儿科护理病历

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小儿肺炎护理病例汇报

小儿肺炎护理病例汇报一、病例介绍患儿，男，5 岁。

因“发热、咳嗽 4 天”入院。

4 天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达 39.5℃，伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。

无喘息、气促，无呕吐、腹泻等不适。

在当地诊所给予口服“退烧药、止咳药”（具体药物不详）治疗，症状无明显缓解。

为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入我科。

二、既往史既往身体健康，无重大疾病史，无手术史，无食物、药物过敏史。

按时预防接种。

三、入院查体体温 38.9℃，脉搏 110 次/分，呼吸 28 次/分。

神志清楚，精神欠佳。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。

双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音。

心率 110 次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未触及。

神经系统检查无异常。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞 15.2×10⁹/L，中性粒细胞 82%，淋巴细胞 18%。

2. 胸部 X 线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影。

五、诊断支气管肺炎六、治疗经过1. 抗感染：给予头孢曲松钠抗感染治疗。

2. 止咳化痰：给予氨溴索雾化吸入，促进痰液排出。

3. 退热：体温超过 38.5℃时给予布洛芬混悬液口服退热。

4. 营养支持：给予清淡、易消化饮食，保证充足的水分摄入。

七、护理措施1. 保持呼吸道通畅- 及时清除患儿口鼻分泌物，鼓励患儿咳嗽，必要时给予吸痰。

- 经常变换患儿体位，以利于痰液排出。

- 给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

2. 发热护理- 密切观察体温变化，每 4 小时测量一次体温。

- 体温超过 38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冷敷等。

- 遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液等。

- 及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。

3. 饮食护理- 给予清淡、易消化、富含营养的饮食，如米粥、面条、蒸蛋等。

- 鼓励患儿多饮水，以补充发热丢失的水分。

- 避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

4. 心理护理- 关心、爱护患儿，多与患儿交流，消除患儿的恐惧心理。

儿童护理病历范文儿科大病历范文

儿童护理病历范文儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

儿科整体护理病历

儿科护理病历【病人资料】李某，男性，12岁，初一学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。

约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。

余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

儿科护理病例分析

儿科护理病例分析病例分析：5岁男童发热、咳嗽、咳痰儿童发热是儿科常见的症状之一，既可以是感染性疾病的表现，也可以是系统性疾病的表现。

本病例为5岁男童，主要症状为发热、咳嗽和咳痰。

根据病例描述，可能的诊断包括上呼吸道感染、肺炎、支气管炎等。

接下来进行详细的分析和处理。

首先，根据父母提供的信息，孩子的体温超过37.5℃，并伴有咳嗽和咳痰，这提示可能是呼吸道感染。

上呼吸道感染是儿童最常见的病因之一，往往由病毒引起，如流感病毒、腺病毒等。

然而，由于孩子的症状还包括咳痰，这可能说明感染已经发展到下呼吸道，如支气管炎或肺炎。

在儿科护理中，关注患儿的呼吸情况很重要。

如果出现呼吸困难、胸闷、咳嗽加重等症状，需要尽快就医。

在护理处理中，首要任务是保持患儿畅通的呼吸道。

保持房间空气流通，注意孩子的体位，保持头部略微高于身体。

