核技术利用辐射安全检查专项行动检查表

湖南省核技术利用辐射安全检查

专项行动检查表

1基本情况

单位名称（盖章）：常宁市板桥镇卫生院

法定代表人或负责人：周武益电话：

单位地址：____ 由E编： _______________________ 联系人：周武益____________ 电话：0734- ____________ 传真：________________ E-mail: ____________________

辐射安全许可证号：环辐证01214号有效期至：2014年12月_8_日许可种类与范围：

1、放射源：口1类□ U类□ W类□▼类□豁免□无

2、非密封放射物质：□甲□乙□内□无

3、射线装置：口1类□ U类□川类□无

辐射安全管理机构名称：常宁市板桥医院负责人：周武益

学历/专业：—大专 ______ 电话：__________ E-mail: ____________________

辐射工作人员数量：1人国家级培训：______ 人省级培训：________ 人2. 核技术利用项目基本情况

2.1放射源

2.2射线装置

2.3非密封放射性物质

3. 管理制度与执行

注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划"，没有或不完全的划X；不适用的划/;不能详尽的在备注中说明。

4. 辐射安全防护设施与运行

根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划V （重复使用，只划一次）。□附表1川医用类射线装置监督检查表

□附表2非密封放射性物质医学应用场所监督检查表

□附表3 W、V类密封放射源医用场所监督检查表

□附表4 丫射线远、近距离治疗（含丫刀）装置应用场所监督检查表

□附表5数字减影血管造影X射线装置（DSA监督检查表

□附表6医用电子直线加速器装置监督检查表

□附表7探伤、无损检测用U类X射线装置监督检查表

□附表8 工业丫探伤监督检查表

□附表9 固定式M、W、V类密封源应用场所监督检查表

□附表10移动式M、W、V类密封源应用场所监督检查表

□附表11川类非医用X射线装置应用场所监督检查表

□附表12 U类非医用X射线装置应用场所监督检查表

5. 检查意见

（表格不够填写，请续填下页）

以上 _______________________________________ 整改措施要求于___________ 年月日前整改完成。

请： ______________________________________________________ 环保局负责对上述整改工作督促检查。

被检查单位签字（盖章）： ____________________________

时间：________ 年 ___ 月____ 日

检查单位： ____________________

检查人员签字： _________________________________________

时间：________ 年 ___ 月—日

附表1:

m类医用射线装置监督检查表

检查日期：______________________ 被检查单位：___________________________________ 被检查部门：____________________ 部门负责人：___________________________________ 装置名称：______________________ 应用场所：_____________________________________ 1.监督检查说明

本检查表适用于使用m类医用射线装置场所的监督检查，m类医用射线装置机主要包括：医用

X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2.装置信息

4.辐射安全防护设施与运行

注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划"，没有的划X；“运行状态”正常的划"，不正常或没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。

被检查单位人员签字：________________________ 日期：__________________________ 检查人员签字：_______________________________ 日期：____________________________