外科学肿瘤

直接蔓延
淋巴血行转移
• 淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移
• 瀑布式转移 • 跳跃式转移
• 血道转移:如肠癌的肝转移、肺转移等
• 门静脉系统→肝 • 腔静脉系统→肺 • 椎静脉系统→骨
淋巴道转移模式
• →淋巴流向
……→癌细胞流向
血行转移模式
• 恶性肿瘤细胞侵出基 底膜进入细胞外间质， 侵入血管并形成新的 转移灶(采自Basic Pathology)
癌前期
10-30年 10年
原位癌
3-5年
浸润癌
病 理
• 肿瘤细胞的分化:
• 高分化 • 中分化 • 低分化 恶性程度低 恶性程度中 恶性程度高 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
病
生长方式: • 良性 • 恶性
理
外生性 膨胀性 有包膜 生长慢 浸润性 无包膜 生长快
肿瘤生长方式
•良性肿瘤:
• 生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜
肺癌椎体转移:C6椎体完
全破坏变形，脊髓受压。
内窥镜检查
凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。 内镜有金属制和纤维光束两类。 可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行
病理形态学检查； 或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线 造影检查。
胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。 胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分 叉状。胃体大弯黏膜皱襞较 粗而多，常呈脑回。
梗阻
• 良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、 胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引 起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困 难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。 • 由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。
浸润与转移
• • • •
肺癌→胸水 胃癌和肝癌→腹水 骨肿瘤→病理性骨折等。 器官功能紊乱: • 颅内肿瘤除→头痛外→视力障碍、面瘫、偏瘫等； • 肝癌→肝肿大或肝区疼痛→食欲不振、腹胀等； • 功能性内分泌瘤: • 胰岛素瘤→低血糖综合征； • 嗜铬细胞瘤→高血压； • 甲状旁腺瘤→钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。
第一节
肿 瘤 (tumor)
概
论
机体中正常细胞在不同的始动与促进因 素长期作用下，所产生的增生与异常分化而 形成的新生物。
肿瘤的分类及命名
••ຫໍສະໝຸດ 良性肿瘤：组织来源 + 瘤
如：甲状腺瘤 恶性肿瘤： 上皮发生的恶性肿瘤 —— 组织来源 + 癌 胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫 绒毛膜上皮癌 间胚叶发生的恶性肿瘤 —— 组织来源 + 肉瘤 如：源于纤维组织者叫 纤维肉瘤 源于骨组织者叫 骨肉瘤
肿 瘤
兰州军区兰州总医院普通外科 刘宏斌 教授
兰州军区兰州总医院普通外科.兰州军区腹部外科中心. 兰州军区微创胃肠外科中心
[目的与要求] 1、熟悉肿瘤的概念、分类 2、了解肿瘤的病因、病理 3、熟悉肿瘤的临床表现，掌握良性肿瘤与恶性 肿瘤的临床特点及鉴别要点 4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉肿瘤辅助检查方法的 选择 5、了解肿瘤的分期方法 6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的分类 7、了解常见体表肿瘤的特征、临床诊断和治疗方法
蛋白质类
酶类
激素
基因诊断
•
• •
常用以检测的癌基因和抑癌基因有：
癌基因：HER-2/neu、ras、myc 抑癌基因： p53、Rb、APC、DCC
•
意义：早期诊断、估计预后发现淋巴/血液 转移、判断预后
• X线: • 确定肿瘤位置、形状、大小，有助于判断肿 瘤性质。 • 方法:①普通X线透视和摄片。②造影检查。 ③特殊造影:CT、DSA。乳腺-钼靶X线 • 超声波: • 用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断 和定位 • 对鉴别囊性或实性肿块有价值。 • 放射性核素扫描: • 131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、 111铟 • 临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿 瘤等常用放射性核素检查。
生长速度 缓慢 生长方式 膨胀性和外生性生长，前 者常有包膜形成，与周围 组织一般分界清楚，故通 常可推动 继发改变 很少性发生坏死、出血 转移 复发 不转移 手术后很少复发
对机体影 较小，主要为局部压迫或 较大，除压迫、阻塞外，还可以 响 阻塞作用。如发生在重要 破坏原发处和转移处的组织，引 器官也可引起严重后果 起坏死出血合并感染，甚至造成 恶病质
实验室检查
•常规化验: • 血、尿、粪常规，血沉 •流式细胞仪: • 了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预 后。 •基因诊断:PCR技术 •肿瘤标记物检测: • 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的 一类生化物质。 • 蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。
常见肿瘤标记物的分类及应用
类别 胚胎抗原类 肿瘤标记物 AFP CEA CA199 CA242 CA724 CA125 CA135 CA50 CK19 LTA PSA、fPSA、cPSA Fer HCG AKP PAP NSE TG CT PTH INS GH PRL 主要应用方面 肝癌 肠癌、胃癌、腺癌 消化道肿瘤、胰腺癌 消化道肿瘤 消化道肿瘤 卵巢癌 乳腺癌 乳腺癌、肺癌 上皮肿瘤 非小细胞肺癌 前列腺增生或癌 肝癌、乳癌 滋养叶细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤 成骨细胞肉瘤、肝癌 前列腺癌 肺小细胞癌、类癌 甲状腺癌术后随访 甲状腺髓样癌 甲状旁腺肿瘤 胰岛细胞瘤 垂体肿瘤 垂体肿瘤
