中医内科-胃痛

概述
明清： 叶天士认为胃痛不仅和气滞有关， 久则必致血行不畅，治疗当明在气在血，而 施理气活血之法。“初病在经，久病入络， 以经主气，络主血，则知其治气治血之当 然。” 林珮琴《类证治裁》概括了胃痛之 寒、热、虚、实及在气在血的病机、主症、 治法，从而使本病的辨证论治更趋完善。
概述
范围：
西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消 化性溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂 症、胃癌等疾病以胃痛为主症时，均可参 照本篇辨治。
胃
痛
一、概述
定义：
胃痛又称胃脘痛，是指心窝部以 下、脐以上的胃脘部疼痛为主症， 或伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、 恶心呕吐等症的一种病证。
概述
病名：
古代医籍中对本证的称谓较纷杂，如 《内经》称为“胃脘痛”、“胃心痛， 《伤寒论》和《金匮要略》称为“心下 痛”、“心下痞硬”，其他医籍中还有称 为“心腹痛”、“心胃痛”等。
病案讨论三
立法处方： 疏肝清胃泄热，佐以活血化瘀。化 肝煎合左金丸加减。 丹皮9克 陈皮9克 白芍15克 浙贝 母15克 黄连6克 吴茱萸3克 半夏9克 旋复花（包煎）9克 降香9克 失笑散 （包煎）9克 蒲公英30克 绿萼梅15克 生甘草6克
病案讨论三
处方分析： 化肝煎和左金丸均能治疗肝胃郁热。 前方有凉血清热，疏肝散结和胃之功；后 方为清肝之正剂，具有辛开苦降作用，并 有制酸之效。复加失笑散活血化瘀；旋复 花、降香理气降逆，以缓解嗳气、泛酸等 胃气上逆之症；绿萼梅解郁止痛；甘草与 白芍相配，和营缓急止痛；蒲公英清热健 胃；半夏和胃。 本型在选用理气解郁止痛药物时要慎 用香燥 。
病案讨论二
诊断分析： 患者主症为上腹剑突下疼痛，从部 位来看正处心窝部，又伴有腹胀、恶心、 纳差等消化系症状，故应诊断为胃痛。 由于患者疼痛位置较高，处于剑突下心 窝部，容易与胸痹心痛相混淆，需注意 两者区别。
病案讨论二
证型分析： 患者胃脘隐痛反复发作，饥饿尤甚， 得食痛减，面色萎黄，神疲乏力，舌淡 脉细，均为脾胃亏虚之征，但无明显寒 象。同时又有食后胃脘胀闷难受，四肢 困重，恶心，纳呆，便溏，苔腻脉濡， 时值盛暑，暑多夹湿，故又兼湿阻中焦， 但无热象。故辨证属脾胃虚弱，湿阻中 焦。
病案讨论一
立法处方： 温中散寒燥湿，理气和胃止痛。厚朴温 中汤加减。 厚朴9克 陈皮9克 甘草6克 蔻仁（后 下）4.5克 茯苓12克 木香6克 香附9克 高 良姜6克 藿香9克 苍白术（各）9克
病案讨论一
处方分析： 厚朴温中汤温中行气，燥湿除满，方证 相符，方中干姜改用高良姜，其性味辛热， 专入脾胃，温中散寒止痛之力更佳。并加香 附理气止痛；苍术、白术燥湿运脾；藿香芳 香化湿醒脾。 藿香正气散和厚朴温中汤均有温化寒湿 的作用，但两方作用有所差别。前方解表化 湿，理气和中，用于外感风寒，内伤湿滞； 后方温中行气，燥湿除满，用于脾胃伤于寒 湿。
病案讨论二
立法处方： 健脾化湿，补气和胃。香砂六君子汤 合平胃散加减。 党参9克 炒苍白术（各）12克 茯苓 12克 半夏10克 陈皮10克 煨木香9克 砂仁（后下）6克 厚朴9克 藿佩（各）9 克 炒六曲9克 甘草6克
