肿瘤外科学AurgicalOncology

什么是外科外科是一门科学也是一门艺术外科利用各种必要的手术方法在人体上操作来帮助治愈或尽可能采用最有利的药物肿瘤学的起源与发展公元2世纪Galen描述肿瘤是一种由黑胆汁过量造成的全身性疾病不适合手术治疗否则会加速病人的死亡这个理论一直持续了1500年之多直到18世纪病理学家才发现肿瘤局部增长到一定程度后才会转移到其它地方麻醉外科发展的扳机¾1842年Georgia的Grawford W. Long(1815-1878)首先使用乙醚进行全身麻醉¾John Collins Warren (1778-1856) 和William T.G. Morton (1819-1868)首次将乙醚麻醉剂公布于众引起了高度的关注¾John Collins Warren撰写了第一部肿瘤外科著作《Surgical Observations on Tumors》1938年出版¾1846年在乙醚麻醉剂的应用发表后一个舌癌患者切除颌下腺和部分舌的手术成功抗菌术为外科发展保驾护航匈牙利Joseph Lister（1827—1912）抗菌外科学的创始者1876 年他还应用巴斯德的概念即细菌引起了感染报道石炭酸作为消毒剂用于手术室药物喷洒抗菌法手术器械的消毒法Matas 报告1881年手术率3.2%1890年手术率4.7%1939年手术率40%新奥尔良州博爱医院外科学的发展1543年Vesalius1859年Henry Gray《解剖学》图形及外科解剖学1809年美国McDowell成功地切除10.2kg重的卵巢肿瘤术后患者生存了30年18世纪中叶著名苏格兰外科大夫约翰•亨特提出某些肿瘤是可以通过手术来治疗的并且提出判断能否手术切除取决于“肿瘤必须可以推动”1890年Halsted创立了乳腺癌根治术对乳腺癌进行局部广泛切除加区域性淋巴结清扫手术提高了乳腺癌的治愈率后世将Halsted的手术方式称之为Halsted原则在20世纪前50年遵循Halsted原则开创的根治性手术宫颈癌根治术(1905 Wertheim)颈淋巴结根治性切除术（1906 Crile）直肠癌腹会阴联合根治术(1908 Miles)支气管肺癌全肺切除术(1933 Graham)胰腺癌根治术(1935 Whipple)手术去势治疗晚期前列腺癌（1941 Huggins）这些手术确实解决了一些恶性肿瘤的根治问题提高了肿瘤患者的生存率中国肿瘤外科的发展回顾上世纪40年代后期沈克非、黄家驷、吴阶平、曾宪九、方先之、裘法祖、金显宅、李月云等外科专家开始进行肿瘤的外科治疗1940年吴英恺在北平协和医院成功施行了我国首例食管癌切除胸内食管胃吻合手术1941年张纪正在天津成功施行我国第一例肺癌全肺切除术1941年金显宅在国内首创“舌癌根治性联合切除术”1958年中国医学科学院肿瘤医院成立天津、上海、广州随后也成立了肿瘤专科医院肿瘤外科逐渐成为一门独立的学科z外科手术在肿瘤发生发展各个阶段均可起到重要作用z肿瘤的癌前病变阶段可采用预防性手术z外科手术切取活组织进行病理检查以明确诊断z在原位癌阶段采用局部切除可达到根治效果z在肿瘤进展阶段根治性手术可以达到治愈效果z在肿瘤播散及广泛转移时姑息性手术缓解症状z肿瘤外科重建或康复性手术治疗外形及功能的改变z外科手术仍是大部分恶性肿瘤的首选治疗z根据文献报告恶性肿瘤的5年生存率为50%~60% 其中外科手术贡献率高达到30%z实体肿瘤的诊断有赖于病灶定位与活检对于可疑恶变组织如果没有明确的病理诊断可能导致治疗错误z之前有病理诊断者另一家医院就诊时也应对先前的病理切片进行会诊核实诊断z体表肿物或者管腔器官的肿物比较容易获得标本如乳腺舌或直肠肿物可以直接切取或通过内镜获取标本如支气管镜、肠镜膀胱镜z深部肿物一般长到一定程度才会出现症状B超、CT/MRI等影像引导下穿刺技术可以获取活检标本z探查手术可以获取的组织样本比较大便于明确的病理诊断门诊可通过腹腔镜手术方式来获取病理标本z活检常用的三种方法：细针穿刺（细针吸取或针吸组织检查）切取活检和切除活检z获取足量的病变组织利于病变性质的确诊活检与诊断细针吸取fine-needle