第一章医院功能任务
《二级综合医院评审标准实施细则》33核心条款(修改)
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
八、后勤保障管理。
最新二级医院等级评审-第一章医院功能任务
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并
1.本县、市的质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
二、科学规范的内部管理机制
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务
符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评价要点
责任部门
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
院办
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
2.人员编制至少达到：
第一章 医院功能任务支撑材料及分工
提供调研报告 提供调研报告 调研结果用于改正措施的材料。
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施 。
提供整改措施材料
2.缩短患者住院等候时间。
提供文字材料
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
提供文字材料
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时 间。
提供文字材料
。
2.3.4.5.6出具相关证明材料。
3．实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的
50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
人事科 人事科 人事科
医院的功能，任务 4．重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之 和定位明确，保持 比≥3:1。
适度规模，符合卫 5．至少有3名具有高级职称的医师。
入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个 病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
单病种工作总结、病历资料；
提供信息化管理平台（路径、单病种）电脑截图等
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
资料
办公室 财务科 办公室 办公室 社服部
科教科
医务科 医务科
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
重症收入转出标准、病历资料。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
相关科室排班表。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%
重症收入转出标准、病历资料。
保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
01医院功能任务
第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求。
评审标准评价要点1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科），可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）1.1.2.1 【C】 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、主要承担常见技术梯队与处臵能力。
病、多发病、部2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
分疑难病的诊疗3. 预防、保健、康复独立设臵。
工作。
可提供 24 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
务。
（★） 5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并：1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。
3. 医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并：1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.1.3 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”临床科室诊疗科并获得执业许可登记。
目设臵、人员梯队2. 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）疗技术能力符合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。
医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
等级医院评审第一章医院功能任务等
• 评价标准
• 评价要点
• 1.1.4.1
• 【B】符合“C”，并
• 医技科室服务能满足临 • 1.医技科室主任均具有主治
• 床科室需要，项目设置、 医师以上职称。
• 人员梯队与技术能力符 • 2.医技科室、实验室项目完
• 合省级卫生行政部门规 • 定的二级医院标准。
全达到集中设臵、统一管理、 资源共享。
• 人员梯队与技术能力符 • 合省级卫生行政部门规 • 定的二级医院标准。
级卫生行政部门规定的二级 医院标准。
• 2.全院工程技术人员占卫生 技术人员总数的比例不低于
• （详见附件2）
0.5%。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、 人员梯队与技术能力达到省级卫生行
政部门规定的二级医院标准。
• 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%
目录
• 第一章 • 第二章 • 第三章 • 第四章 • 第五章 • 第六章 • 第七章
医院功能任务 医院服务 患者安全 医疗质量安全管理与持续改进 护理管理与持续改进质量 医院管理 日常统计学评价
第一章 医院功能任务
• 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构 设置规划的定位和要求......1
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗 工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时
急危重症诊疗服务。
• 评价标准
• 1.1.2.1
• 主要承担常见病、 多发病、部分疑 难病的诊疗工作。 可提供24小时急 诊诊疗服务。 （★）
• 评价要点
• 【A】符合“B”，并
• 1.重症医学科床位占医院总 床位的≥5%。
事相关专业工作6年以上。 • 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 • 4.平均住院日≤10天。 • 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 • 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床