病案讨论二
处方分析： 香砂六君子汤功在健脾化湿，平胃 散功在燥湿运脾，同时两方又均能理气 和胃。配合藿香、佩兰芳化湿浊；炒六 曲消食健脾开胃。患者大便溏薄，故苍 白术用炒、木香用煨，以收止泻之功。 本案脾虚与湿阻同在，故应注意补 气与化湿之间的关系，做到健脾而不碍 脾助湿，化湿而不伤脾败胃。
二、病因病机
外感寒邪 客于胃腑 寒凝气滞 不通则痛 饮食失调：
• 饮食过量，胃纳过盛 宿食停滞 食积气滞
不通则痛
• 过食肥甘，辛辣烈酒 酿湿生热 湿阻热郁
不通则痛 热伤胃阴 胃失濡养 气机不和 不通则痛
病因病机
饮食失调：
• 过食生冷，寒凉药物 耗伤中阳
胃失温养 气机不和 不通则痛
• 饥饱失常，进食无规律 损伤脾胃
病案讨论二
陈某，男，45岁，工人。7月26日就 诊。患者上腹剑突下隐隐作痛，闷胀不舒， 反复发作有3年余。每于饥饿时尤甚，得 食则疼痛稍减，但食后闷胀难受，曾服用 吗叮啉、泰胃美等药物，效果不显。伴有 神疲乏力，四肢困重，恶心，纳呆，便溏。 舌质淡，苔白腻，脉濡细。曾查GI示：胃 窦炎、十二指肠球炎。
病因病机
病变脏腑：病位在胃，与肝脾关系密切。 胃与脾：互为表里，共主升降。两者 在生理上相辅相成，在病理 上往往也互相影响。 胃与肝：肝胃之间，木土相乘，肝气 郁结，易于横逆犯胃。
三、类证鉴别
1、胃痛与胃痞：胀与痛。 2、胃痛与腹痛、胁痛：部位。 3、胃痛与真心痛：部位、疼痛性质、 伴随症状。
四、辨证论治
（8）脾胃虚寒 主症：胃脘隐痛，喜温喜按， 空腹痛甚，得食则减 +脾阳虚证。 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤加减。
辨证论治
6、常见症状的治疗 ▸ 疼痛： ▸ 嗳气： ▸ 腹胀： ▸ 泛酸： ▸ 辨病治疗：
病案讨论一
周某，女，41岁，工人。患者有胃病 史2年余，曾反复发作胃脘部胀痛，经治疗 后近半年来未有明显胃部不适感。三天前 因贪食柿子，而出现胃部疼痛难忍，热敷 可减轻，受凉加重，时有恶心，并伴有脘 腹胀满不适，嗳气较多，身重，精神不振， 食欲较差，无发热，无呕吐，无腹泻。舌 淡红，苔白腻，脉弦小滑。
辨证论治
望诊：面色、体形、舌象 闻诊：口气 切诊：按腹、切脉
3、辅助检查 胃镜、GI、B超、CT
辨证论治
4、治疗原则 理气和胃，为其大法 辨证以通，不泥一法
辨证论治
5、分型论治 （1）寒邪客胃 主症：胃痛暴作，得温痛减，遇寒 痛增+实寒象。 治法：温胃散寒，理气止痛。 方药：良附丸加味。
辨证论治
病案讨论三
葛某，女，57岁。患者近半年余来 反复出现上腹胃脘部胀痛不适，时有攻 撑感，伴有嗳气，情绪不畅时症状尤甚， 曾服用胃苏冲剂等，症状时发时止。近 一月来患者又出现近剑突处疼痛，可放 射至背部，并有烧心感，伴有泛酸，嘈 杂，嗳气，稍口苦而干，胃纳一般，大 便偏干。舌暗，苔薄黄，舌底脉络迂曲， 脉弦小数。
概述
金元时期： 李东垣认为“皆因劳役过甚，饮食失 节，中气不足，寒邪乘虚而入客之”， 多采用益气温中与理气和胃之法。 朱丹溪认为有热、痰、食、气之郁， 采用越鞠丸治疗。并认为“久郁则蒸热， 热久必生火”，因此特别注意用清热泻 火的山栀等。
概述