aspiration• 通过细针头对可疑肿块进行穿刺抽吸细胞学检查如肿块较小或触诊不清可zai超声引导下穿刺目前常用于乳腺及甲状腺等部位肿瘤的诊断• 优点是方法简便创伤小准确率在85%以上但诊断准确率受操作技术及细胞病理医生的经验影响较大• 缺点是有时无法明确诊断还存在一定的假阳性及假阴性• 足量组织是确诊疾病的基础但穿刺获得的组织细胞有破损影响诊断因此误差幅度高于其他活检技术作为器官切除性手术的依据时需慎重针吸活组织检查与诊断• 通常采用特殊穿刺针头如Core-cut、Ture-cut、Vim-silverman等可用于皮下、肌肉及内部器官如肝脏、肾脏和胰腺的肿物穿刺• 价格低廉创伤小一般在局麻下将针头刺入可疑肿块内吸取组织送病理检查也可在手术中进行穿刺• 特点是所获取组织较多诊断准确率高可以进行免疫组化检查甚至分子病理学检测• 穿刺活检有可能导致术后出血及针道种植转移切取活检切取活检即切取一小块肿瘤组织做组织病理学检查可用于浅表肿瘤和深部肿瘤尤其是骨与软组织肿瘤为了决定肿瘤切除范围必须先做活检才能确定有些内脏肿瘤在治疗前也必须有病理学证据如果肿瘤大不能切除干净时可以采用切取活检切取活检时必须注意手术切口及进入途径要考虑到活检进入的切口及进入的间隙必须在以后手术时能一并切除以免造成肿瘤的播散切除活检切除活检是指完整切除肿瘤送病理检查适用于直径小于3cm的孤立肿瘤对于较大的肿瘤小的手术切口可能造成肿瘤播散如怀疑骨骼软组织肉瘤时这种方法是禁忌的该方法可用于结肠息肉样病变、甲状腺和乳房肿块淋巴结、皮肤病变以及病理医生从切取活检中无法确定诊断时切除活检不明性质的肿块无论是诊断还是治疗均需手术切除例如细针吸取未明确性质的甲状腺肿块需行甲状腺次全切除、回盲部肿块无论是炎性息肉还是肿瘤均需行右半结肠切除如果肿瘤切除范围不够或肿瘤不能切除时应在手术切缘用金属夹标记以便后续的治疗手术探查探查性手术不完全等同于上述的诊断性手术因为探查手术不单纯为诊断更重要的是了解肿瘤范围并争取切除肿瘤探查性手术往往需要做好大手术的准备一旦探查明确诊断而又能彻底切除时即进行肿瘤的治疗性手术所以术前准备必须充分如果经探查无法进行治疗性手术时则需对肿瘤进行切取活检明确病理性质以便进一步非手术治疗肿瘤预防性手术某些先天性疾病或癌前病变可能会发生恶变预防性手术方法包括：声带乳头状瘤切除术、甲状腺腺瘤切除术、食道粘膜重度不典型增生内镜下切除术、胃息肉行胃镜下切除术、结直肠腺瘤行肠镜下切除术、溃疡性结肠炎行结肠切除术、隐睾行睾丸复位术、膀胱乳头状瘤切除术、宫颈上皮内瘤变切除术、口腔及外阴白斑患者行白斑切除术、黑痣切除术某些先天性疾病或癌前病变可能发生恶变相对少见的疾病有：¾家族性多发性结肠息肉病行全结肠切除术¾重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者是预防性乳房切除的适应证¾对于乳腺增生较轻或仅有乳腺癌高危因素者是否需要预防性乳房切除仍有争议肿瘤的预防性手术局部切除术早诊使肿瘤早期治疗成为治愈的关键胃及食道早期癌症可通过内镜下粘膜剥离术或内镜粘膜下剥离术得到治愈从而避免了开胸术或开腹手术的创伤提高了患者的生存质量早期低位直肠癌经肛门局部切除术不仅可以达到治愈肿瘤的效果而且可保留肛门功能使患者避免腹壁永久造瘘的尴尬局部切除术早诊使肿瘤早期治疗成为治愈的关键宫颈上皮内瘤变II-III级（包括原位癌）通过宫颈锥切术治疗CIN 