同时，观察孩子的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现呼吸异常。

如果发现呼吸急促、频率加快或呼吸困难等情况，应及时通知医生。

其次，在发热的情况下，及时给予退热药物。

一般建议使用对儿童安全的退热药物如布洛芬或对乙酰氨基酚，但要遵循剂量和用药间隔时间的规定，避免过量或频繁使用。

此外，还可以用冷敷的方法来帮助降低体温，如用湿毛巾擦拭额头、腋窝等部位，但注意不要给孩子直接冲凉或浸泡在凉水中，以免引起寒颤或溺水。

另外，儿童发热时可能食欲不振，但要保持适量的水分摄入，避免脱水。

可以喝温开水、浓汤或果汁等，但要避免含咖啡因的饮料。

此外，保持良好的卫生习惯也是非常重要的。

要教育孩子正确的洗手方法，并经常洗手，特别是在打喷嚏、咳嗽或接触病人后。

同时，要注意儿童的饮食营养平衡，增加抵抗力。

最后，根据病情的变化，及时就医。

如果孩子的症状持续加重、伴有呼吸困难或疼痛等症状，应及时就医。

医生会进行详细的检查，如听诊肺部，观察咳嗽的性质、咳痰颜色等，以进一步确定病因和制定合理的治疗方案。

总结起来，本病例中的5岁男童发热、咳嗽、咳痰可能是呼吸道感染的表现，但也不能排除其他疾病。

儿科护理病例分析范文

儿科护理病例分析范文一、病例介绍。

1. 基本信息。

患儿小明，男，3岁。

这个小家伙可是个超级活泼的小调皮呢！就像一个充满能量的小陀螺，整天转个不停。

2. 现病史。

小明在入院前3天开始出现发热症状，体温最高达到了39.5℃。

这可把爸爸妈妈急坏了。

就像小火炉在他身体里燃烧一样，小脸烧得红扑扑的。

同时，他还伴有咳嗽，那咳嗽声就像小破锣似的，一阵一阵的，特别是晚上，咳得更厉害，严重影响了他的睡眠。

本来是个睡觉像小猪一样香的宝宝，这下可好，整宿整宿地折腾。

而且啊，小明变得没什么食欲，平时最爱的小饼干和动画片都吸引不了他了。

3. 既往史。

小明以前身体还算不错，就是偶尔会感冒，但都能很快恢复。

不过呢，他对鸡蛋有点过敏，每次吃了鸡蛋，身上就会起小红疹，像小蚂蚁在身上爬似的，痒痒得不行。

4. 家族史。

家族里没有遗传性疾病史。

他的爸爸妈妈身体都很健康，就是爸爸有点小烟瘾，妈妈总是唠叨让爸爸戒烟，担心对小明有影响呢。

二、护理评估。

1. 身体评估。

体温：39℃（入院时），还是有点小高烧呢。

小脸蛋红扑扑的，就像个小苹果。

呼吸：30次/分钟，比正常的3岁宝宝稍微快了一点，感觉他呼吸的时候都在很努力地喘气。

心率：120次/分钟，小心脏也在扑通扑通地加速跳动，像在敲小鼓一样。

肺部听诊：双侧肺部可闻及散在的干湿啰音。

就像小水泡在里面咕噜咕噜响，还有点沙沙的声音。

口腔黏膜：有点干燥，这是因为发烧又喝水少的缘故吧，都快成小干巴嘴了。

2. 心理评估。

小明刚到医院的时候，可害怕了。

眼睛里泪汪汪的，紧紧地拽着妈妈的衣服，就像个小考拉抱着树一样。

他对周围陌生的环境和穿着白大褂的医生护士充满了恐惧。

只要妈妈在身边安慰他，给他讲小绘本里的故事，他就会稍微安静一点。

三、护理诊断。

1. 体温过高。

与感染有关。

这小身体里就像有一群小怪兽在捣乱，让他的体温蹭蹭往上升。

2. 清理呼吸道无效。

因为咳嗽咳痰能力较弱，加上痰液黏稠，那些痰液就像小胶水一样黏在他的呼吸道里，让他咳不出来。

儿科护理病历报告模板

儿科护理病历报告模板
简介
随着医疗技术的进步和病人服务的提升，护士在医院工作中起着越来越重要的
作用。

护理病历报告是护士的一项重要工作，也是医疗服务中必不可少的记录方式。

本文将介绍一个儿科护理病历报告模板，帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情。

病人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•就诊日期：
•就诊科室：
•就诊医生：
病史
主诉
•病人主诉：
现病史
•病人现病史：
•病人既往病史：
家族史
•父亲：
•母亲：
•兄弟姐妹：
体格检查
体格测量
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生命体征
•体温：
•血压：
•脉搏：
•呼吸：
一般情况
•精神状态：
•意识状态：
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•水肿：
•食欲：
•睡眠：
诊断
•入院诊断：
•确诊诊断：
•其他诊断：
治疗计划
•用药：
•输液：
•饮食方案：
•护理措施：
护理记录
•手术前护理：
•手术中护理：
•手术后护理：
•入院期间护理：
•出院期间护理：
总结
本文介绍的儿科护理病历报告模板是一个系统、完整的病人记录方式，能够帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情，为医生的诊断和治疗提供重要的参考依据。