明清：重点论述了胃痛的病因病机及辨证 治疗。 龚廷贤《寿世保元》阐明了饮食不节 在胃痛发病中的意义和病变过程。 张景岳着重强调了气滞这一病理因 素，主张理气为主。并对胃痛和真心痛作了 鉴别。
讨论
胃病的常用治法 胃病治疗中应注意的几种配伍关系
胃病的常用治法
温法：温散、温补、温通、温化、温涩等 法。 清法：清化、清解、清润、清凉等法。 补法：温补 、平补 、润补 、补涩等法。 通法：疏通、通降、温通、润降、通瘀等 法。
胃病治疗的常用配伍方法
寒与热 补与通 升与降 润与燥
1、辨证思路 首先分清虚实 实证分清寒、热、食积、气滞与瘀血 虚证区别阴虚与阳虚（气虚）
辨证论治
2、四诊合参 问诊：
问起病：时间、病程、以往病史。 问疼痛：部位、性质、持续时间、诱发 与缓解因素。 问兼症： （1）胀满、嗳气、泛酸、呃逆、嘈杂、 恶心、胃纳、大便等常见消化系症候。 （2）寒、热、气、血、阴、阳。
病案讨论三
诊断分析： 患者主要症状为半年来上腹胃脘部疼 痛，近一月来虽表现为剑突处疼痛，从部 位来看，仍在心窝胃脘处，故诊断当属胃 痛。
病案讨论三
证型分析： 患者病初表现为胃脘胀痛，有攻撑感， 且与情志相关，辨证当属肝气郁结，横逆 犯胃。但由于病程经久，以致肝郁化火， 火邪犯胃，故近一月出现胃脘部灼痛；肝 胃郁热，逆而上冲，故见泛酸嘈杂，嗳气， 口干口苦；热伤津液，肠道失润，故大便 偏干；苔薄黄，脉弦小数，均为肝胃郁热 之象；舌暗，舌底脉络迂曲，为夹有瘀血 之征。辨证为肝胃郁热，夹有血瘀。
概述
历史沿革： 《内经》： 阐明主要病变部位、症状及治法。 说明与脾、肝有关。《灵枢•经》： “脾，足太阴之脉„„是动则病舌本强， 食则呕，胃脘痛„„”《素问•六元正纪大 论》“木郁之发， „„民病胃脘当心而 痛。”
概述
汉代张仲景： 提出“按之不痛为虚，痛者为实”的 辨证法则。 拟定大柴胡汤和建中汤等常用方剂。 唐代孙思邈： 九痛丸治九种心痛，其中大部分系指 胃痛。
（5）湿热中阻 主症：胃脘灼痛，嘈杂+湿热证。 治法：清热化湿，理气和胃。 方药：清中汤加味。
辨证论治
（6）瘀血停滞 主症：胃脘刺痛+血瘀证。 治法：活血化瘀，行气和胃。 方药：失笑散合丹参饮。 （7）胃阴亏虚 主症：胃脘隐痛+阴虚证。 治法：滋养胃阴，凉润和中。 方药：一贯煎合芍药甘草汤加味。
辨证论治
（2）饮食停滞 主症：胃脘胀满疼痛+食滞证。 治法：消食导滞，和胃止痛。 方药：保和丸加减。 （3）肝气犯胃 主症：胃脘胀痛+气滞证。 治法：疏肝理气，和胃止痛。 方药：柴胡疏肝散加味。
辨证论治
（4）肝胃郁热 主症：胃脘灼痛，泛酸嘈杂+肝火证。 治法：疏肝泄热，理气和胃。 方药：化肝煎合左金丸加减。
气机不和 不通则痛
病因病机
情志失调： 恼怒伤肝 肝气郁结 横逆犯胃
气 机 郁久化火 郁火乘胃 阻 滞 血行不畅 瘀血内结
不 通 则 通
病因病机
劳倦体虚久病
脾胃虚寒 胃阴亏虚 气机不和，不通则痛
脾胃受损
病因病机
小结：
共同病机：不通则痛。胃禀受冲和之 气，其气宜宣通，不宜郁滞，凡因寒因热 因食滞因气滞因虚诸种原因导致胃气失于 和降，气机不畅，均可产生胃痛。 病理性质：以虚实为常，而演变多异。 初起多实，久病多虚，虚实之间可以兼夹 和转化。 注意：脾胃为气机升降的枢纽，脾胃功 能的失常势必影响到气的升降，故临床多 见气机失畅的病理变化。