最新二级医院等级评审-第一章医院功能任务
学习-----好资料【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：(1)医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30~1.40；300-500床位的按1 :1.40~1.50；500 床位以上的按1 :1.60~1.70。
(2) 每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4 :1。
重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1，手术室护士与手术台≥3:1。
至少有3名具有高级职称医师。
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80% 。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93% 。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
第一章 医院功能任务
总务科、药械科
总务科、药械科
3.医务科.拓展部
院办.拓展部
二、科学规范的内部管理机制 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基 本药物临床应 用指南》和《 国家基本药物 处方集》及医 疗机构药品使 用管理有关规 定，规范医师 处方行为，确 保基本药物的 优先合理使用 。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使 1.在药事与药物管理部门查阅医院基本药物管理工作体系 用国家基本药物的相关规定及监督体系。 和相关规定。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 2.查阅药事与药物管理部门督查合理使用基本药物资料。. 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 在药事与药物管理部门查阅近三年使用国家基本药物情况 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足 资料。 基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 药械科 药械科
评审部门
1.4.4.1 开展全员应急 培训和演练， 提高各级、各 类人员的应急 素技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关 1、在医院应急管理部门查阅近三年有关培训计划与方案、 法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 考核的相关资料； 2、在医院应急管理部门、保卫处、总务管理、设备管理、 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 急诊科等部门查阅应急演练资料（包括视像资料）。 3.查阅医院总体预案和专项预案应急演练资料。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 1、在医院应急管理部门查阅近三年相关资料（包括培训计 划、方案、培训课件和培训签到情况、参与市级或与其他 单位组织的应对重大突发事件演练的相关资料）； 2、随机抽查应急管理部门人员1名、急诊科、临床科室、 应急队成员各2名考核应急处置能力。 3.查阅应急演练资料 4.查阅应急演练资料。
第一章医院功能任务
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
2、查医院医疗用房面积。
3、查医院实际开放床位数。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。
2、查有无增加床位的申请。
3、同C【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1、查临床科主任一览表（含职称）。
二甲评审细则(县医院1-2章)
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
1、对照附件及标准看是否符合。
（4）其他项目。
1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。
2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。
3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料。
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
评价要点
评审方法
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C】
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
1、查有无相关规定及监管体系（指医院及科室二级监督体系）
2、查医务、药剂等科室是否有专人对优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
评审标准-二级医院评审细则及职能分工
医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
五、临床医学教育及科研
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进。
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。
评审要点职能分工支撑材料1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1【ｃ】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【ｂ】符合“ｃ”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含ct、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【ａ】符合“ｂ”，并1.重症医学科床位占医院总床位≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1、重症收入转出标准、病历资料1、重症收入转出标准、病历资料1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）11.1.3.1【ｃ】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：1、执业许可证。
二级综合医院评审标准第一章
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科
等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业
组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
效落实。
2.改革成效获得国家医改领导机构各组成部
门和社会共同的广泛认可。