在使用该模板时，需要根据具体的病人情况进行相应的填写和修改，保证记录的准确性和实用性。

儿科护理实习报告_病历

一、实习概况根据学校安排，我有幸来到我国某知名医院的儿科进行为期八周的实习。

儿科是医院的重要科室之一，负责对0-14岁儿童进行疾病诊疗和护理工作。

实习期间，我深入了解了儿科护理工作的基本流程、护理方法以及儿童心理特点，为今后从事儿科护理工作打下了坚实的基础。

二、实习内容1. 病历记录病历是儿科护理工作中不可或缺的一部分，它详细记录了患者的病情、治疗过程、护理措施等。

以下是我在实习期间遇到的几个病例：（1）病例一：患儿，男，5岁，因发热、咳嗽、流涕3天入院。

查体：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。

血常规检查：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。

诊断为急性支气管炎。

护理措施：保持室内空气流通，给予退热、止咳、祛痰等对症治疗，加强生活护理，观察病情变化。

（2）病例二：患儿，女，2岁，因腹泻、呕吐2天入院。

查体：体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg。

大便常规检查：黄色水样便，脂肪球阳性。

诊断为小儿腹泻病。

护理措施：给予补液、纠正电解质紊乱、调整饮食等对症治疗，加强生活护理，观察病情变化。

（3）病例三：患儿，男，8岁，因头痛、呕吐、抽搐1天入院。

查体：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/60mmHg。

头部CT检查：脑炎。

诊断为急性脑炎。

护理措施：给予退热、抗病毒、抗感染等对症治疗，加强生活护理，观察病情变化。

2. 护理操作在实习期间，我学习了以下护理操作：（1）给药：正确掌握口服给药、注射给药、雾化吸入等给药方法，确保患儿用药安全。

（2）输液：掌握静脉穿刺、输液泵的使用、输液速度的调节等技能，确保输液安全。

（3）护理记录：准确记录患儿的病情、治疗、护理措施等，为医生提供可靠的诊疗依据。

（4）生活护理：协助患儿进行个人卫生、饮食、睡眠等生活方面的照顾，提高患儿的生活质量。

3. 儿童心理护理儿童心理特点与成人有所不同，他们在患病期间往往表现出恐惧、焦虑、不安等情绪。

标准完整儿科病历范文

标准完整儿科病历范文
《标准完整儿科病历范文》
主诉：患儿为男性，6岁。

主诉发热伴头痛、咳嗽3天。

个人史：患儿平时体健，无过敏史。

家族史：无传染病史。

生活史：家庭生活和饮食习惯正常。

既往史：曾患过感冒，无手术史。

体格检查：患儿面色潮红，体温38.5℃，咽部轻度充血，气管无啰音，肺部听诊无干罗音。

心率100次/分，心音有力，未
闻及杂音。

腹部平软，无压痛反跳痛。

初步诊断：患儿感冒咳嗽，证实发热，需详细诊治，自然观察。

处理方案：1、对症治疗：根据患儿体温和症状，对发热、头
痛和咳嗽进行对症治疗。

2、注意休息：患儿需要充分休息，
不宜过度活动。

3、清淡饮食：多喝温水和吃清淡食物。

随访：复查患儿体温，观察症状变化，指导家长注意患儿的休息和饮食。

医生签名：审核：日期：。

儿科护理病例报告