•恶性肿瘤:
• 生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间 隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展， 境界不清
生长方式
膨胀性生长
外生性生长
浸润性生长
转移扩散
•直接蔓延:
• 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。 如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。
•转移:
• 肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体 腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种 类型的肿瘤，这个过程称为转移
全身症状
•良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状 •恶性肿瘤中期: • 发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体 重下降等慢性消耗和中毒症高状 •恶性肿瘤晚期: • 严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿 等恶病质(cachexia)表现。
肿瘤的诊断
• 年龄: • 儿童→胚胎性肿瘤、白血病 • 青少年→肉瘤 • 中年以上→癌 • 乳癌多好发经绝期前后妇女 • 乳腺纤维瘤常见于20～30岁。 • 病程: • 良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病程短 • 恶性:病程短
病 因
环境因素（外因）
化学因素
A烷化剂 B亚硝胺类 C霉菌素类 D多环芳香烃类
物理因素
A电离辐射 B紫外线 C其它
生物因素
A病毒 B寄生虫
病 因
机体因素（内因）
遗传因素 内分泌因素 结肠息肉病 乳腺癌 乳腺癌 子宫内膜癌 肝癌
免疫因素 HIV-爱滋病
病 理
发生发展过程:
病理检查—诊断金标准
• 细胞学:
• 体液自然脱落细胞、粘膜细胞、穿刺涂片
• 浓集法(收集痰、胸水、腹水或冲洗液)、拉 网法(食管和胃)、印片法(表浅瘤体)。
• 有假阳性或阳性率不高。
• 组织学:
• 内窥镜活检；手术切取；细针穿刺等方法。
• 有一定的损伤，可致肿瘤扩散，因此，宜在 术前短期内或手术中施行。
血道转移
种植性转移
种植性转移 如胃癌种植到盆腔
肿瘤转移的分子机制
• 血管生成:血管内皮细胞生长因子(VEGF)。 • 参与血管生成的细胞包括:内皮细胞，上皮细 胞，间质细胞及白细胞。 • 如果没有新生的血管供应营养，肿瘤在达到 1～2mm的直径后，即107个细胞左右将不再 增大。因此诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能 生长、浸润与转移的前提。 • 新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养， 又为肿瘤的转移准备了条件。因此对抑制肿瘤 血管生成的研究是当前的研究热点之一。
疼痛
• 患者就医的主要原因。 • 肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤 造成空腔器官梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏 神经丛等。 • 开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变 为疼痛难忍，昼夜不休。 • 阵发性疼痛为空腔器官梗阻； • 灼痛为并发感染； • 放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。
诊 断-过去史
•家族史或遗传史:
• 胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病 史:
• • • • 乙肝→肝癌 EB病毒感染→鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉→胃癌 口腔黏膜白斑→癌
•个人史:
• 吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 • 女性:月经史、妊娠史、哺乳等。
体格检查
•全身检查: •局部检查: • 肿块: • 部位、大小、外形、质地 • 边界、活动度、表面温度等 • 注意区分非肿瘤性肿块 • 如炎症、寄生虫、器官肥大 • 区域淋巴结和转移灶检查
其它：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、白血病、
淋巴瘤、黑色素瘤（恶性黑色素瘤） 交界性或临界性肿瘤：生物行为上显示良性与恶性之间的类型。
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良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
良性肿瘤 恶性肿瘤 组织分化 分化好，异型性小，与原 分化不好，异型性大，与原有组 程度 有组织的形态相似 织的形态差别大 核分裂 无或稀少，不见病理核分 多见，并可见病理核分裂像 裂像 较快 浸润性和外生性生长，前者无包 膜，一般与周围组织分界不清楚， 通常不能推动，后者每伴有浸润 性生长 常发生出血、坏死、溃疡形成等 常有转移 手术等治疗后较多复发
•一般早期多无明显症状 •局部表现: • 肿块 • 疼痛 • 溃疡 • 出血 • 梗阻 •转移症状: • 区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿 • 骨转移疼痛、病理性骨折
临床表现
肿块
• 就诊主诉。 • 在体表发现或在深部触及新生 的肿物，也可发现器官或淋巴 结肿大。 • 良性肿瘤增长较慢，境界清楚， 表面光滑，与基底组织无愈着 (可活动)。 • 恶性肿瘤增长较快，表面凸凹 不平，与基底组织愈着而不易 推移，边界不清楚。 • 无论良性或恶性肿块，使用一 般抗感染治疗，外敷药物或理 疗，均不能控制肿块生长。