社会调查满意度高。
1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查
结果报告。
2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业
满意度排名或规范的第三方社会满意度调查
排名中的位次。
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务
。（★）
有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵
能力。
急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
预防、保健、康复独立设臵。
根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的${重症医
举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康
咨询、募捐等)。
有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费 1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度
用的措施。
安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、
核心价值观等）。
2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”
服务理念的制度安排与落实。
等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)
医技科室服务能满 生行政部门规定的二级医院标准。
2、查工程技术人
足临床科室需要， 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 员一览表
项目设置、人员梯 【B】符合“C”，并
1、查临床、医技科 室、主任一览表（含
队与技术能力符合
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
【C】
1、查设备设施一览 表。
主要承担常见病、 多发病、部分疑难
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处臵能力。
第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要
求
评审标准
评价要点
评审方法
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准” 全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
1、查医院工作人
员一览表、卫技人
政部门支持性文件。
支持条款。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
同B
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到 省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1
【C】
1、对照附件及标
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫 准看是否符合。
6年以上。
床位使用率。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
【C】
在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（★）（ 护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认的制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足的应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
同B
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2.且符合重症评估原则的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2（2）
【C】
编制各类应急预案。（★）（医务科负责）
1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专项预案，明确应对不同突发公共事件的原则操作程序。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并
整治措施用于持续改善的工作记录（PDCA）
持续改善有成效。
医务科
七、投诉管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
二甲评审细则(1-2)
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
1、查医院文件，看有无控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情况。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。
2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）。
2、查相关材料看是否系统调研
3、查有无措施，是否根据调研结果
【B】符合“C”，并
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
2.缩短患者住院等候时间。
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
1、查是否落实整改措施（包括看现场）
2、查实际住院等候时间
3、现场查门诊及住院排队情况
4、现场查医技报告完成情况
【A】符合“B”，并
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
查有关报表
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
操作示范：第一章医院功能任务
第一章医院功能任务(以下各“依据一、依据二等还需要补充具体内容)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
依据一、临床科室基本诊疗技术（见附件1）依据二、医技科室基本技术（见附件2）依据三、各科室抢救设备设施（明细及图片）依据四、医院职工年龄、职称结构表及职称证书复印件依据五、医院专业科室设置情况及有关科室照片依据六、部分疑难疾病病历首页复印件手术图片依据七、审前一年手术和住院的前十大病种2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
依据一、急诊科建筑图复印件、位置照片依据二、医疗机构许可证复印件依据三、急诊科抢救的急危重症病历首页复印件3.预防、保健、康复独立设置。
依据一、医疗机构许可证复印件依据二、预防、保健科照片依据三、医院专业科室设置结构图4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
依据一、医院有关文件规定的ICU床位数依据二、医院床位编制批准文件5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
