长期异地就医申请表
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黑龙江省森工林区城镇职工基本医疗保险
长 期 异 地 就 医 申 请 表
姓 年 名 龄 性 别 民 族 人员类别 照片 联系电话 身份证号 医疗保险证号 居住地详细地址 医院 一级 名称： 医院 （乡级） 医保办联系电话： 联系人： 医院 二级 名称： 医院 （县级） 医保办联系电话： 联系人： 医院 三级 名称： 医院 （市级） 医保办联系电话： 联系人： 迎春林业地区社会保险局公章 经办人： 公玉琴 医院公章 省（区、市） 镇（乡） 地（市） 街（村） 区（县） 邮政编码 汉 出生日期
异地居住时间
在 居 住 地 选 定 其 中 一 家 医 院
医院公章
医院公章
Hale Waihona Puke Baidu居住地派出所公章
联系电话： 0467-5941274 年 月 日 2015年4月14日 注意事项：1、参保居民前往异地时要办理异地就医申请表，否则发生的医疗费用， 医疗保险基金不予核销。 2、所选医院必须是当地医疗保险定点医院，住院治疗必须在三日内告之所在 林业地区社保机构。 3、所选医院不能确诊或无法治疗需到外地治疗，由治疗医院开具转院凭 证，并电话通知所在林业地区社保机构。 4、异地患者出院时，须向医院索取病历复印件、用药清单、诊断书和出院证 明、医疗费收据并自备身份证复印件一张一同交患者所在单位社保局核销。 5、此表一式两份，参保本人留存1份，所在林业地区社保机构留存1份。 6、通讯地址：黑龙江省虎林市迎春林业地区社会保险局。 邮编：158403
长 期 异 地 就 医 申 请 表
姓 年 名 龄 性 别 民 族 人员类别 照片 联系电话 身份证号 医疗保险证号 居住地详细地址 医院 一级 名称： 医院 （乡级） 医保办联系电话： 联系人： 医院 二级 名称： 医院 （县级） 医保办联系电话： 联系人： 医院 三级 名称： 医院 （市级） 医保办联系电话： 联系人： 迎春林业地区社会保险局公章 经办人： 公玉琴 医院公章 省（区、市） 镇（乡） 地（市） 街（村） 区（县） 邮政编码 汉 出生日期
异地居住时间
在 居 住 地 选 定 其 中 一 家 医 院
医院公章
医院公章
Hale Waihona Puke Baidu居住地派出所公章
联系电话： 0467-5941274 年 月 日 2015年4月14日 注意事项：1、参保居民前往异地时要办理异地就医申请表，否则发生的医疗费用， 医疗保险基金不予核销。 2、所选医院必须是当地医疗保险定点医院，住院治疗必须在三日内告之所在 林业地区社保机构。 3、所选医院不能确诊或无法治疗需到外地治疗，由治疗医院开具转院凭 证，并电话通知所在林业地区社保机构。 4、异地患者出院时，须向医院索取病历复印件、用药清单、诊断书和出院证 明、医疗费收据并自备身份证复印件一张一同交患者所在单位社保局核销。 5、此表一式两份，参保本人留存1份，所在林业地区社保机构留存1份。 6、通讯地址：黑龙江省虎林市迎春林业地区社会保险局。 邮编：158403