中医妇科问诊表
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
中医妇科问诊表
姓名:_________ 年龄:_职业:___________________ 地址:____________________________
联系方式:______________
以下资料请如实仔细地尽量填写,以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填,医生在必要时再单独询问,患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。
请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选,如选择其他项,请写
出实际情况。
1•请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:
2.初潮年龄()周岁,月经周期()至()天,行经时间()至()天经期(提前/大致准确/推迟
/时早时迟),约()天至()天时间,已经持续
()个周期
月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他)
3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少)
经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他)经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)月经有无血块排出?(),血块大小(很大/较大/较小/很小)
血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他)
4.行经期间的反应:
如果字母项选择是”则下面不用填,否之续填。
A.行经前乳房不胀不痛吗?()
行经前乳房只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()
行经前乳房又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天()
B.行经前乳头是否触痛吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()
C.行经前腹部不胀不痛吗?()
行经前腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()
行经前腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()
行经前腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天()
D.行经时腹部不胀不痛吗?()
行经时腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()
行经时腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()
行经时腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天()
E.停经后腹部不胀不痛吗?()
停经后腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()
停经后腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()
停经后腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天()
F.腹部胀或痛时,用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)
腹部胀或痛时,用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)腹部有无空堕感? )
G.行经期间身体(怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多,经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/
手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他)
H.有无腰痛?()有无腰酸?()酸痛时间是(经前/经时/经后/无)
腰酸痛的程度如何?(严重/较重/ 一般/轻微/无),耳鸣声(很大/较大/较小/很小/无)
5.白带量(很多/较多/ 一般/较少/很少)白带异常持续()天
白带颜色(红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他)
白带质地(豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他)
白带气味(恶臭/腥臭/较臭/正常/其他)阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
6.是否已婚?()结婚年龄()怀孕次数()流产次数()人流手术次数
()
已生孩子()个,孩子健康状况(),上一次怀孕到现在()年
吃避孕药多久(),其他避孕方式()
性欲(偏强/正常/较淡/无),房事(偏多/正常/偏少/无)
7.自觉容不容易上火?()平时饮水喜(热水/适中/冰冻水)
自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?()身体是否怕风吹?()
面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)
8.有无精神压力?例如忧虑病情,亲友过度关心、生活及工作压力等。()压力程
度如何?()
平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他)有否两胁胀或痛?()有否感觉胸中有闷气难舒?()
9.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他)平时有无久坐或久站?(),有无熬夜习惯?(),平时运动和健身情况如
何?()
平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)
体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦),体型比病前(胖了/瘦了/差不多)
10.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感)
喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)有无喝酒习惯?()喝酒程度如何?()
11.每天约睡()小时,白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)睡眠(很难入睡/易醒/较难入
睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)
12.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/偏少/ 很少)
小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)
排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他)大便次数(
),大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)
大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状),大便气味(恶臭/腥臭/正常/其他)
13.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)舌苔颜色(深黄/淡黄/正
常/淡白/其他)
舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)
口感(口苦/ 口甜/ 口酸/ 口臭/ 口淡无味/正常/其他)
口感(口干/ 口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/ 口润多液/其他)
14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:
15.之前有无患过类似或相关的疾病?有无患过重大或慢性疾病?
16.请写出其他异常的情况:
17.有无接受相关治疗,例如中医或西医的治疗,治疗时间多久?治疗方式和效果如何?
其他辅助诊断内容:
由于没有把脉,所以要更准确判断病情,需要借助望诊参考。常见的望诊有:面诊、舌诊、眼诊等。望诊内容可以辅助判断疾病起因,变化,转归等,对疾病诊断有很重高的参考价值。如因私隐问题,不方便露面者,只拍舌头亦可。所得参考内容越多,诊断结果越准确。
欢迎下载