从而避免子宫摘除对女性造成的影响某些进展期肿瘤也可以采用局部切除术达到治愈效果例如保留乳房的乳腺癌手术加前哨淋巴结活检术保留了乳房也使腋窝淋巴结阴性的患者避免了淋巴结清扫造成的上肢水肿、功能障碍等并发症•大多数良性肿瘤切除后可以获得痊愈•早期癌如Ⅰ期子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌根治性手术5年治愈率可达90%以上•进展期癌通过以手术为主的综合治疗5年治愈率也可达到30%~60%•治愈性手术以彻底切除肿瘤为目的凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结或肿瘤虽已侵犯邻近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术•治愈性手术的最低要求是肉眼和显微镜下切缘未见肿瘤•根治性手术是指肿瘤所在器官的大部分或全部连同区域淋巴结做整块切除如癌瘤侵犯其他脏器应做被侵犯脏器的部分或全部切除如胃癌侵犯胰腺尾部除做胃大部切除或全胃切除及清扫胃周围区域淋巴结外尚需切除胰尾及脾脏肿瘤根治术根治术适用于肿瘤局限在原发部位和邻近区域淋巴结无远处转移的患者同时要求患者全身情况能耐受根治手术通常需要将肿瘤所在器官全部或大部切除如肝癌、胃癌、胆囊癌、肺癌、宫颈癌以及骨软组织肿瘤等以及其引流区域淋巴结和周围可能累及的组织并达到整块切除典型术式有：D2淋巴结清扫胃癌根治术、直肠癌根治性全系膜切除术（total mesorectal excision TME）根治性肺叶切除术根治性手术原则①原发灶与区域淋巴结整块切除从四周向原发灶中心解剖切除②术中活检应按污染性手术处理更换手套与器械及手术野消毒巾在根治术基础上扩大切除范围称为扩大根治术或超根治术如直肠癌扩大根治术即在原根治范围基础上增加闭孔淋巴结清扫在根治术基础上加以改良如保留大小胸肌的乳腺癌改良根治术肿瘤广泛切除术广泛整块切除肉瘤所在组织的全部或大部分以及部分邻近深层软组织切除范围要求包括肿瘤周围3cm的正常组织其下筋膜应扩大1~2cm 如肿瘤源自肌肉应包括肌肉起止点切除因肿瘤易沿神经转移如侵及神经应取断面神经做冰冻切片肢体肉瘤切除应在控制血流或双重止血带下进行以防止血道播散联合脏器切除术如原发灶与邻近脏器有粘连可将其一并切除胃窦癌侵及胰头时行胃大部切除联合胰十二指肠切除术胃癌侵犯肝左叶行胃癌根治性切除联合肝左叶切除术胃癌侵犯胰腺尾部除做胃大部切除或全胃切除及清扫胃周围区域淋巴结外尚需切除胰尾及脾脏胰头癌侵犯横结肠行胰十二指肠切除联合横结肠切除术肿瘤姑息性手术晚期肿瘤虽失去治愈的机会但常常需要姑息性手术减轻症状缓解疼痛延长寿命或为下一步治疗创造条件姑息性手术包括原发肿瘤姑息性切除术、转移瘤姑息性手术治疗以及缓解性手术原发肿瘤姑息性手术 姑息性切除是指对原发病灶或其转移灶的切除达不到根治的目的手术切除肿瘤的目的是处理肿瘤引起的急症或解除其对机体功能产生影响 如消化道肿瘤合并消化道大出血或穿孔常需姑息性手术治疗原发肿瘤姑息性手术如乳腺巨大肿瘤已无法根治性切除但需要姑息性切除手术解决出血和溃疡问题对某些肿瘤进行姑息性切除结合后续治疗可以延长生存时间如卵巢癌腹腔广泛转移的减瘤术转移瘤姑息性手术治疗针对转移瘤的治疗常常是姑息性治疗但长期生存的病例不在少数近年来转移瘤的手术治疗受到重视包括外科切除射频消融冷冻治疗高频聚焦超声转移灶的外科适应证取决于原发肿瘤的生物学特性及原发肿瘤治疗的效果如大肠癌肝转移瘤在原发灶控制的情况下肝转移瘤切除术后约30%患者可长期生存如果不切除肝转移瘤几乎无长期生存的几率转移瘤姑息性手术治疗 