长期异地就医申请表
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
.。
杭州异地就医申请表
杭州异地就医申请表篇一：正文：杭州异地就医申请表申请人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：户籍地址：常住地址：就诊信息：就诊医院：就诊科室：就诊日期：主诉症状：医保信息：参保单位：医保类型：医保卡号：医保账户名称：申请人声明：本人保证提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应法律责任。
同时，本人同意将个人信息提供给有关部门进行核查。
申请人签字：日期：备注：1. 请申请人如实填写个人信息，确保信息真实准确。
2. 申请人需提供相应的身份证明材料和医保卡复印件。
3. 申请人需在就诊后及时向所在地医保部门报销相关费用。
4. 申请人的申请将在收到材料后进行审核，审核通过后将尽快办理相关手续。
5. 如有疑问，请拨打杭州市医保客服热线进行咨询。
杭州市医保局特此公示以上有关异地就医申请表，欢迎广大市民积极申请，如有违规行为，将给予相应处罚。
篇二：杭州异地就医申请表姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：_________________________身份证号码：_________________________户籍地址：_________________________现居住地址：_________________________联系电话：_________________________紧急联系人：_________________________与紧急联系人关系：_________________________ 紧急联系人电话：_________________________就医地点：_________________________就医日期：_________________________就医科室：_________________________就医医院：_________________________病历摘要：___________________________________________________________________________________________________主要症状：_________________________ _____________________________________ _____________________________________既往病史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________个人过敏史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请事由：_________________________ _____________________________________ _____________________________________附言：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请人签名：_________________________申请日期：_________________________注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息。
参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。
三个月异地就医申请书范本
尊敬的医院领导：您好！我是某某城市的居民，因家庭原因，我需要在异地进行三个月的就医治疗。
在此，我向您申请异地就医待遇，希望能够得到您的支持和帮助。
首先，我想简要介绍一下我的病情。
去年年底，我被发现患有某种慢性疾病，需要长期药物治疗和定期复查。
由于我所在的城市医疗资源有限，无法得到及时和有效的治疗。
因此，我决定在异地的亲戚家中暂住三个月，以便就医治疗。
异地就医对于我来说面临着许多困难。
首先，我需要找到一家能够治疗我病情的医院，并且该医院需要接受我的医保报销。
其次，我需要解决就医过程中的交通和住宿问题。
最后，我还需要申请医保报销，确保医疗费用的合理性和可承担性。
为了能够顺利进行异地就医，我已经做了一些准备工作。
首先，我通过亲戚的介绍，了解了几家在治疗我病情方面有较好口碑的医院，并且查询了这些医院是否接受我的医保报销。
同时，我也联系了医保部门，了解了异地就医的相关政策和报销流程。
其次，我已经预订了三个月的住宿，并且安排了交通方式，确保就医过程的顺利进行。
最后，我将所有的医疗资料和医保卡准备好，以便在就医过程中能够及时提供给医院和医保部门。
我希望通过申请异地就医待遇，能够得到医院和医保部门的支持和帮助。
我将积极配合医院的治疗计划，按时就诊和复查，确保病情的稳定和恢复。
同时，我也将按照医保部门的要求，及时提交医疗费用报销的资料，确保医疗费用的合理性和可承担性。
最后，我真诚地希望医院领导和医保部门能够审批我的异地就医申请，让我能够在外地得到及时和有效的治疗。
我将珍惜这次机会，努力配合医院的治疗，争取早日康复。
再次感谢您的关注和支持！此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。
2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。
3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。
4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。
5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。
6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。
武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表(完整版)
单位编号： 单位名称（章）： 个人编号 身份证号码 怀孕时间 预产期 一、选定门诊产前检查医疗机构： 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
姓名 生育（计生）人员 长驻地点及电话
生育服务证号 （生育证号）
计划生育手术项目 二、选定住院生育（计生手术）医疗机构 医院等级：
（单位盖章） 年 月 日
（单位盖章） 年 月
日
此表，定点医疗机构未盖章无效。用
