益。
不良事件可能直接或间接影响到用户的合法权益，造成不必要的损失和负担。
三、应对措施1.从根本上保障产品质量和安全。
注重产品的质量管理和技术管理。
2.建立完善的组织架构和人员配置，合理分配工作职责，实现职责落实。
3.明确流程规范和标准，制定明确的工作流程和作业标准。
4.加强员工培训和管理，提高员工的业务素质和技能水平。
5.完善的风险管理和应急预案，建立完善突发事件应急响应机制。
综上所述，不良事件的发生给企业带来的影响是巨大的，企业应该从产品质量、组织管理、流程规范等方面建立预防机制，避免不良事件的发生。
同时，企业也要加强对用户权益的保护，树立良好的企业公民形象，为企业的可持续发展奠定坚实的基础。
12161不合格报告
不合格报告
编号：审核部门质量部审核日期2016、12、23 审核人员庄开龙陪同人员周震
不合格事实：查ER-04124的数字万用表送外部校准证书，校准证书没有带CNAS标记，没有对校准机构的资质能力进行确认。
性质： 一般□严重
不符合标准条款及
内容
7.1.5.2测量溯源
不符合文件版本条
款内容
HFTC-TX-CX-12《计量管理程序》6.2
原因分析采用5WHY分析：1、新增加一家校准机构，还没对其资质能力做核对；2、取回的校准证书没有详细确认。
纠正及纠正措施计划1、立即将该数字万用表送具备CNAS资质能力的计量机构再校准；
2、对所有仪器的校准证书核对一遍，看是否存在没有CNAS标记的证书；
3、收集相关计量校准机构的资质能力资料，对其进行核查。
实施证据1、数字万用表再送检校准证书；
2、对所有仪器校准证书核查记录；
3、核对计量校准机构的资质能力；
纠正措施验证对以上措施已经纠正到位，验证有效。
预防措施1、修订《计量管理程序》，要求对计量服务机构做确认。
2、以后收到校准证书做确认核对。
2016年第一季度护理不良事件汇总分析
2016年第一季度护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2016年第一季度科室主动上报护理不良事件共8例，分别为管路事件（2例）、医疗技术事件、带入性褥床事件、医护安全事件、治疗错误事件（2例）、信息传递错误事件。
（二）、原因分析鱼骨图病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求。
二、本季度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况：（一）、本季度共有6个科室主动上报护理不良事件，有2个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。
（三）、整改措施：1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。
给药错误不良事件分析报告(一季度)之欧阳术创编
给药错误事件分析时间：2021.02.02 创作：欧阳术一、给药错误上报情况2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。
二、给药错误基本情况（见表1）表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班888.9%夜班111.1%时段工作日555.6%周末444.4%发现时机用药中555.6%用药后333.3%其他111.1%发现人员责任人444.4%护士长444.4%同事111.1%医生00%家属00%病人00%班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。
责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。
表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。
图1 给错药物护士因素分析（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）表3给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。
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检验科2016第一季度异常事件汇总
2016年第一季度异常事件管理系统反馈共30例。
⏹ 检验科上报19例；
⏹ 其他科室投诉存在问题11例。
一、异常事件管理系统反馈
1、事件类型分布（3类）
从上图可以看出，异常事件发生例数最多的类别为医疗医技事件，共18例；其次为护理事件，共10例；行政后勤事件发生例数也相对较少，为2例。
2、事件级别分布
从上图可以看出，30例异常事件中，未造成不良后果事件上报例数最多，共20例，所占比例为66.67%；警讯事件0例，所占比例为0%；5例不良后果事件，所占比例为16.67%；5例临界差错事件，所占比例为16.67%。
3、异常事件原因分析及改进措施
（1）不良后果事件（5例）
原因分析：这5例全部为针刺伤事件，主要原因是护理人员利用休息时间在检验科采血，对采血指端不够熟悉，没有窗口采血经验造成的。
整改措施：杨晓护士长对采血护士进行采血培训，参加采血前，护理人员必须先到检验科熟悉采血环境及采血流程，完全胜任此工作后才可以参加采血。
（2）未造成不良后果事件（20件）
原因分析：医疗医技事件发生较多，共20例。
其中12例与仪器性能及工作失误相关；4例护工人员收血不及时或护工态度不良事件；4例标本无信息事件，主要原因是未及时保存信息。
改进措施：科周会强调工作人员在审核结果时应认真核对信息后在审核；对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；目前采用的预置条码存在信息丢失或保存不上现象，与医院联系能否引进全自动采血流水线，避免标本丢失现象的发生。
（3）临界差错事件（5例）
原因分析：1例护理人员在临床采血时发生针头断裂现象，原因是护士采血经验不足；1例护工收血遗漏，护工责任心不强；3例结果与临床不符，个别员工工作经验不足造成。
改进措施：及时与临床沟通，对异常结果进行复查，注意结果的比对。
二、投诉反馈（11例）
原因分析：主要是护理人员对收血护工工作态度及工作能力的不满4例；
另一原因护工收回急查标本丢失发生4例，未实行双签字制度，不能责任到人；1例血气分析结果未上报，原因是急诊检验血气分析仪故障，血气标本送到急诊后，结果未及时上报.1例由于护工标本未收全，造成急查标本晚报现象。
1例由于护士站标本上锁，化验室人员未及时收血。
改进措施：对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；较强检验与临床及护理的沟通，遇到问题及时解决。
四、异常事件上报存在的问题：
1、对异常事件的认识及上报存在不足：
①上报数量较少：通过汇总季度异常事件上报情况，临界差错上报例数较少，仅5例，有些工作人员存有满不在乎心理，遇到异常事件不上报，对此类现象，科周会上也多次强调异常事件上报的重要性，对某些工作人员进行批评教育。
②上报内容：（1）异常事件的等级界定不清;（2）事件类型划分不正确；（3）事件经过描述不清；（4）上报内容填写不齐全。
五、分析整改
1、每季度进行异常事件汇总，通过OA网上办公系统发至科室每个人，对发生较多的异常事件组织科内讨论，分析原因，制定改进措施。
2、科周会组织科室人员学习异常事件上报相关知识，提高对临界差错认识及上报意识，确保及时、准确、完整上报；通过典型案例的学习达到经验共享目的。
3、科周会和科务会加强质量与安全相关内容的培训，共同讨论每一次异常事件的发生及原因，制定出整改措施。
4、对于反复出现的问题责任到人，加强相关知识的培训。
检验科
2016年4月10日。