依据一、急诊工作制度依据二、医学影像科室24小时值班电话依据三、医学影像科室排班表复印件【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
依据一、医疗机构许可证复印件依据二、医院床位编制批准文件及ICU床位设置、ICU图片2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
依据一、重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度依据二、ICU收住患者总数及ICU 患者APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者数依据三、部分APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者病历首页复印件1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
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4．县医院临床重点专科（至少21
个）科主任须具有卫生专业副高
以上专业技术职称。
达到要求认
定符合；反
之为不符。
【B】符合“C”，并
1．卫生专业技术岗位占医院岗位总
量≥80％。
2．临床科室主任均具有主治医师以
上专业技术职称，应从事相关专
业工作6年以上。
3．护士中具有大专及以上学历者
>20％。
4．平均住院日≤10天。
0.4名护士，且实际从事临床工
作的在编护理人员数不少于卫生
专业技术人员总数的50％。
3．实际从事临床护理工作的护士人
数不少于卫生专业技术人员总数
的50％，病房护士人数与床位数
之比≥0.4：1。
4．重症监护室护士人数与患者之比
达到（2.5～3）：1，手术室护士
人数与手术台之比≥3：1。
5．至少有3名具有高级专业技术职
【查阅资料】（时限为2个年度）
1．医院岗位设置一览表。
2．临床科室主任名单（含技术职
称、从事专业工作年限）。
3．医院在岗护士名单（含学历、技
术职称、工作年限）。
4．医院上年度工作报表。
5．年床位使用率85％～93％，年平
均住院日≤10天（连续2年）。
达到要求认
定符合；反
之为不符。
评审标准
评审要点
考评办法
1．重症医学管理架构图。
2．重症医学科专业人员一览表(设
有重症医学科的)。
3．抽查2个临床科室(设有重症医
学床位的)医护人员排班表，如
设有独立重症监护室的应实行监
护室医护独立排班，
达到要求认定符合；反之为不符。
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
4．医学影像（含CT、MRI）科患
者检查登记本。
【现场核查】
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模
1.1.1.1医院的功能、任务和
定位明确，保持适度
规模，符合卫生计生
行政部门规定二级综
合医院设置标准
【C】
1．医院符合卫生计生行政部门规定
率、年平均加床数。
4．核对医院统计资料。
【A】符合“B”，并
1．临床科室主任具有副高及以上专
业技术职称>50％。
2．护士中具有大专及以上护理专业
学历者>30％。
【现场核查】
1．核对临床科室主任技术职称证书
原件，具有副高及以上专业技术
职称人员>50％。
2．抽查20％在岗护士学历原件。
达到要求认
定符合；反
考评意见
5．保持适宜的床位使用率≤93％。
6．开放床位明显大于执业登记床位
时，有增加床位的申请记录。
6．年平均床位使用率≥1。O％时
（连续2年），有向卫生计生行政
部门申请增加床位的文件。
【现场核查】
1．核对临床科室卫生专业技术职称
证书原件。
2．抽查10％在岗护士学历原件。
3．抽查2个病区，核查床位使用
设置“二级综合医院基本标准”
全部要求，获得批准等级至少正
式执业3年以上。
2．人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，
300床位以下的按1：（1．30～
1.40）；300～500床位的按1：
（1.40～1.50）；500床位以上的
按1：（1.60～1.70）。
（2）每床至少配备0.88名卫生
专业技术人员。每床至少配备
览表。
3．急诊科近3年收治病种一览表。
4．急诊科装备的医疗设施设备
目录。
5．全院重症医学床位设置与分布一
览表。
6．医学影像科人员一览表与近3个
月的排班表。
【现场核查】
1．核查10台（件）（2万元以上的）
急诊科的设施设备。
2．核查急诊科的分区与布局。
3．核查重症医学床位数，全院重症
医学床位数占全院开放床位数≥
之为不符。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能．可提供24小时急危重症诊
疗服务
1.1.2.1主要承担常见病、多
发病、部分疑难病的
诊疗工作。可提供
24小时急诊诊疗服
务（★）
【C】
1．有承担本辖区常见病、多发病、
部分疑难疾病诊疗的设施设备、
技术梯队与处置能力。
2％（县医院）。
4．核查医学影像科（含放射、超
声）检查登记本（包括白、晚
夜班）。
达到要求认定符合；反之为不符。
【B】符合“C”，并
1．重症医学床位数占医院总床位
数≥3％。
2．重症患者符合重症评估标准的比
例≥30％。
3．医学影像（含CT、MRI）可提
供24小时急诊诊疗服务。
【查阅资料】(时限为2个年度)
位数的比例≥5％。
2．随机抽查重症出院病历10份，
按照《重症医学科建设与管理指
南(试行)》中重症收治标准，
符合率≥90％(县医院100％)。
达到要求认定符合；反之为不符。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到国家和省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准
1.1.3.1临床科室诊疗科目设
1．核查重症医学床位数占医院总床
位数的比例≥3％。
2．随机抽查重症出院病历20份，
按照《重症医学科建设与管理指
南(试90％）。
【A】符合“B”。并
1．重症医学科床位数占医院总床位
数≥5％。
2．且符合重症评估标准的患者
≥40％。
【现场核查】
1．核查重症医学床位数占医院总床
称的医师。
6．各专业科室至少有1名具有主治
医师以上职称的医师。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1．卫生计生行政部门核定等级
文件。
2．在岗正式职工和各类卫生专业技
术人员（医师、护士、医技人员
等）名册。
3．医院专业科室人员一览表。
4．医院具有主治医师及以上技术职
称人员一览表。
5．医院上年度劳资报表。
6．床位编制批准文件。
置、人员梯队与诊疗
技术能力符合国家和
2．急诊科独立设置，承担本区域急
症患者的诊疗。
3．预防、保健、康复独立设置相应
的科室或部门。
4．重症医学床位数占医院总床位数
≥2％。
5．医学影像（含放射、超声）可提
供24小时急诊诊疗服务。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1．医院设置急诊科、预防保健科、
康复科的文件，为独立一级临床
科室。
2．医院急诊科床位设置与人员一
【现场核查】
1．抽查10％的在岗人员（医师、护
士）的执业资格证原件。
2．核对医院病床与工作人员之比、
开放床位与配备卫生专业技术人
员之比、从事临床护理工作护士
与卫生专业技术人员之比、病房
在岗护士与床位之比。
3．全院具有卫生专业副高以上专业
技术职称人数>3人，各专业科!
室（含临床、医技辅助科室）至
少有1名具有主治医师以上职称