儿科护理病例报告支气管肺炎病例一．现病史主诉：咳嗽伴发热8天现病史：患儿XXX,5个月,未婚,儿童;8天前无明显诱因下出现咳嗽,初时不剧,偶咳几声,后逐渐加重呈阵发性连声咳,咳时可闻及喉头痰音,不易咳出,白天较剧,伴气喘,稍气促,伴发热,体温最高达℃,无发绀,无呕吐.腹泻.皮疹;曾至当地医院就诊,予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天,患儿病情无明显好转,又至省中医予“头孢西丁针,更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针,更昔洛韦针,琥珀氢考”治疗2天,患儿体温下降,咳嗽仍较剧,今为进一步诊治收住我科,拟“急性支气管肺炎”入院;查体：摄氏度, P120次/分,R40次/分,WT ,,营养发育中等,神志清,精神可,全身无皮疹及出血点,无口周发绀,无鼻翼扇动,咽部充血,,无渗出,呼吸平稳,两肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,心律规则,未及杂音,腹平软,肝脾肋下未及肿大,神经系统检查—;二．既往史出生史：G1P1,足月剖腹产,出生体重3350g,否认窒息史,否认抢救史; 喂养史：母乳+人工混合喂养至周岁,现为幼儿饮食,出生发育史：二月抬头,四月翻身,生长发育同正常同龄人; 预防接种史：按预防接种; 生活习惯：否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯;家族史：父母体健,否认近亲结婚,无兄妹;否认有传染病史及遗传病史,否认家族中三．社会心理史患儿无宗教信仰,经济状况一般;家庭关系和睦,家属非常关心;四.实验室检查和辅助检查五．护理评估和护理型态1.健康感知—健康管理型态患儿生于河南省平顶山市,家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到;2.营养—代谢型态：患儿营养良好,体温正常,水、电解质无失衡,全身皮肤完整,弹性良好;患儿胃纳欠佳,一日三餐饮食不是很规律,体重无明显增减;3.排泄型态:患者入院前排便每日一次,入院后环境发生改变,排便无规律;黄色成形软便,无便秘史;排尿正常,每日尿量400左右,尿色淡黄;4. 活动－运动型态:患儿四肢肌力正常,活动自如;入科以来经常在病区内进行活动;5．睡眠—休息型态：患儿睡眠良好,每晚入睡7－8小时, 白天也能入睡1-2小时,休息情况良好;6．认知—感知型态：患者神志清,视、听、嗅觉、记忆力正常;家长思维清晰,基本能理解健康宣教内容; 7．自我感知—自我概念型态：家长中专文化,对患儿疾病不是非常了解;患儿对新的环境能逐渐适应,在家长的协助下能基本配合治疗;8.角色－关系型态：患儿家庭关系和睦,家长一直陪伴照顾,与医护人员沟通良好;9.性－生殖型态：无涉及10.应对－应激耐受型态:家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后,情绪稍紧张,但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉,应对应激有效,积极配合治疗和护理;11.价值－信念型态:患儿和家长无宗教信仰,对患儿的健康恢复充满信心;六．护理诊断和护理措施P1清理呼吸道低效R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关;预期目标：三天后病人咳嗽咳痰有减少,痰液稀薄,能有效咳出护理措施：1.环境：为病人提供安静、舒适、整洁的病房,保持室内空气清新、洁净, 维持合适的室温18—20摄氏度和湿度50%—60%;2.饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食,每天多饮水,但不超过1500ML,避免辛辣油腻食物;3.