对大肠癌多肝个转移瘤的病例可以切除部分病灶部分病灶射频消融治疗仍有长期生存的机会对乳腺癌结直肠癌及头颈部鳞癌肺转移灶的手术治疗亦可使部分患者长期生存转移瘤的治疗从手术到复发间隔时间越长效果越好肿瘤生长缓慢倍增时间越长治疗效果越好缓解性手术有些晚期肿瘤原发灶已无法切除但出现严重影响生存质量的情况仍需手术治疗缓解症状巨大胃窦癌造成消化道梗阻可行空肠造瘘术改善患者营养状况胆胰肿瘤造成梗阻性黄疸可以通过经皮肝穿胆道外引流术（PTCD）或内镜逆行胆管引流术（ERBD）来减除黄疸脑转移瘤压迫脑功能区造成机体功能障碍者常需手术切除转移灶重建和康复手术¾恶性肿瘤已经归类为慢性非传染性疾病为提高生存质量利于患者回归社会术后重建和康复手术越来越受到重视¾乳腺癌根治术后应用腹直肌皮瓣或背阔肌皮瓣重建乳房使胸部外形趋向自然美观¾颅骨的重建喉发音功能重建以及舌癌根治术后的肌皮瓣舌再造等重建头面部的手术¾在重建手术技术的支持下腹壁及胸壁巨大肿瘤手术才得以开展肿瘤外科治疗观念的演变• Halsted肿瘤外科治疗原则影响几代外科医师注重肿瘤的广泛切除忽视器官功能的保存过分强调手术刀的作用忽视其他学科的治疗作用• 50～60年代发展了一些超根治手术手术范围及创伤越来越大如胃癌施行全胃切除术并对受侵的脏器如胰腺、脾脏进行广泛切除甚至有人对盆腔以下肿瘤做脐下半身切除手术但实践证明超根治手术并未能明显提高生存率从60年代起肿瘤外科开始从“破坏患瘤器官力求机体生存”的观念逐渐演变成“在肿瘤根治的同时保存机体功能和患者外形”肿瘤外科也从“解剖型手术”进化到“功能保护型手术”从肿瘤需要广泛切除、需要器官切除的传统概念转变为肿瘤手术可以量体裁衣进行器官功能保全性根治术肿瘤外科观念的转变可以归因为多学科多手段综合治疗的应用与手术技术的不断改进乳腺癌各种仿根治术在临床上广泛应用局部切除肿瘤加放射治疗其生存率和Halsted乳腺癌根治术的预后无统计学差异随着肿瘤的早期诊断水平提高通过趋小化仿根治术保全器官及功能的根治性手术预后好早期胃癌内镜下或腹腔镜下局部切除术的5年生存率可达90%以上肿瘤外科治疗观念的演变¾随着解剖认知、手术器械、辅助工具的不断进步“精准化、功能化、微创化”成为肿瘤外科新的发展方向基于解剖平面的手术、腔镜微创技术机器人手术、术前精确分期及淋巴结示踪技术引领着肿瘤外科观念更新以尽可能小的创伤保留患者尽可能完整的功能让患者获得在个体层面最好的预后成为肿瘤外科发展的愿景微创手术• 腹腔镜手术问世已有百年历史• 法国的Philippe Mouret在电视腹腔镜发明后完成了第一例腹腔镜胆囊切除手术（1987年）• 1991年4月我国云南曲靖的苟祖武医生施行了中国首例腹腔镜胆囊切除手术• 妇科泌尿科胸外科等科室也开展内镜手术内镜手术明显降低了传统外科导致的局部和全身创伤反应早期肿瘤的微创外科治疗• 早期胃癌黏膜下切除腹腔镜手术双镜联合切除• 早期结直肠癌肠镜切除腹腔镜手术双镜联合切除• 小肝癌合并肝硬化射频消融• 早期胰腺癌腹腔镜手术进展期肿瘤的微创外科治疗• 腹腔镜结肠癌手术已成为标准• 腹腔镜直肠癌手术尚需I类循证医学证据• 腹腔镜肝癌手术• 进展期胃癌腹腔镜手术需严格把握适应症• 肝癌、胰腺癌的射频消融介入治疗晚期肿瘤的姑息性微创外科治疗• 胃肠道肿瘤腹腔镜空肠造瘘术直肠支架置入缓解梗阻• 肝脏肿瘤介入治疗射频治疗高频聚焦超声治疗晚期肿瘤姑息性微创外科• 胰腺肿瘤经皮腹膜后神经消融止痛经皮射频消融术• 梗阻性黄疸胆道支架置入术经皮肝穿刺胆道外引流术鼻胆管引流术根治手术的彻底性需要较高的手术技巧和娴熟的操作以满足切缘阴性、淋巴结清扫范围的整块切除原则达到与开腹手术相同的治疗效果生存率与复发率较多文献报道微创技术与常规方法的长期生存率与复发率无显著差异但设备的先进程度技术的熟练程度及操作的规范性等因素势必影响患者的生存和复发风险。