儿科护理病历

儿科护理病历

入院病历

姓名：李俊

性别：男

年龄：9个月

入院日期：2011-9-22 9：00

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于9月17日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。9月20日起发热38.5～39.5℃同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆9月21日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

体格检查

一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。

检验及其他检查

血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

初步诊断

支气管肺炎，急性

遵医嘱给予

1吸氧。

2选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次。

3止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。

4密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。

患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食

出院记录

患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。

入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，

入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。9月30日出院，共住院9天。

嘱咐病人

1.注意预防上呼吸道感染。

2两周至一个月后儿童保健门诊复诊。