病情观察：观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度,神志,皮肤黏膜,血氧饱和度情况;及时发现和解决患儿异常情况;留取痰标本,观察咳嗽咳痰的情况,包括痰液的量、颜色和性状,以及咳痰是否通畅;4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药,注意观察药物的疗效和不良反应;5.促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳嗽,予以肺部叩打BID,并教会家属叩击的方法;6.痰液粘稠时,可用吸痰法;吸痰动作要轻柔,严格执行无菌操作,每次吸痰时间不应超过15秒;0：患儿能自行将痰咳出.Ｐ2体温过高Ｒ/Ｔ与肺部感染有关预期目标：一天内体温能降至正常范围护理措施：１.卧床休息,保持室内安静;维持温度１８～２２摄氏度、湿度５０％～６０％适中、通风良好;２.告知家属衣被不可过厚,以免影响机体散热;但是如果有虚脱表现,应予保暖,饮热水;３.为保持皮肤清洁,避免汗腺阻塞,可用温热水擦浴,并及时更换被汗液浸湿的衣被;４.高热时每小时测量体温一次;退热处置一小时后复测体温,并随时注意有无新的症状或体征出现,以防惊厥发生或体温骤降;５.体温超过３８.５时,给予物理或药物降温;６.生命体征监测,观察呼吸脉搏,神智意识情况;Ｐ3营养失调：低于机体需要量Ｒ/Ｔ与机体消耗增加、食欲减退有关预期目标：患儿在住院期间能够保证基本的营养需求;护理措施：1.制定全面的饮食营养计划：给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化的饮食,以供给足够的营养,利于疾病的恢复;少量多餐,避免油炸食品及易产气食品;2.增进食欲：增加饮食的品种,采用患儿喜欢的烹调方法;患儿进食时应心情愉快,细嚼慢咽,促进食物的消化吸收;3．哺喂时应耐心,每次喂食应将患儿头部抬高或抱起,以免呛入气管发生窒息;４.进食有困难时,可按医嘱静脉补充营养;O:病人目前营养状况尚好;P4知识缺乏：患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理预期目标：患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项护理措施：1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理,消除家长的疑惑;2.向家长介绍其他病人的治愈情况,给予家长和患儿康复的信心;3.教会家长处理呼吸道感染的方法,使患儿在疾病早期就能得到及时控制; O:患儿家长对疾病知识基本表示理解P5：潜在并发症：心力衰竭R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关护理措施：1.评估病人的病情,观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况;2.避免诱因：情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等O:无心力衰竭发生;七．健康指导１.指导家长加强患儿的营养,保证摄入足够的蛋白质及维生素,要营养平衡,纠正偏食; ２.增强体质,多进行户外活动,多晒太阳;加强体格锻炼,加强呼吸肌的肌力与耐力,提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力;３.小儿的居室应干净整洁宽敞,采光好;要经常清洁,保持通风良好;成人应避免在小儿房间吸烟,保持室内的空气清新;４.在气候骤变时,要及时增减衣物,既要注意保暖避免着凉,又要避免过多的出汗;尽量避免去人多的公共场所,以防增加感染的机会,５.告知家长儿童支气管肺炎的相关知识,如发现小儿出院后有身体不适应该立即来医院复查,进行诊治;。