（医疗机构盖 年 月
派驻地社保 经办机构意见
（单位盖章） 年 月 日
社会保险 经办机构意见 （单位盖章） 年 月 日市Fra bibliotek伤生育中心 意见
填表说明：本表一式两份，由用人单位申请异地就医时填写此表，定点医疗机构未盖章无效。 人单位、市工伤生育保险中心各一份。
员就医申请表
表号：武生育险3号
年
月
日
计生手术）医疗机构 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
三个月异地就医申请书模板
尊敬的XXX保险公司：您好！我是XXX，现在向您申请三个月异地就医的保险报销。
以下是我申请的具体情况：一、异地就医原因由于工作原因，我于今年年初被派往异地工作，合同期为三年。
在异地工作期间，我因工作强度较大，导致身体出现了一些健康问题。
在当地的医疗机构进行检查和治疗后，医生建议我需要进行一段时间的康复治疗。
然而，由于工作合同期的限制，我无法在异地长期停留进行治疗。
因此，我希望能够回到故乡进行康复治疗，以便更好地恢复身体健康。
二、医疗保险情况在异地工作期间，我一直按时缴纳医疗保险费用，并按照合同约定，参加了当地的医疗保险制度。
根据医疗保险政策，我可以在异地就医并享受相应的报销待遇。
在回到故乡进行康复治疗前，我已经取得了当地医疗保险机构的同意，并办理了相关手续。
三、就医计划我计划在回到故乡后，前往当地的医疗机构进行康复治疗。
根据医生的建议，我需要进行为期三个月的康复治疗，以达到更好的治疗效果。
在治疗期间，我将按照医疗保险政策，向保险公司提交相关报销材料，以便能够及时获得保险报销。
四、申请金额根据医疗保险政策和我所了解的相关信息，预计我三个月的康复治疗费用为XXX元。
在此，我恳请保险公司能够根据合同约定，对我所发生的医疗费用进行核实并给予报销。
五、承诺我承诺在治疗期间，将严格按照医生的建议进行治疗，并遵守医疗保险政策的相关规定。
同时，我将积极配合保险公司的调查和核实工作，提供所需的材料和信息。
最后，我衷心希望保险公司能够审批我的申请，为我提供及时的保险报销，让我能够安心地进行康复治疗，尽快恢复身体健康。
在此，我再次表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
泰州市职工医疗保险参保人员异地就医申请表
泰州市职工医疗保险参保人员异地就医申请表
说明：
1、异地就医人员指异地安置的退休（职）人员；长时间在外地工作或学习，连续时间超过六个月（含六个月）
的人员。
2、参保人员可在异地常住地选择三家医疗机构作为本人約定医疗机构，所选择的医疗机构必须是居住地医疗保
险定点的医疗机构，医疗机构的等级需经当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。
3、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明
4、异地就医人员先垫付医疗费用，报销时必须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票（住院人员另附出
院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件)到市、区医保处报销。
5、在医保结算年度（当你7月1日到次年6月30日）内发生的医疗费用最迟在次年7月底前结清，超过时间
不予结付。
6、此表一式两份，市、区医保处、个人各一份。
泰兴市职工医疗保险参保人员异地就医申请表
编号：
2、3、4、5、6、7、此表一式三份，保险处、单位、个人各一份。
泰兴市职工医疗保险参保人员异地就医申请
表由智遨泊泰州人才网提供。
异地就医人员指异地安置的退休（职）人员；长时间在外地工作或学习，连续时间超过6
个月（含6个月）的人员。
异地就医人员，必须严格执行本市医疗保险各项规定，超出规定范围所发生的医疗费用，
保险处不予支付。
异地就医人员先垫付医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票（住
院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到保险处核报。
保险处与参保人员约定居住地的一至二所乡镇以上公办医疗机构作为定点医疗机构。
在结算年度内发生的医疗费用最迟在次年7月底前结清，超过时间不予结付。
结算年度暂按当年7月1日至次年6月30日。
泰兴市职工医疗保险参保人员异地就医申请表。
抚松县异地居住就医申请表
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
抚松县医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
1、办理时请携带异地居住证明(居住地公安机关出具)或暂住证复印件，户籍已变更的可提供身份证或户口复印件。
如居住地发生变化请及时到抚松县社会医疗保险管理局申请变更。
2、本表一式二份、抚松县社会医疗保险管理局、参保人各一份，报销医疗费时请携带此表复印件。
南通市居民基本医疗保险长期居住外地就医申请表
南通市居民基本医疗保险长期居住外地就医申请表
1.长居外地编号：
2.签约社区编号：
姓名
性别
年龄
身份证号 二 本 人 留 存
参保单位
社保卡号
居外原因 邮政编码 居外详细 联系电话 居 外 定 点 医 疗
等级 电话 地址 等级 电话 地址 等级 电话 地址 等级 电话 地址 等级 电话 地址
等级
电话
地址
居 住 地 医 保 经 办 机
所选医疗机构均为我市医保定点单
位。
（盖 章）
本 地 医 保 中 心 意 见
1.按南通市医疗保险政策有关规定核报。
2.其他：
（盖 章）
构
意见（一）联系电话：
年月日
经办人：
年月日
填表人联系电话填表日期注：1.居外定点医疗机构（6家）中可选择1家定点社区卫生服务中心进行签约。
2.本表一式二份，医保中心一份，本人一份。
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
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黑龙江省森工林区城镇职工基本医疗保险
医疗保险基金不予核销。
2、所选医院必须是当地医疗保险定点医院，住院治疗必须在三日内告之所在
林业地区社保机构。
3、所选医院不能确诊或无法治疗需到外地治疗，由治疗医院开具转院凭 证，并电话通知所在林业地区社保机构。
4、异地患者出院时，须向医院索取病历复印件、用药清单、诊断书和出院证
明、医疗费收据并自备身份证复印件一张一同交患者所在单位社保局核销。
5、此表一式两份，参保本人留存1份，所在林业地区社保机构留存1份。
6、通讯地址：黑龙江省虎林市迎春林业地区社会保险局。
邮编：158403。