儿科护理病历的格式与要求

儿科护理病历的格式与要求
（以段落形式书写，不要填表格）
一般资料
主诉
现病史
个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史，根据年龄大小书写具体内容，如3岁以内应详细）
既往史
家族史
日常活动情况
心理社会情况
身体评估：一般情况（生命体征等）；皮肤、淋巴、头颈部、胸部以及呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统阳性以及阴性体征。

辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性实验室检查结果，注意标明检查日期、检查项目的名称、检查值以及是否↑或↓。

主要护理诊断：
拟实施的主要护理措施：
签名。

儿科整体护理病历范文

儿科整体护理病历范文
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：6岁就诊日期：2021年8月1日
主诉
在家里不慎跌倒，导致左腿疼痛，嚎啕大哭不止。

现病史
患儿在家里跑着玩耍时，不慎跌倒，导致左腿疼痛。

当晚入院抢救，以保守治
疗为主，拍X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，需手术治疗。

术后恢
复良好，无特殊合并症，于术后第7天出院。

既往史
无特殊疾病史，外伤史。

诊断
左侧股骨粉碎性骨折。

检查结果
术前检查：X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，术前评级为37-
A2型。

治疗方案及效果
患儿于入院后按照规定进行检查，拍X光片和CT片，术前评级为37-A2型。

接受了手术治疗，手术后恢复良好，术后第七天出院。

饮食及排便情况
患儿进食正常，排便正常。

总结
本次患儿因在家玩耍不慎跌倒，导致左腿粉碎性骨折，因此接受了手术治疗。

在治疗过程中，我们注重术后康复护理，使患儿能够在最短时间内恢复健康。

同时，我们也关注患儿饮食及排便等方面的情况，确保患儿整体健康。

在出院时，我们也给患儿家长一些注意事项，以便日后有效的保护儿童的健康。

儿科护理病历讨论记录范文

儿科护理病历讨论记录范文患者信息姓名：小明性别：男年龄：5岁就诊日期：2022年10月10日主诉：发热、咳嗽、流鼻涕现病史患儿小明于3天前开始出现发热、咳嗽、流鼻涕的症状，家长未给予任何治疗。

患儿精神状态一般，食欲尚可，没有呕吐、腹泻等症状。

体温测量最高达到39.5°C，咳嗽频繁，呈现干咳，流鼻涕较为明显。

家长未对患儿进行任何自行处理。

既往史患儿小明出生时体重为3.2kg，属于足月儿，母亲未患有任何孕期相关疾病。

患儿出生后一切正常，生长发育良好，未在儿科出现过重大疾病。

家族史父母无相关传染病史。

个人史患儿小明平时饮食均衡，作息规律，生活习惯良好。

无过敏史，未接种过任何疫苗。

体格检查体温：38.9°C心率：120次/分呼吸率：28次/分血压：90/60 mmHg一般情况：患儿表情淡漠，精神状态一般，面色潮红，未见明显呼吸困难。

呼吸系统：呼吸音正常，双肺未闻及干啰音。

循环系统：心率正常，心音有力。

消化系统：腹部未触及明显压痛，肝脾未及大。

辅助检查1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞计数7.8×10^9/L，单核细胞计数0.6×10^9/L，淋巴细胞计数2.1×10^9/L，血小板计数250×10^9/L。

2. CRP：阳性3. 胸部X光片：双肺未见实变影，心影大小、形态正常。

4. 呼吸道病毒核酸检测：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸阳性。

诊断1. 急性支气管炎2. 呼吸道合胞病毒（RSV）感染讨论患儿小明为急性发热呼吸道感染，主要表现为发热、咳嗽、流鼻涕等症状。

体格检查未见明显异常，但在辅助检查中发现CRP阳性，提示炎症反应明显。

此外，呼吸道病毒核酸检测显示呼吸道合胞病毒（RSV）核酸阳性，提示具有呼吸道合胞病毒感染的可能性。

针对患儿小明的诊断，我们应当进行相应的治疗和护理。

首先，针对急性支气管炎，我们应当选择合适的抗生素进行治疗，以控制病情的恶化。

儿科实习护理病例报告

一、病例摘要患者，男，3岁，因发热、咳嗽、流涕3天，于2022年3月15日入院。

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高可达39℃，伴有咳嗽、流涕，无呕吐、腹泻、皮疹等症状。

曾于当地诊所就诊，给予退热药治疗后症状略有缓解，但体温仍反复升高。

为进一步治疗，来我院就诊。

查体：体温39.5℃，呼吸急促，精神萎靡，面色苍白，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

诊断为：急性上呼吸道感染。

二、实习经过1. 入院评估患者入院后，我立即对其进行了全面的评估。

包括病史询问、体格检查、实验室检查等。

患者家长表示，患儿近期接触过感冒患者，有密切接触史。

体温、呼吸、心率、血压等生命体征均不稳定，病情较重。

2. 制定护理计划根据患者的病情，我制定了以下护理计划：（1）严密观察病情变化，定时监测体温、呼吸、心率、血压等生命体征；（2）给予降温治疗，使用退热药、温水擦浴等；（3）加强口腔护理，保持口腔清洁；（4）给予高热量、高蛋白、易消化的饮食；（5）做好隔离措施，防止交叉感染。

3. 护理实施（1）密切观察病情变化：在护理过程中，我密切关注患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，发现异常情况及时通知医生。

（2）降温治疗：给予患儿退热药，并协助家长进行温水擦浴，以达到降温目的。

（3）口腔护理：每日使用生理盐水清洁患儿口腔，保持口腔清洁。

（4）饮食护理：给予患儿易消化、高营养的食物，如稀饭、面条等。

（5）隔离措施：在护理过程中，严格执行隔离措施，防止交叉感染。

4. 护理效果经过一周的精心护理，患儿的体温逐渐恢复正常，咳嗽、流涕等症状明显减轻。

患儿家长对护理工作表示满意。

三、实习体会通过本次儿科实习护理病例报告，我深刻体会到以下几点：1. 儿科护理工作具有特殊性，要求护士具备丰富的专业知识、熟练的护理技能和良好的沟通能力。

2. 严密观察病情变化是护理工作的重要环节，要及时发现并处理病情变化。

3. 护理过程中要严格执行隔离措施，防止交叉感染。

儿科护理病例(合集7篇)

儿科护理病例(合集7篇)时间：2023-09-27 09:30:34儿科护理病例第1篇关键词鼠伤寒医院内感染资料与方法男，6个月，肺炎住院患儿，第9天肺炎症状、体征基本消失后突然出现发热、腹泻，大便常规化验:黄绿色黏液便，镜检脓细胞（+++），红细胞（+++）。

立即单间隔离治疗，并对大便进行消毒处理，送大便细菌培养。

3天后大便细菌培养报告有鼠伤寒沙门菌生长。

立即上报医务部、护理部、院感染科，对儿科病房进行全面消毒处理。

首发病例发病第3天相继又发现2例类似病例，经大便细菌培养证实为鼠伤寒沙门菌感染。

同期住院的其他32名患儿全部进行大便常规及细菌培养，无症状，大便细菌培养阴性者，解除隔离，密切观察大便情况7天。

有腹泻症状，大便常规化验正常者，连续3次大便细菌培养阴性者，解除隔离。

其中10例新生儿无1例感染。

32名同期住院的患者无1例感染。

被感染的3例患者均系肺炎恢复期的患儿，年龄5～18个月，男2例，女1例。

全部临床治愈出院，预后良好。

结果全部临床治愈，治愈率100%。

带菌时间，1例22天后大便细菌培养转阴，1例5个月后转阴，1例6个月转阴。

讨论治疗原则：①起病急，症状重，病程长。

②感染中毒症状重，表现为发热、精神萎靡、拒奶、呕吐。

③腹泻最为突出，持续时间长，25～40天，大便性状多变，每天次数多少不规律，时多时少。

④病原菌耐药性强，常用抗生素广泛耐药，泰能敏感，头孢哌酮-舒巴坦中敏，当初用中敏的药物应用5～7天后出现耐药，停用抗生素4个月后药敏试验仍和病初药敏结果相同，但是，病程5个月始终对泰能保持敏感。

早期发现、早期隔离是防止疫情迅速蔓延的最有力措施由于本次首发病例发现及时，消毒隔离措施得力，这次鼠伤寒感染在儿科病房没有造成大面积传播。

护理问题：每年的冬、春季是儿科各类疾病的多发季节，尤其是婴幼儿期细胞免疫与体液免疫功能低下。

再加上儿科病房陪护多，探视密，空气污染严重，通风及空气消毒不足，呼吸道感染及肠道感染严重，除家属护理不当等因素外，医护人员在检查及治疗患儿过程中，不严格执行消毒隔离制度，不注意洗手，也容易将直接接触了患儿排泄物的双手污染，再传播给其他的患儿。

儿科实习护理病例报告

一、病例摘要患者姓名：张某某，性别：女，年龄：3岁，住院号：123456。

入院日期：2023年3月10日，出院日期：2023年3月20日。

患者主诉：发热、咳嗽、流涕3天，伴食欲不振、乏力。

二、病史及体格检查1. 病史患者3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、流涕，无咽痛、头痛、呕吐、腹泻等症状。

家长给予退热药处理后，体温降至正常，但仍有咳嗽、流涕。

患者食欲不振，乏力，精神状态可。

发病前无外出旅游史，无接触传染病患者。

2. 体格检查体温：37.2℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，血压：90/60mmHg。

神志清楚，精神可。

面部潮红，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大。

双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

心率120次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

神经系统无异常。

三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例20%。

2. 胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。

四、诊断根据病史、体格检查及辅助检查，诊断为：上呼吸道感染。

五、护理措施1. 环境护理保持病室空气流通，温度、湿度适宜。

每日用紫外线消毒，减少交叉感染。

2. 体温护理监测患者体温变化，必要时给予物理降温。

观察患者出汗情况，保持皮肤清洁干燥。

3. 咳嗽护理鼓励患者多饮水，保持呼吸道通畅。

观察咳嗽性质、频率及痰液情况，如有痰液，协助患者咳痰。

4. 饮食护理给予营养丰富、易消化的饮食，少量多餐。

注意饮食卫生，避免生冷、油腻食物。

5. 药物护理遵医嘱给予抗病毒药物、解热镇痛药物及对症支持治疗。

6. 心理护理关心患者，安慰患者，减轻患者的恐惧心理。

向患者家属讲解病情及治疗措施，取得家属配合。

六、护理效果经过一周的护理，患者体温恢复正常，咳嗽、流涕症状明显减轻，食欲逐渐恢复。

复查血常规，白细胞计数正常。

患者及家属对护理工作表示满意。

七、总结本次实习，我充分认识到儿科护理工作的特殊性。

儿科护理病历模板范文

儿科护理病历模板范文病患基本信息•姓名：张明•性别：男•年龄：5岁•就诊日期：2022年6月10日•就诊科室：儿科•主诉：发热、咳嗽、喉咙疼痛病史既往病史•未患有任何严重疾病•以前未进行手术治疗家族病史•父母健康，无遗传疾病过敏史•无食物过敏史•对青霉素过敏现病史•病患张明，5岁，男性。

患者于近两天出现发热、咳嗽及喉咙疼痛等症状。

咳嗽为干咳，持续时间较长，喉咙疼痛加重，吞咽困难。

体温在38摄氏度左右起伏。

体格检查•一般情况：面色潮红，意识清楚，活动自如，精神状态良好。

•皮肤黏膜：无黄疸、无出血点、无疱疹。

•呼吸道：无明显呼吸道症状，双肺呼吸音清晰无明显异常。

•心脏：心率正常，律齐，未闻及异常心音。

•腹部：腹软无压痛，肠鸣音正常，无肝脾肿大。

•神经系统：生理反应正常，肌力和肌张力正常。

辅助检查•血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞数偏高。

•喉咙拭子：发现病毒感染。

诊断•患者经体格检查及辅助检查，符合以下诊断：1.上呼吸道感染2.喉炎治疗方案•给予抗病毒药物口服治疗，每日3次，持续3天。

•退烧药物及抗感染药物口服治疗，每日2次，7天。

•喉咙疼痛缓解用药口服治疗，每日3次，5天。

•让患者多喝热水，适当休息，避免剧烈运动。

随访及效果评估•患者症状是否有所缓解和消失。

•体温是否逐渐回到正常。

•患者咳嗽、喉咙疼痛是否缓解。

•患者是否出现其他并发症。

注意事项•患者注意卫生习惯，勤洗手，保持良好的室内通风环境。

•避免接触其他患有上呼吸道感染的人。

•亲属注意观察患者的病情变化，及时求医。

以上为儿科护理病历模板范文，供参考。

具体治疗方案请在医生指导下进行。

如有其他病情变化，请及时就医。

儿科护理病理范文

儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00病史记录日期 1991—12—6 9:40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。